2022治療盆腔器官脫垂手術(shù)術(shù)語的聯(lián)合報告解讀（全文）

2022治療盆腔器官脫垂手術(shù)術(shù)語的聯(lián)合報告解讀（全文）摘要盆腔器官脫垂（POP）手術(shù)是常見的，但需要標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)術(shù)語，以提高手術(shù)相關(guān)的調(diào)研和臨床護(hù)理的質(zhì)量。美國婦科泌尿?qū)W會和國際婦科泌尿協(xié)會召集了一個聯(lián)合寫作組，由每個協(xié)會指定5名專家組成，以規(guī)范POP修補術(shù)中常見的外科術(shù)語，包括陰道骨氐骨固定術(shù)（包括陰道會陽能骨固定術(shù)）、宮頸舐骨固定術(shù)、子宮舐韌帶懸吊術(shù)、舐棘韌帶固定術(shù)、器尾肌固定術(shù)、保存子宮的脫垂手術(shù)或子宮固定術(shù)（包括子宮舐骨固定術(shù)、子宮舐韌帶固定術(shù)、子宮靚棘韌帶固定術(shù)、子宮前腹壁固定術(shù)、曼市手術(shù)），前盆腔脫垂術(shù)式（包括陰道前壁修補術(shù)、加移植物的陰道前壁修補和陰道旁修補術(shù)）、后盆腔脫垂術(shù)式（包括陰道后壁修補術(shù)、加移植物的阻道后壁修補、提肛肌折疊縫合和會陰體修補術(shù)）和封閉性脫垂修補術(shù)（包括切除子宮的陰道封閉、不切除子宮的陰道封閉和陰道穹隆的封閉手術(shù)）。本文對上述術(shù)語進(jìn)行了明確的定義，包括手術(shù)步驟、手術(shù)變化和對手術(shù)術(shù)語的建議。關(guān)鍵詞：陰道脫垂、盆腔器官脫垂、手術(shù)、修補、術(shù)語、標(biāo)準(zhǔn)化。來解決頂端陰道脫垂，如果USLS在近端坐骨棘水平處縫合，就可正確地稱為USLSO經(jīng)典同側(cè)USLS技術(shù)通常采用每邊1至3根縫線，總共2至6根縫線法,而中線折疊縫合技術(shù)使用2至3根縫線穿過中線，如果腹膜關(guān)閉在USL折疊縫合線以上，那么需要額外的縫線。腹腔鏡或開腹的方法各不相同，但共同的特點包括識別USLs和向側(cè)方移動輸尿管遠(yuǎn)離USL縫合位置。然后縫合通過USLs和陰道殘端纖維肌層結(jié)合，類似于陰道入路134,35］。對USLS的另一種改良是腹膜外技術(shù)，盡管這不太常見〔47,48］。當(dāng)計劃雙側(cè)懸吊的一側(cè)縫線必須移除時，單邊USLS也是可能的,并防止更換［4叫特殊術(shù)語考慮從陰道頂端到骨氐前間隙的移植物的連接，即使USLs插入在近端，也更合適稱為SCPO如果沒有識別和確認(rèn)縫線放置到USLs，僅將陰道頂端附著在腹膜上，那么不符合USLS的標(biāo)準(zhǔn)。此外，如在子宮切除結(jié)束時，陰道頂端或USLs切緣殘端在坐骨棘水平遠(yuǎn)端連接，也不被認(rèn)為是USLS。USLS是使用縫合材料將陰道頂端懸吊到USLS。有各種各樣的方法到達(dá)USLs以放置縫合線，但核心原那么是利用USLs進(jìn)行頂端支持。雖然盆腔器官脫垂（POP）手術(shù)很常見［1］，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語會導(dǎo)致健康提供者和患者之間的混淆。這些不一致的術(shù)語限制了患者和醫(yī)療保健提供者的理解，并阻礙我們進(jìn)行臨床研究的能力23］。盡管已經(jīng)有關(guān)于POP和盆底功能障礙疾病標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語的文件，但還沒有有關(guān)POP手術(shù)修補的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語文件［3,6］。