2022-2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考前模擬押題密卷一（有答案）試卷號1

2022-2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考前模擬押題密卷一（有答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.支氣管肺炎：心力衰竭［病例摘要］男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天?；純?5天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。查體：T37.2℃，P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結未觸及，頭顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+)，三凹征(+)，胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細濕啰音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-)化驗：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC：4.23×10/L，WBC11.0×10/L，分葉65%，淋巴35%，plt135×10/L。尿糞常規(guī)正常

正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷支氣管肺炎：心力衰竭

(二)診斷依據(jù)

1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)

2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+)，三凹征(+)，兩肺可聞及喘鳴音及濕啰音，有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快(>180次/分)，心音低鈍，肝大，雙下肢水腫

3.化驗血WBC數(shù)及中性分葉粒細胞增高

二、鑒別診斷(5分)

1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原體肺炎

三、進一步檢查(4分)

1.查病原體（細菌培養(yǎng)和血清抗體）2.血氣分析、X線胸片

3.肝腎功能、血電解質(zhì)4.心電圖、超聲心動圖

四、治療原則(3分)

1.病原治療：抗生素2.心衰治療：強心、利尿、擴血管劑

3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘4.糖皮質(zhì)激素的應用：主要是平喘解痙2.看M樣波，看有無M樣波

正確答案:C.室內(nèi)阻滯：

V1、V2右

V5、V6左3.病歷摘要

女性，62歲。發(fā)作性胸痛2年。

患者于2年前開始出現(xiàn)勞累后心前區(qū)燒灼感，向左肩背部放射。伴心悸，胸痛每次持續(xù)2～3分鐘，休息后可迅速緩解。此后上述癥狀時有發(fā)作，程度和持續(xù)時間同前?；疾∫詠恚粘；顒诱?，體重無明顯變化，睡眠差，大小便正常，既往有高血壓病史3年，血壓最高達170/70mmHg，自服硝苯地平緩釋片30mg，每日一次，血壓控制在130/60mmHg左右，否認藥物過敏史，無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。

查體：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/70mmHg，神志清楚，未見頸動脈異常搏動。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：肌酸激酶（CK）21IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-Mb）8U/L。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷

1.冠心?。?.5分）

（1）穩(wěn)定性心絞痛（2分）

（2）心功能Ⅰ級（NYHA分級）（0.5分）

2.單純收縮期高血壓（2分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.冠心病、穩(wěn)定性心絞痛

（1）老年女性，慢性病程（0.5分）

（2）發(fā)作性胸痛與勞累有關，休息后可迅速緩解，發(fā)作程度穩(wěn)定（1.5分）

2.心功能Ⅰ級

無活動耐量受限（1分）

3.單純收縮期高血壓

僅表現(xiàn)為收縮壓升高，血壓最高為170/70mmHG（1分）

二、鑒別診斷（4分）

1.不穩(wěn)定型心絞痛（1分）

2.急性心肌梗死（1分）

3.心臟神經(jīng)癥（1分）

4.胃食管反流?。?分）

三、進一步檢查（5分）

1.心電圖及運動負荷試驗（1.5分）

2.超聲心動圖（1分）

3.血生化及血常規(guī)檢查（1分）

4.必要時行冠狀動脈造影檢查（1分）

5.必要時行胃鏡或上消化道鋇餐造影檢查（0.5分）

四、治療原則（4分）

1.一般治療：去除誘因，低鈉鹽飲食（0.5分）

2.緩解疼痛：使用硝酸酯制劑受體阻滯劑、鈣拮抗劑（1分）

3.使用抗血小板聚集藥物（0.5分）

4.必要時行介入和/或外科治療（0.5分）

5.冠心病二級預防（0.5分）

6.控制血壓治療及對癥治療（1分）4.男，25歲，咳嗽、發(fā)熱頭痛1天，體溫39℃，兩肺聽診有何異

A、左上肺可聞及支氣管肺泡呼吸音

B、左下肺可聞及支氣管肺泡呼吸音

C、右下肺可聞及支氣管肺泡呼吸音

D、右下肺可聞及支氣管肺泡呼吸音

E、兩肺聽診無異常

正確答案:B5.病歷摘要

男性，58歲，煩渴、多飲半年。

患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，日飲水量近4000ml，喜冷飲，喜流質(zhì)，伴多尿，日尿量約2500ml，夜尿3～5次，易感疲乏，無明顯易饑，多食，無煩躁易怒、怕熱多汗、未予重視。發(fā)病以來精神、睡眠無明顯變化，大便正常，體重下降2.5kg，既往體健，無高血壓、冠心病史，無煙酒嗜好，子女身體健康，其兄患2型糖尿病。

查體：T36.5℃，P72次/分，BP130/70mmHg，身高165cm，體重80kg，雙肺未觸及干濕啰音。心界不大，心率72次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。脊柱四肢無異常。生理反射存在，病理反射未引出。

實驗室檢查：血常規(guī)正常，尿常規(guī)：尿糖（++），尿酮體（-），隨機血糖11.6mmdl/L。肝腎功能、血電解質(zhì)和二氧化碳結合力正常。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）初步診斷

