抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略

抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略抗血小板治療中的實(shí)際問(wèn)題誰(shuí)應(yīng)該服用抗血小板藥物？應(yīng)該服用的劑量？應(yīng)該服用多長(zhǎng)時(shí)間？可能會(huì)出現(xiàn)什么問(wèn)題？抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略抗血小板治療中的實(shí)際問(wèn)題誰(shuí)應(yīng)該服用抗血小板藥物？應(yīng)該服用多少？應(yīng)該服用多長(zhǎng)時(shí)間？可能會(huì)出現(xiàn)什么問(wèn)題？抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略不同的抗血小板藥物作用機(jī)制膠原

凝血酶

TXA2阿司匹林ADP(纖維蛋白原受體）氯吡格雷TXA2ADP雙嘧達(dá)莫磷酸二酯酶ADPGpIIb/IIIa激活COX鹽酸噻氯匹定ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed.1996;101:199–209.抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略2007年ESCNSTE-ACS指南對(duì)阿司匹林的建議I IIa IIb III如無(wú)禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量160-325mg(非腸溶)，長(zhǎng)期維持劑量為75–100mgA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對(duì)阿司匹林的建議I IIa IIb IIIA患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無(wú)禁忌，應(yīng)長(zhǎng)期服用抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略2007年ESCNSTE-ACS指南對(duì)氯吡格雷的推薦IIIaIIbIII

所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)維持使用12個(gè)月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進(jìn)行介入或PCI治療的患者，可采用600mg負(fù)荷劑量以更快達(dá)到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對(duì)氯吡格雷的推薦BAA如對(duì)阿司匹林過(guò)敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）或靜脈GPIIb/IIIa受體抑制劑。采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個(gè)月，最好持續(xù)1年AIIIaIIbIII2007年國(guó)際權(quán)威指南推薦對(duì)所有ACS患者都應(yīng)從急性期到長(zhǎng)期持續(xù)使用氯吡格雷抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略阿司匹林治療建議

STEMI患者無(wú)論是否接受纖溶治療，初診時(shí)阿司匹林150－300mg嚼服，隨后每天75－150mg長(zhǎng)期治療抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略氯吡格雷治療建議STEMI患者,無(wú)論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75

mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長(zhǎng)期治療，如1年抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略2009年中國(guó)PCI治療指南GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑推薦I IIa IIb IIIUA/NSTEMI行PCI的患者，如未服用氯吡格雷，應(yīng)給予一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，在實(shí)施診斷性CAG前或PCI術(shù)前即刻給藥均可UA/NSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同時(shí)給予一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑STEMI行PCI的患者，可盡早應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑接受擇期PCI并置入支架的高?；颊呋蚋呶２∽儯ㄈ鏏CS、近期MI、橋血管狹窄、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變及CAG可見的血栓病變等），可應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險(xiǎn)BABB抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略DES支架內(nèi)血栓發(fā)生危險(xiǎn)雖然很低，

但逐年增加SESvsBMSPESvsBMS抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略支架內(nèi)血栓形成機(jī)制支架內(nèi)血栓形成病變特征分叉病變多支病變支架內(nèi)再狹窄操作技術(shù)使用多個(gè)支架、長(zhǎng)支架支架貼壁不良支架重疊Crush技術(shù)患者糖尿病、腎功能不全、左室射血分?jǐn)?shù)低下過(guò)早停用雙聯(lián)抗血小板治療無(wú)法耐受抗血小板藥物

支架

血管內(nèi)皮化延遲血管壁對(duì)支架涂層過(guò)敏或產(chǎn)生局部炎癥反應(yīng)多聚體變性支架材料與設(shè)計(jì)抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略DES植入后支架血栓的預(yù)測(cè)因子支架血栓發(fā)生率（%）支架植入后隨訪9個(gè)月總體支架血栓發(fā)生率=1.3%（，N=2229）早期停用抗血小板藥物腎功能衰竭分支病變糖尿病左室射血分?jǐn)?shù)IakovouI,etal.JAMA,2005,293:2126-2130.早期停用抗血小板藥物是支架血栓最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略2009年中國(guó)PCI治療指南阿司匹林推薦I IIa IIb III

術(shù)前已經(jīng)接受長(zhǎng)期ASA治療：PCI前服用100~300mg以往未服用ASA：PCI術(shù)前至少2h，最好24h前給予300mgPCI術(shù)后，對(duì)于無(wú)ASA過(guò)敏或高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，口服100~300mg/d，BMS至少服用1個(gè)月，雷帕霉素洗脫支架服用3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架服用6個(gè)月，之后改為100mg/d長(zhǎng)期服用對(duì)于擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)者，可在支架術(shù)后的初始階段給予75~100mg/d低劑量ASA治療BACC抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略2009年中國(guó)PCI治療指南氯吡格雷PCI術(shù)前推薦I IIa IIb III

PCI術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷術(shù)前6h或更早服用者，通常給予300mg負(fù)荷劑量急性心肌梗死行急診PCI或術(shù)前6h以內(nèi)服用者，為更快達(dá)到高水平的血小板抑制，可給予600mg負(fù)荷劑量對(duì)溶栓治療12~24h內(nèi)行PCI者，可口服300mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷CABC抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略2009年中國(guó)PCI治療指南氯吡格雷PCI術(shù)后推薦I IIa IIb III