在女性盆底重建手術(shù)實踐歷史的不同時代，POP手術(shù)發(fā)生了巨大的變化，有些術(shù)式已經(jīng)廢棄。為了研究具體術(shù)式而生成有意義的數(shù)據(jù)，必須采用標(biāo)準(zhǔn)化和廣泛接受的術(shù)語。每個術(shù)語必須向研究人員、臨床醫(yī)生和學(xué)習(xí)者描述一組具體可靠的最少步驟。本文的目的是提出標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語來描述POP的常見手術(shù)。方法美國婦科泌尿協(xié)會（AUGS）和國際婦科泌尿協(xié)會（IUGA）召集了一個聯(lián)合寫作組，由每個協(xié)會指定有POP手術(shù)經(jīng)驗的5名專家組成。作者們對常用的POP手術(shù)進(jìn)行了文獻(xiàn)綜述，并提取了手術(shù)相關(guān)描述。然后，寫作組反復(fù)討論了術(shù)語，并最終選擇和同意了本文中提出的相關(guān)手術(shù)術(shù)語。寫作組的目的是制定一份臨床實用的文件，全面定義POP手術(shù)修補的術(shù)語。作者們找出了具體的聯(lián)合術(shù)語，以做到以下幾點。.為每個手術(shù)描述提供首選術(shù)語，并提供可接受的替代術(shù)語和非推薦術(shù)語的例如。.描述手術(shù)的歷史背景。.詳細(xì)描述手術(shù)步驟，包括手術(shù)插圖。.包括手術(shù)中使用的特定材料和器械。.解決每個手術(shù)術(shù)語的具體限制和陷阱。.將AUGS和IUGA的術(shù)語統(tǒng)一結(jié)合起來。.為POP手術(shù)提供有臨床意義的術(shù)語，供教育工作者、學(xué)習(xí)者、研究人員、臨床醫(yī)生、物理治療師和中級醫(yī)療保健提供者共同使用。本文建議和說明標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，并討論一組脫垂修補手術(shù)術(shù)語的特殊性質(zhì),這些手術(shù)術(shù)語普遍使用或在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中經(jīng)常出現(xiàn)并值得定義（圖1）。本文不討論POP手術(shù)的臨床結(jié)果,不回顧特定POP手術(shù)的證據(jù)基礎(chǔ)，或者推薦個體情況下特定的POP手術(shù)。本文包含的手術(shù)術(shù)語并不是對該手術(shù)平安性或可用性的認(rèn)可；本文的目的是說明手術(shù)的定義，而不是關(guān)于手術(shù)臨床應(yīng)用的判斷。但是，我們?yōu)榱烁纳漂熜Щ蚍乐固囟úl(fā)癥，本文對某些手術(shù)步驟進(jìn)行了特定的調(diào)整。陰道醒骨固定和宮頸既骨固定術(shù)陰道能骨固定術(shù)（SCP）定義為使用移植物將陰道頂端懸吊到舐骨前縱韌帶，并將移植物固定于陰道前后壁纖維肌層（圖2）。宮頸舐骨固定術(shù)SCerP）一詞定義為使用橋接移植物將宮頸懸吊到舐骨前縱韌帶，并可能將移植物固定于陰道前后壁纖維肌層。早在1962年，使用移植物連接陰道穹窿到舐骨被用作治療子宮切除術(shù)后定在前縱韌定在前縱韌定在前縱韌的脫垂⑺。在此之前，在1957年，有人建議將子宮底縫合帶的子宮固定術(shù)巴在S1至S2水平將移植物縫合到前縱韌帶,以盡量減少出血，避開椎間盤和防止椎間盤炎風(fēng)險91。］。