2型糖尿病（僅答出“糖尿病”得1.5分）（2分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.中年男性，有2型糖尿病家族史。（1分）

2.癥狀：煩渴，多飲伴多尿，夜尿增多，易感疲乏，體重在半年內(nèi)下降2.5kG。（2分）

3.肥胖體型。（1分）

4.實驗室檢查：尿糖（++），隨機血糖>11.1mmol/L。（2分）

二、鑒別診斷（3分}

1.Ⅰ型糖尿病（1.5分）

2.腎性糖尿?。?.5分）

3.尿崩癥（0.5分）

4.精神性煩渴（0.5分）

三、進一步檢查（5分）

1.空腹血糖和餐后2小時血糖（或答“OGTT”）（1分）

2.糖化血紅蛋白。（1分）

3.胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗。（1分）

4.血脂、心電圖、腦血流圖、眼底檢查。（2分）

四、治療原則（6分）

1.糖尿病健康教育。（1分）

2.醫(yī)學營養(yǎng)治療（或答“飲食治療”）（1分）

3.體育鍛煉（或答“運動治療”）（1分）

4.病情監(jiān)測。（1分）

5.藥物治療，如果2型糖尿病診斷明確，可選擇口服藥物治療，首選雙胍類藥物。（2分）6.臨床情景：患者，女性。38歲，因患結腸癌，準備行結腸癌根治術，需留置導尿要求：請用普通導尿管為患者（醫(yī)學模擬人）留置導尿。

考試時間：11分鐘

正確答案:評分標準（總分20分）（全過程中任何步驟違反無菌操作原則，一處扣2分）一、操作前準備（2分）（一）戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）；洗手（口述）（1分）（二）患者取仰臥位，雙腿屈膝外展，臀下墊滑動布或中單，肥皂水棉簽常規(guī)擦洗外陰（1分）。二、操作過程（14分）（一）用碘伏等消毒棉球，消毒外陰2～3遍，先陰阜、兩側大小陰唇、尿道外口，最后肛門部，自上而下，由外及內(nèi)（2分）。（二）戴無菌手套，鋪洞布露出尿道口（2分）（三）用無菌潤滑油涂抹導尿管前端（1分），導尿管末端用血管鉗夾閉，將導尿管末端置于消毒彎盤中（1分）。（四）以左手拇指、示指翻開小陰唇暴露尿道口，由內(nèi)而外、自上而下消毒尿道口和小陰唇（2分）。（五）右手持鑷子將導尿管慢慢插入尿道約6～8cm，松開血管鉗，見尿液流出（2分）。（六）緩慢退出至無尿液流出時，再插入約2cm（2分）。（七）導尿管末端接引流袋，用膠布固定導尿管干外陰周圍皮膚上（2分）。二、提問（2分）（1）如果膀胱高度充盈，第一次放尿不應超過多少量，為什么？（1分）答：不應超過1000ml，以免出現(xiàn)血尿或虛脫。（二）如果用foley導尿管導尿，在給球囊注水前需要特別注意什么問題？（1分）答：一定要保證球囊已經(jīng)完全位于膀胱內(nèi)，以免注水時損傷尿道。四、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者導尿術的目的，以便取得患者的配合，操作時注意無菌觀念，動作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護患者的意識。操作結束后告知患者相關注意事項（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認真細致表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。7.心臟觸診（內(nèi)容、方法、順序）（18分）

正確答案:(1)觸診手法正確（3分）；

被檢查者臥位，檢查者在其右側，先用右手掌自心尖部開始檢查，觸診壓力適當。

(2)觸診順序正確（3分）；

從心尖部開始，逐漸觸診肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、第二主動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)。

(3)在心尖搏動區(qū)觸診（可用單一示指指腹）確認心尖搏動最強點，并能表達被檢查者心尖搏動所在體表位置（6分）；

①能夠正確指出心尖搏動最強點在第幾肋間。（3分）

②能夠正確指出在鎖骨中線內(nèi)、外。（3分）

(4)觸診震顫、心包摩擦感（4分）；

①震顫：用手掌或手掌尺側小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細的震動感（2分）。

②心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診?；蛘f出如何能使觸診滿意的條件（前傾位、收縮期、呼氣末、摒住呼吸（1分）。）

(5)提問（5個，由考官任選2個）（2分）

①心尖搏動最強點在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？（1分）

答：右心室增大

②心尖搏動觸不到，有什么可能？（1分）

答：胸壁過厚。

③如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫？（1分）

答：可通過心尖搏動觸及胸壁的時間確認為收縮期的開始。

④心前區(qū)觸到舒張期震顫即肯定有器質(zhì)性心臟病，對不對？（1分）

答：對。

⑤心尖搏動增強見于哪些情況？

答：心尖搏動增強見于左室肥大、甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、貧血時，心尖搏動增強，范圍大于直徑2Cm，尤其是左室肥大，心尖搏動明顯增強。8.病歷摘要女性，46歲。持續(xù)性上腹痛3小時?；颊?小時前出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛劇烈，無放射，嘔吐一次為胃內(nèi)容物，因癥狀持續(xù)不緩解來急診就診。此前，患者曾進食油炸食物。發(fā)病以來，無發(fā)熱、腹瀉，無反酸、燒心，既往體健。查體：T37.0℃，P84次/分，R16次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟、上腹部壓痛陽性，臍上偏左側為著，無反跳痛，未觸及包膜、肝脾肋下未觸及，Murphy征陽性，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.8×10/L，N0.82，Plt233×10/L，尿淀粉酶380U/L（索氏法）。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（7分）