置入DES的患者，如無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)，PCI術(shù)后服用氯吡格雷75mg/d至少12個(gè)月。接受BMS的患者，氯吡格雷75mg/d至少1個(gè)月，最好12個(gè)月（如患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高，最少應(yīng)用2周）置入DES的患者，可考慮將氯吡格雷服用時(shí)間延至1年以上對(duì)阿司匹林禁忌的患者，應(yīng)在PCI術(shù)前至少6h給予300mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷和（或）PCI時(shí)加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑CBC抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略抗血小板治療中的實(shí)際問(wèn)題誰(shuí)應(yīng)該服用抗血小板藥物？應(yīng)該服用的劑量？應(yīng)該服用多長(zhǎng)時(shí)間？可能會(huì)出現(xiàn)什么問(wèn)題？抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略G.BIONDI-ZOCCAI,SCAI200710項(xiàng)臨床研究Meta分析：600mg優(yōu)于300mg死亡/MI@30d抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略天累積危險(xiǎn)比036912151821242730氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷加倍劑量42%RRR氯吡格雷加倍劑量vs標(biāo)準(zhǔn)劑量確診的支架內(nèi)血栓形成(冠脈造影證實(shí))抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略高維持量氯吡格雷治療可用于高危病人，但還需更多臨床證據(jù)ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推薦抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略病變高危LM,多支,SVG等臨床高危ACS,糖尿病等全身合并癥腦血管病,PAD等抗血小板藥物治療抵抗操作損傷大量金屬異物重要供血血管閉塞心臟及全身血栓事件發(fā)生率高危病人的識(shí)別-目前還缺乏理想的預(yù)測(cè)模型抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略抗血小板治療中的實(shí)際問(wèn)題誰(shuí)應(yīng)該服用抗血小板藥物？應(yīng)該服用多少？應(yīng)該服用多長(zhǎng)時(shí)間？可能會(huì)出現(xiàn)什么問(wèn)題？抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略Circulation.2007;115:813-818對(duì)因任何原因不能依從12個(gè)月兩聯(lián)抗血小板治療或預(yù)計(jì)12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)者，強(qiáng)烈建議不要植入DES加強(qiáng)病人教育及院后管理，?？寡“逅幥皠?wù)必與心血管醫(yī)生聯(lián)系任何侵入性或外科手術(shù)需提前停用兩聯(lián)抗血小板治療時(shí)均應(yīng)考慮血栓的危害性，擇期外科手術(shù)最好在充分抗血小板治療后進(jìn)行（DES12個(gè)月后，BMS1個(gè)月后）DES術(shù)后持續(xù)兩聯(lián)抗血小板治療至少1年抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略DES患者使用氯吡格雷12個(gè)月

顯著降低死亡和心梗的再發(fā)Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)DES+氯吡格雷<12個(gè)月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%藥物洗脫支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷裸金屬支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷累計(jì)事件率月在術(shù)后12個(gè)月無(wú)事件的病人中，至少使用波立維12個(gè)月的DES患者（252例）24個(gè)月死亡率明顯低于使用波立維不足12個(gè)月的患者（276例）DES+氯吡格雷>12個(gè)月(n=252)抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略DES術(shù)后抗血小板治療的劑量與療程

—需要全面權(quán)衡利弊抗血小板治療療程?Duration劑量?Dosage缺血事件、出血風(fēng)險(xiǎn)、依從性抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略個(gè)體優(yōu)化的抗血小板治療療程與劑量低危病人常規(guī)治療高危病人強(qiáng)化治療增加劑量延長(zhǎng)療程抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略2009年中國(guó)PCI治療指南氯吡格雷PCI術(shù)后推薦I IIa IIb III

置入DES的患者，如無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)，PCI術(shù)后服用氯吡格雷75mg/d至少12個(gè)月。接受BMS的患者，氯吡格雷75mg/d至少1個(gè)月，最好12個(gè)月（如患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高，最少應(yīng)用2周）置入DES的患者，可考慮將氯吡格雷服用時(shí)間延至1年以上對(duì)阿司匹林禁忌的患者，應(yīng)在PCI術(shù)前至少6h給予300mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷和（或）PCI時(shí)加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑CBC抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略2009ACC/AHASTEMI/PCI指南IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC直接PCI或非直接PCI術(shù)中或術(shù)前至少應(yīng)立即給予300mg－600mg氯吡格雷ACC/AHA2009JointSTEMI/PCIGuidelinesFocusedUpdateMODIFIEDRecommendationIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBACS患者接受冠脈支架植入術(shù)者(BMSorDES),氯吡格雷75mg/天或普拉格雷10mg/d至少給予治療12個(gè)月;IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC接受DES的患者可考慮持續(xù)氯吡格雷或普拉格雷治療超過(guò)15個(gè)月IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC既往有卒中和短暫性腦缺血發(fā)作病史的STEMI患者，如果計(jì)劃行直接PCI治療，不推薦普拉格雷作為雙聯(lián)抗血小板治療抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略抗血小板治療的重要任務(wù)：減少出血事件缺血和出血并發(fā)癥均可致命，長(zhǎng)期死亡率是二者的“復(fù)合”結(jié)果缺血并發(fā)癥減少的同時(shí)，出血并發(fā)癥危險(xiǎn)增加減少出血事件成為進(jìn)一步提高治療效果的主要目標(biāo)出血危險(xiǎn)缺血危險(xiǎn)抗血小板治療抗血小板治療中實(shí)際問(wèn)題與解決策略ACS抗栓治療新原則抗栓治療2009ACC最小化出血危險(xiǎn)減少血栓事件降低死亡率抗血小板治療中實(shí)