（一）初步診斷急性胰腺炎（2分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.進食油炸食物后發(fā)病，既往體健。（1分）

2.臨床表現(xiàn)：持續(xù)性劇烈腹痛，伴嘔吐。嘔吐后癥狀無緩解（2分）

3.體格檢查：上腹部壓痛，以左側為著。Murphy征陰性（1分）

4.實驗室檢查：血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高（1分）

二、鑒別診斷（4分）

1.急性胃炎（1分）

2.消化性潰瘍（1分）

3.冠心病（1分）

4.急性膽囊炎（1分）

三、進一步檢查（5分）

1.血清電解質(zhì)，C反應蛋白，監(jiān)測血尿淀粉酶及血常規(guī)變化（2分）

2.腹部B超，必要時行腹部CT檢查（1.5分）

3.立位腹部X線片檢查（0.5分）

4.ECG檢查，血心肌壞死標記物測定（1分）

四、治療原則（6分）

1.禁食水、臥床休息，必要時行胃腸減壓（1分）

2.營養(yǎng)支持，維持水電及酸堿平衡（1分）

3.抑制胰酶分泌，抑制胰酶活性，如抑酸劑、生長抑素等（5分）

4.合理應用抗菌藥物（1分）

5.必要時行手術治療（1分）

6.中醫(yī)中藥治療及對癥治療（5分）9.胸廓視診檢查（須口述檢查內(nèi)容和結果）（2分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢查者體位、姿勢正確（1分）被檢查者取仰臥位或坐位，充分暴露前胸和胸背部，考生站在被檢查者右側（座位時站在被檢查者前面或后面）（如圖2-3-12、2-3-13）。（二）視診檢查內(nèi)容正確（1分）觀察胸廓形狀，兩側是否對稱，有無畸形和局部隆起。（正常胸廓兩側對稱，呈橢圓形，前后徑與左右徑之比約1：1.5）。（3）呼吸運動、呼吸頻率、呼吸節(jié)律10.心臟視診（方法、內(nèi)容——以口述為主，并能指出其相應部位）（18分）

正確答案:(1)心臟視診方法正確（4分）；

①被檢查者仰臥位（或臥位）正確暴露胸部。（2分）

②檢查者站在被檢查者右側，其視線自上向下，必要時與胸部同水平視診。（2分）

(2)考生敘述心臟視診主要內(nèi)容（3分）；

①觀察心前區(qū)有無異常隆起與凹陷。（1分）

②觀察心尖搏動范圍。（1分）

③觀察心前區(qū)有無異常搏動。（1分）

(3)正確敘述被檢查者心尖搏動范圍（6分）

①能夠正確指出心尖搏動在第幾肋間。（3分）

②能夠正確指出被檢查者心尖搏動搏動范圍正?；驈浬?。（3分）

(4)考生口述心前區(qū)異常搏動三個主要搏動名稱，并能指出其部位（3分）

①胸骨左緣第3—4肋間搏動。（1分）

②劍突下搏動。（1分）

③心底部異常搏動。（1分）

(5)提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①心前區(qū)膨隆常見于什么疾病？（1分）

答：提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風濕性心臟病、心肌炎后心臟病。

②右心室增大時，心尖搏動有何變化？左心室增大時，心尖搏動有何變化？（1分）

答：右室增大心尖搏動向左側移位，但不向下移位。左室大心尖搏動向左下移位，可達腋腫中線。

③主動脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題？（1分）

答：高血壓心臟病。11.辨別腹壁曲張靜脈的血流方向（以被檢者手臂靜脈為檢查部位，考生邊做邊口述）（4分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位，姿勢正確（1分）被檢者取仰臥位，考生站在被檢者右側。（二）檢查手法正確，動作規(guī)范（3分）考生將示指和中指并攏放在曲張的腹壁靜脈上，一只手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離（約2～3cm）放松該手指，另一手指緊壓不動，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端（1.5分）。再用同法放松另一手指，觀察靜脈充盈速度，若無明顯充盈，則確定上述血流方向判斷（1.5分）（如圖2-4-6）1.提問（2分）請說出腹壁靜脈水母頭樣改變的體征特點及臨床意義。答：腹壁靜脈水母樣改變是指臍部可見到曲張靜脈呈四周放射狀改變（1分），常見于顯著門脈高壓（1分）。2.提問（2分）門脈高壓癥患者腹壁靜脈曲張時檢查靜脈血流方向有何特點？答：臍以上血流方向由下至上（1分），臍以下靜脈血流方向由上而下（1分）（如圖2-4-7）。3.腹部膨隆可見于什么情況？（1分）答案：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣。4.腹部凹陷可見于什么情況？（1分）答案：消耗性疾病，腫瘤。5.門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？（1分）答案：門靜脈阻塞引起門脈高壓而形成側枝循環(huán)時，曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，稱海蛇頭，又名水母頭。血流方向：臍水平以上的向上、臍水平以下的向下，與正常的血流方向相同。下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈大部分布在腹壁兩側及背后，臍部上、下的腹壁靜脈血流方向均為自下而上（如圖2-4-8）。上腔靜脈阻塞時，臍部上、下腹壁靜脈血流方向均為由上而下（如圖2-4-9）。正常情況下臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進入上腔靜脈回流入心臟；臍水平線以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈回流入心臟。判斷血流方向：用食指和中指并攏，壓迫一段不分叉的.曲張靜脈，向兩端推擠血液使血管空虛，然后交替抬起一指，觀察血液從何端流入而使血管充盈，即可判斷血流方向（如圖2-4-10）。12.急腹癥患者稱腹痛難忍，要求用止痛藥治療，因未滿足其要求而吵鬧時應如何向病人解釋？

正確答案:腹痛還未作出明確診斷前，盲目使用止痛藥會掩蓋疾病癥狀，延誤診斷和治療，安慰病人及其家屬不要著急：腹痛可能發(fā)生變化或出現(xiàn)其他癥狀，例如急性闌尾炎就有轉移性下腹痛特點，應告訴病人及其家屬在病情允許的情況下，需進一步觀察病情變化：可給予輸液等對癥治療，以安撫病人。13.上（下）消化道造影

正確答案:（1）食管靜脈曲張食管靜脈曲張是門靜脈高壓的重要并發(fā)癥，典型食管造影表現(xiàn)為食管管腔內(nèi)串珠狀充盈缺損，管壁邊緣不規(guī)則，管腔擴張，蠕動減弱。（如圖3-2-56）（2）浸潤型食管癌浸潤型食管癌在食道鋇餐造影中顯示食管中段局限性不規(guī)則狹窄（如圖3-2-56），狹窄處管壁僵硬，黏膜皺襞中斷、破壞。病變上方食管輕度擴張。（如下圖3-2-57、3-2-58）（3）胃潰瘍胃潰瘍在上消化道鋇餐造影中主要表現(xiàn)為胃小彎側突出于胃輪廓之外的龕影，龕影形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑整齊，龕影周圍黏膜皺襞呈放射狀直達龕影口部。（如圖3-2-59）（龕影（niche）：鋇劑充填于潰瘍內(nèi)所顯示的鋇斑影稱為龕影。潰瘍的直接征像是龕影）龕影附近改變：①粘膜水腫：潰瘍周圍由于炎癥腫脹，正位觀龕影周圍常出現(xiàn)環(huán)形透光區(qū)稱為月暈征（圖3-2-60），其外緣逐漸消失在正常影像內(nèi)，可隨加壓而略有變化。側位觀視瘍口部的腫脹程度不同，可出現(xiàn)前述的窄頸征。如頸部有寬約0.5cm、邊界光滑的密度減低區(qū)，狀如頸部戴有項圈，稱為項圈征（圖3-2-61）。如寬約1～2mm透光線則為粘膜線胃角部突出腔外的龕影（上）（4）瘍型胃癌胃竇部圓形龕影（1）潰瘍型胃癌在上消化道鋇餐造影中顯示為胃竇小彎側不規(guī)則龕影，龕影位于胃輪廓之內(nèi)，周圍繞以寬窄不等的環(huán)堤，病變區(qū)黏膜中斷，胃壁僵硬。（如下圖3-2-65）（5）浸潤型結腸癌浸潤性結腸癌在鋇灌腸造影中表現(xiàn)為病變區(qū)局限性不規(guī)則狹窄，狹窄段輪廓毛糙，管壁僵硬。黏膜像見病變區(qū)黏膜中斷。（如圖）1.腫塊型結腸癌2.浸潤型結腸癌3.潰瘍型結腸癌1.腫塊型（菜花型、軟癌）腫瘤向腸腔內(nèi)生長、瘤體較大，呈半球狀或球狀隆起，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。該型多數(shù)分化較高，侵潤性小，生長較慢，好發(fā)于右半結腸。2.侵潤型（縮窄型、硬癌）腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤，有顯著的纖維組織反應，沿粘膜下生長，質(zhì)地較硬，易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細胞分化程度較低，惡性程度高，出現(xiàn)轉移早。好發(fā)右半結腸以遠的大腸。3.潰瘍型腫瘤向腸壁深層生長并向腸壁外侵潤，早期即可出現(xiàn)潰瘍，邊緣隆起，底部深陷，易發(fā)生出血、感染，并易穿透腸壁。細胞分化程度低，轉移早。是結腸癌中最常見的類型，好發(fā)于左半結腸、直腸。乙狀結腸局限性不規(guī)則環(huán)形狹窄，粘膜破壞。14.患者女性，42歲，因患子宮肌瘤，需作子宮切除術，術前準備，請你作留置導尿術(在醫(yī)學模擬人上操作)(20分)

正確答案:(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）；

模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（1分）

用肥皂液清洗患者會陰部。（1分）

翻開大陰唇清洗。（1分）

(2)戴無菌手套（5分）。

打開手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）

(3)消毒、鋪巾正確（3分）；

以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）

鋪洞巾露出尿道口。（1分）

(4)插入導尿管操作正確（3分）；

考生站于模擬人右側，先用無菌注射器檢查導尿管是否通暢，以左手拇、示指翻開大陰唇暴露尿道口。（1分）

右手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導尿管慢慢插入尿道，導尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，女性約進入6-8Cm，松開止血鉗，尿液即可流出。（2分）

(5)留置導尿操作正確（3分）；

可采用近端帶充氣套囊的FolEy乳膠導尿管，先用無菌注射器檢查導尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號導管，插入后經(jīng)側管注氣約4-5ml，固定。

(6)提問：留置導尿術適應證?(3分)

答：尿潴留或膀胱減壓。(1分)留置導尿或觀察每小時尿量變化。(1分)盆腔器官手術前準備。(1分)15.臨床情景：患者，女性，33歲，血常規(guī)檢查是示血小板減少，需行骨髓檢查。

要求：請為患者（醫(yī)學模擬人）行骨髓穿刺并涂片。

考試時間：11分鐘

正確答案:評分標準（總分20分）（全過程中任何步驟違反無菌操作原則，一處扣2分）一、標準正確的穿刺點及體位（2分）（一）選擇常用的穿刺占（任選1個）（1分）髂后上棘穿刺點（患者取側臥位，取髂后上棘突出的部位）髂前上棘撮刺點（患者仰臥位，髂前上棘，取骨而較寬、平處）胸骨穿刺點（胸骨中線第2肋間水平）。（二）根據(jù)選擇的穿刺點囑患者取相應體位，并在體表標記穿刺點（1分）。二、戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）（1分）三、消毒、鋪巾、局麻（4分）（一）常規(guī)消毒皮膚：以穿刺點為中心消毒2～3遍（1分）。（二）戴無菌手套（1分）。（三）鋪洞巾（1分）。（四）用2%利多卡因自穿刺點皮膚至胸膜壁層進行逐層浸潤麻醉（2分）。四、穿刺操作（9分）（一）將骨髓穿刺針固定器固定在適當?shù)拈L度上（髂骨穿刺約1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位（1分）。（二）以右手持針向骨面垂直刺入，當針尖接觸骨質(zhì)時，則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉，緩慢鉆刺骨質(zhì)，直至穿刺針阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)，提示穿刺成功（2分）。（三）拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當力量抽吸0.1～0.2ml骨髓液（2分）。（四）將抽取的骨髓液滴于載玻片上，速作骨髓推片2張（待骨髓穿刺操作結束后補做）（2分）。（五）抽吸完畢，將針芯重新插入；左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將無菌紗布蓋于皮膚針孔處，并按壓穿刺點，用膠布固定（2分）。五、提問（2分）（一）骨髓穿刺部位有哪些（1分）？答：穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、腰椎棘突、胸骨（答出1項得0.5分，答出2項即可）。（二）骨髓培養(yǎng)時，需抽取多少骨髓標本（1分）？答：骨髓培養(yǎng)時，骨髓郵郵量以1～2ml為宜。六、職業(yè)素質(zhì)（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者骨髓穿刺的目的，取得患者的配合，操作時注意無菌觀念，動作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護患者的意識。操作結束后告知患者相關注意事項（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認真細致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。16.病史：男性，53歲，咳嗽、體重減輕4個月。診斷：

A、左下肺炎

B、左下包裹性積液

C、正常胸片

D、左下肺結核

E、左下肺癌

正確答案:E17.急性胰腺炎［病例摘要］男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天患者于發(fā)病當天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。查體：體溫38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱。輔助檢查：Hb96.1g/L，WBC18.9×10/L，AST21IU/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30μmol/L，DBIL12μmol/L，血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。

正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

1.急性彌漫性腹膜炎:急性胰腺炎2.膽囊炎、膽石癥

(二)診斷依據(jù)

1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒

2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征3.WBC升高，血鈣下降

4.影像學檢查所見：B超、腹平片

二、鑒別診斷(5分)

1.消化道穿孔2.急性膽囊炎3.急性腸梗阻

三、進一步檢查(4分)

1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定3.腹部CT

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓2.適當應用抗生素及生長抑素類制劑

3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術探查備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L18.如果肝腹水的患者，腹腔穿刺得到血性液體后，患者懷疑自己得了癌癥，你該如何回答患者？

正確答案:血性腹水不一定就是患了癌癥，其他疾病如炎癥、結核等也可能出現(xiàn)血性腹水；寬慰患者不要緊張，我們會將抽出的腹水立即送實驗室進一步檢查，查明病因以利診療；量過血壓后囑患者好好休息，如有不適如腹痛或紗墊有滲水應及時通知醫(yī)生。19.請指出心尖區(qū)內(nèi)聽診有何異常？

A、舒張期雜音

B、收縮期雜音

C、提示二尖瓣狹窄

D、提示二尖瓣關閉不全

E、雙期雜音

正確答案:E20.病歷摘要男性，47歲，間斷性胸骨后痛2年，加重半年?；颊?年前開始間斷出現(xiàn)胸骨后痛，多于飽餐后或平臥時發(fā)生，常伴反酸、噯氣，未予重視。近半年上述癥狀發(fā)作頻繁，無放射痛及吞咽困難，自服“法莫替丁”后癥狀可改善，食欲良好，大便不通暢，小便及睡眠均正常，體重增加，既往無高血壓、心臟病及呼吸系統(tǒng)疾病史。吸煙10年，每日1包，飲酒1年，飲白酒1～2兩/日，無腫瘤家族史。查體：T36℃，P76次/分，R16次/分，BP125/80mmHg，超力體型，淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb126g/L，WBC7.0×10/L，分類正常，Plt200×10/L。糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（-），心電圖，胸部X線片無異常。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷胃食管反流?。?分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.中年患者，慢性病程，有長期吸煙、飲酒史、無高血壓及心臟病病史（1分）

2.主要癥狀：常于飽餐或平臥后出現(xiàn)胸痛伴反酸，無吞咽困難及放射痛，食欲良好（3分）

3.超力體型，心肺查體無異常（1分）

4.血、糞常規(guī)檢查正常，心電圖，胸部X線片無異常（2分）

二、鑒別診斷（4分）

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?分）

2.食管腫瘤（2分）

三、進一步檢查（5分）

1.胃鏡或上消化道鋇劑造影檢查（2.5分）

2.必要時行食管pH（或阻抗）監(jiān)測（1.5分）

3.復查心電圖，必要時行心電圖負荷試驗（1分）

四、治療原則（4分）

1.改善生活方式，減少煙酒用量（1分）

2.藥物治療：合理應用抑酸劑，可酌情加用促胃腸動力劑（2.5分）

3.若有適應證，可考慮內(nèi)鏡或手術治療（0.5分）21.急性腸梗阻［病例摘要］男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×10/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。

正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷急性腸梗阻(機械性，粘連性，低位)

(二)診斷依據(jù)

1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣

3.有腹部手術史4.腹透有多個液平面

二、鑒別診斷(5分)

1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

2.輸尿管結石：持續(xù)時間不會太長，尿(-)等

3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

三、進一步檢查(4分)

1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢2.B超1分3.血酸堿度及電解質(zhì)

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，抗生素2.輸液，糾正脫水及酸中毒3.手術治療22.看T波

正確答案:冠狀t波的特點：波形窄，頂尖，兩側對稱，倒置通常出現(xiàn)在1，2，3，avf，v3，v52.竇性心動過速（如下兩圖3-1-14、3-1-15）在成年人當由竇房結所控制的心律其頻率超過每分鐘100次時稱為竇性心動過速，速率常在每分鐘101～160次之間。心電圖表現(xiàn)：1.p波的方向：pⅱ直立，pavr倒置；2.pr間期：0.12～0.20秒；3.頻率：>100次/分，但很少>150次/分，多在130次/min左右?？焖僭\斷法：r-r<3個中格4.竇性心動過緩（如下兩圖3-1-16、3-1-17）竇性心動過緩（sinusbradycadia）竇性心律慢于每分鐘60次稱為竇性心動過緩。1.竇性p波頻率<60次/min2.p-r間期0.12～0.25s。3.qrs波正常?？焖僭\斷法：：r-r=0.12s。5.室性期前收縮（如下三圖3-1-21、3-1-22、3-1-23）室性期前收縮亦稱室性過早搏動，簡稱室性早搏，是指在竇性激動尚未到達之前，自心室中某一起搏點提前發(fā)生激動，引起心室除極。室性期前收縮最常見的癥狀是心悸、心臟“停跳”感，也有無癥狀者。期前收縮次數(shù)過多時自覺“心跳很亂”，可有胸悶心前區(qū)不適感、乏力脈有間歇?？焖僭\斷法：無p波，qrs波寬大畸形、怪異，t波與主方向相反。6.心房顫動（如下三圖3-1-24、3-1-25、3-2-26）心房顫動簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常，房顫時心房激動的頻率達300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可以達到100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。房顫時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內(nèi)游滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導致腦栓塞（中風）肢體動脈栓塞（嚴重者甚至需要截肢）?？焖僭\斷法：p波消失，代之大小不等、形狀各異的顫動波，qrs波多正常但間距絕對不規(guī)則。7.心室顫動（如下圖3-1-27）室顫動（ventricularfibrillation，vf，簡稱室顫）是由于許多相互交叉的折返電活動波引起，其心電圖表現(xiàn)為混亂的記錄曲線在細胞水平，電活動可能還是存在的，但從心臟整體效應來看并無機械收縮，因而無有效心排量。心電圖示p-qrs-t波群消失，代之以150～250次/min振幅較大而規(guī)則的室撲波，或500次/min振幅大小不一且不規(guī)則的室顫波。最初的顫動波常較粗大，以后逐漸變小，如搶救無效最終將變?yōu)榈入娢痪€，示心臟電活動停止。快速診斷法：無qrs-t波，代之以顫動波。8.房室傳導阻滯心臟傳導過程中，發(fā)生在心房和心室之間的電路異常，可導致心律失常，使得心臟不能正常收縮和泵血，稱為房室傳導阻滯。房室傳導阻滯可發(fā)生在房室結、希氏束以及束支等不同的部位。（如圖3-1-28）第三度房室阻滯又稱完全性房室傳導阻滯，是指全部的心房沖動都不能傳導至心室，其特征為心房與心室的活動各自獨立、互不相干；且心房率快于心室率。完全性房室傳導阻滯（completeat-rioventricularblock），亦稱三度房室傳導阻滯，是指由于房室傳導系統(tǒng)某部分的傳導能力異常降低，所有來自心房的激動都不能下傳而引起完全性房室分離。這是最高度的房室傳導阻滯。完全性房室傳導阻滯患者在50歲以上較多，年輕患者中完全性房室傳導阻滯以暫時性的較多。心房（p）與心室（qrs）各自激動，互不相干，呈完全性房室分離。p-r間期不固定，心房率快于心室率。（如圖3-1-30、3-1-31、3-1-32）快速診斷法：房室各跳各的，p-r間期無固定關系。9.急性心肌梗死急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，ami）是指因持久而嚴重冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌損傷標記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。其基礎病變大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒用}栓塞等。23.女性，60歲，上腹不適，惡心、嘔吐5個月，大便潛血陽性3周。診斷：

A、十二指腸球潰瘍

B、胃癌

C、胃潰瘍

D、胃炎

E、消化道穿孔

正確答案:B24.一個車禍的患者由同事送來醫(yī)院。現(xiàn)在要行頭顱CT?；颊邲]錢，同事們也說沒錢。醫(yī)生也不想幫患者墊。請問你作為接診醫(yī)生，該如何處理

A、醫(yī)生應該和同事一起掏錢

B、先做CT，再聯(lián)系患者家屬

C、上報醫(yī)院主管科室，請批示后做CT

D、醫(yī)生開單照開，做不做是CT室的問題

正確答案:C25.肺結核［病例摘要］女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月?；颊?年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉，體重逐漸下降，后拍胸片診為"浸潤型肺結核"，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。查體：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕啰音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；灒貉狧b110g/L，WBC4.5.10/L，N53%，L47%，plt210.10/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.肺結核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）2.糖尿病2型

(二)診斷依據(jù)

1.5年結核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）

二、鑒別診斷(5分)

1.支氣管擴張2.肺膿腫3.肺癌

三、進一步檢查(4分)

1.X線胸片2.痰找結核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結核抗體檢測

3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定

四、治療原則(3分)

1.正規(guī)抗結核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能

2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素26.一位得癌癥的老人不肯做手術，醫(yī)生該怎么辦？

A、嚇唬病人，不做手病病情發(fā)展快

B、夸大病情

C、跟病人家屬解釋，讓家屬做老人工作

D、不做就算了，回家等著吧

E、告知患者及家屬病情尊重患方意見

正確答案:E27.簡要病史：女性，60歲，右上腹疼痛伴發(fā)熱2天，面色蒼白，煩躁3小時。

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內(nèi)容。

正確答案:初步診斷：外科感染性休克（化膿性膽囊炎）。（總分15分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1．根據(jù)主訴及相關鑒別詢問。（8分）

①腹痛的部位、性質(zhì)、程度、有無放射性、誘因及緩解疼痛的方式。（2分）

②試表，體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)。（2分）

③伴隨癥狀：黃疸、腹瀉、瘙癢、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、少尿。（2分）

④是否測量過血壓，血壓值多少。（1分）

⑤飲食、睡眠、二便、體重變化情況。（1分）

2．診療經(jīng)過（2分）

①是否到過醫(yī)院就診，做過哪些檢查。（1分）

②治療情況如何。（1分）

（二）相關病史（3分）

1．有無藥物過敏史。（1分）

2．有無膽道系統(tǒng)疾病、膽結石史。（1分）

3．有無潰瘍病史。（1分）

（三）問診技巧（2分）

(1)條理性強、能抓住重點。（1分）

(2)能夠圍繞病情詢問。（0.5分）

(3)問診的語言恰當。（0.5分）28.患者右肋部疼痛，自疑有肝癌，檢查肝肋下2cm，應如何解釋？

正確答案:告訴患者肝臟腫大的一些常見原因，還需進一步檢查：為他測量肝的上、下徑，以區(qū)別肝腫大還是下垂：檢查肝功能，肝腫瘤的指標，做B超等，結合患者病史和體征全面考慮。29.急性白血?。鄄±菽行裕?5歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥敏史。查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕啰音，腹平軟，肝脾未及?；灒篐b82g/L，網(wǎng)織紅細胞0.5%，WBC：5.4×10/L，原幼細胞20%，plt：29×10/L，尿糞常規(guī)(-)。

正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

1.急性白血病2.肺部感染

(三)診斷依據(jù)

1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛(+)；化驗：HB和plt減少，外周血片見到20%的原幼細胞

2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕啰音

二、鑒別診斷(5分)

1.白血病類型鑒別2.骨髓增生異常綜合征

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢2.進行MIC分型檢查

3.胸片、痰細菌學檢查4.腹部B超、肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.化療：根據(jù)細胞類型選擇適當?shù)幕煼桨?.支持對癥治療：包括抗生素控制感染

3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植30.病歷摘要男性，58歲。右季肋區(qū)脹痛伴低熱4個月?；颊哂?個月前開始感到右季肋區(qū)脹痛，偶有低熱，伴食欲減退。自服“消炎利膽片”效果不明顯，體重減輕4Kg，否認其他病史。無煙酒嗜好。查體：T37.4℃，P84次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。慢性病容，自主體位，淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚黏膜無黃染，肩及頸部可見蜘蛛痣，心肺檢查未見異常。肝肋下5cm，質(zhì)硬，有結節(jié)，脾肋下2cm，質(zhì)中，無壓痛，移動性濁音陰性。輔助檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC4.6×10/L，Plt100×10/L，腹部B超示：肝右葉直徑6cm實性低回聲占位性病變，脾腫大。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（10分）

（一）初步診斷

1.原發(fā)性肝癌（僅答“肝癌”得3分）（4分）

2.肝硬化（1分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.原發(fā)性肝癌

（1）中年男性，右季肋區(qū)脹痛伴低熱，體重減輕（1.5分）

（2）肝大質(zhì)硬（1分）

（3）腹部B超示肝內(nèi)單發(fā)占位（1.5分）

2.肝硬化

（1）蜘蛛痣（0.5分）

（2）肝大質(zhì)硬，有結節(jié)，脾腫大（0.5分）

二、鑒別診斷（4分）

1.轉移性肝癌（1.5分）

2.肝良性腫瘤（肝血管瘤）（1.5分）

3.肝膿腫（0.5分）

4.肝包蟲?。?.5分）

三、進一步檢查（5分）

1.肝功能及血電解質(zhì)平衡蛋白（1.5分）

2.腹部CT或MRI（1.5分）

3.病毒性肝炎標志物檢測（1分）

4.肝血管造影或核素肝掃描（1.5分）

四、治療原則（3分）

1.手術治療（肝占位切除）（1分）

2.腫瘤介入治療（1分）

3.化療及放射治療（0.5分）

4.免疫治療和中醫(yī)中藥治療（0.5分）31.手部及其關節(jié)視診檢查（須口述視診內(nèi)容）（2分）

正確答案:（1）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確（0.5分）

被檢者取立位、坐位或仰臥位，雙手自然放松并充分暴露，考生站在被檢者前面或右側。

（2）視診并口述檢查內(nèi)容及結果（1.5分）

視診被檢者雙手有無紅腫、皮膚破損、皮下出血、有無肌萎縮等（0.5分）

雙手指關節(jié)有無畸形、腫脹、活動受限等（0.5分）

手指末端有無發(fā)紺、蒼白，有無杵狀指、反甲（匙狀甲）等（0.5分）32.病歷摘要男性，23歲，發(fā)現(xiàn)右頸前腫物1年，腫物增大1個月。患者一年前體檢發(fā)現(xiàn)右頸前腫物，約1cm大小，無頸部憋脹不適，無心悸、手抖、多汗，無發(fā)熱、食欲亢進及排便次數(shù)增多，無飲水咳嗽，無疼痛、呼吸或吞咽困難，無聲音嘶啞，未予進一步診治，一個月來自覺腫物較前增大。發(fā)病以來體重無明顯減輕，大小便正常，否認其他疾病史、無藥物過敏及手術、外傷史，無飲酒嗜好。查體：T36.2℃，P70次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清楚，表情自然，自動體位，查體合作，頸軟，無抵抗，氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺右葉下哽咽觸及一約2cm×2cm結節(jié)，質(zhì)硬，痛，無震顫，表面不平整，邊界線清晰，與周圍組織無明顯粘連，隨吞咽上下活動，未聞及血管雜音，側頸部可觸及一枚腫大淋巴結，約1cm×1cm，質(zhì)硬，活動度可，邊界清楚。雙脾查體無異常，心界不大，心率70次/分，律齊，胸部未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC6.5×10/L，Plt200×10/L，B超檢查：甲狀腺右葉直徑約1cm腫物，其內(nèi)血液較豐富，右側頸部可觸及數(shù)枚腫大淋巴結，最大者直徑約1cm。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷

甲狀腺癌（右葉）（4分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.病史：青年男性，右頸前腫物1年，近期較前增大。（1分）

2.體格檢查：甲狀腺右葉下級可觸及一單發(fā)、孤立、質(zhì)硬、表面不光滑結節(jié)，右側頸部可觸及腫大淋巴結。（2分）

3.B超檢查所見：甲狀腺右葉腫物，其內(nèi)血液較豐富，同側頸部有數(shù)枚腫大淋巴結。（2分）

二、鑒別診斷

1.甲狀腺腺瘤（2分）

2.結節(jié)性甲狀腺腫（1分）

3.甲狀腺炎（1分）

三、進一步檢查（4分）

1.甲狀腺、頸部CT檢查。（1分）

2.甲狀腺功能檢查。（1分）

3.必要時可行穿刺活檢。（2分）

四、治療原則（5分}

1.完善術前準備。（1分）

2.術中活檢病理證實后，行甲狀腺癌根治手術治療。（2分）

3.術后可給予內(nèi)分泌治療。（1分）

4.若有遠處轉移可行放射性核素治療（1分）33.Graves病甲亢性心臟病

［病例摘要］

女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月，1