各種不同的移植物在歷史上被用于SCP。定在前縱韌目前，在已發(fā)表的高水平研究中，大孔、單絲、輕質(zhì)聚丙烯AmidI型網(wǎng)片最常用［1L14］。早期對移植物放置的描述是將一條移植物從舐岬沿直腸陰道筋膜縫合到會陰，以在較大的外表積上分布移植物［均。另一項研究建議將移植物連接在陰道前后壁，以加強全盆腔的支持，這是目前普遍應(yīng)用的叫手術(shù)步驟描述裝備SCP和SCerP最常見的途徑是經(jīng)腹、腹腔鏡和機器人，盡管已經(jīng)描述了經(jīng)陰道入路，所使用的裝備將與入路一致。經(jīng)陰道路徑時，陰道拉鉤或一些類型的擴張器在操控和暴露中是有用的。［17,18］步驟第一步：手術(shù)開始時，進(jìn)入腹腔（通過開腹、腹腔鏡或機器人入路），識別相關(guān)的解剖標(biāo)志（如輸尿管和直腸乙狀結(jié)腸），并將直腸乙狀結(jié)腸推向能骨左側(cè)，使暴露在舐岬上的腹膜。第二步：進(jìn)入骨性舐岬的腹膜后間隙，并在覆蓋S1-S2水平的前縱韌帶上形成一個窗口第三步：腹膜或沿著盆腔右側(cè)壁向下別離到陰道，或在腹膜下沿同樣路徑做一個腹膜后隧道，注意識別和避開附近的輸尿管和直腸乙狀結(jié)腸。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對移植物進(jìn)行后腹膜化，盡管有些外科醫(yī)生沒有實行這一步驟。步：膀胱從陰道壁向前別離，直腸從陰道壁向后別離。第五步：選擇的移植物導(dǎo)入腹腔。第六步：使用縫線將前臂縫合至陰道前壁，后臂縫合至陰道后壁。第七步：將移植物材料縫合或釘在前縱韌帶上，以獲得陰道與骨氐骨之間的懸吊橋。第八步：應(yīng)選擇關(guān)閉暴露在移植物上的腹膜，還沒有強有力的臨床試驗來評估這一步驟，但它經(jīng)常被縫合以用于腸梗阻的理論預(yù)防口叫技術(shù)變化陰道舐骨固定（SCP）和宮頸舐骨固定（SCerP）有許多可以改進(jìn)的地方。各種橋接材料已在使用，包括不可吸收的合成移植物（如聚丙烯、聚酯、硅橡膠、聚四氟乙烯）、可吸收的合成移植物（如聚多糖）和生物材料（如自體腹直肌筋膜或闊筋膜、尸體硬腦膜和闊筋膜、異種豬真皮）［2。，23］。移植物可預(yù)先成形或個體化制作成1或2片（"Y"與"L"形移植物），用不可吸收和/或可吸收的縫合線或釘扎/固定裝置固定在麟前，從闊韌帶后葉隧道到舐前間隙，或從最初在右骨盆側(cè)壁腹膜的完全開口處，從舐前間隙拉緊到闊韌帶的后葉。移植物也可以一片縫合到陰道后壁，再繞行縫合到陰道頂端或陰道前壁，然后固定在艙骨。移植物可附著在陰道前和/或后壁纖維肌肉層上，再連接到（SCP）陰道頂端或（SCerP）宮頸前或后壁上，或前后壁兩者都連接上，但不用更多向尾部延伸。移植物陰道部附著的縫合選擇包括不可吸收、延遲吸收或倒刺延遲吸收線。到舐骨前（2-4）、陰道頂端或?qū)m頸（1或2）,或陰道前后壁（1條帶多個附著點的倒刺縫合線或許多間斷縫合線）的縫合線數(shù)量可能會有所不同,移植物或移植物附著在前部（從頂端任何點到膀胱頸）或陰道后壁（從頂端任何點到會陰體）的位置也可能不同）。最后，移植物可以經(jīng)陰道連接到陰道前后壁，經(jīng)腹或腹腔鏡途徑連接到能骨上Ml。SCP的另一個重要變化是陰道后壁移植物附著點向下延伸到會陰體，以到達(dá)會陰支持的目的［25］。文獻(xiàn)中使用了"陰道會陰舐骨固定術(shù)”一詞來描述這種變異［26,2刀，我們建議陰道后壁移植物附著在會陰體上的變異應(yīng)是"陰道舐骨固定術(shù)”這一更廣泛術(shù)語下的一個特定亞術(shù)語，因為這種變異仍然符合SCP定義的要求。我們建議不要用不太具體的術(shù)語"會陰縫合固定術(shù)”來形容這種陰道會陰舐骨聯(lián)合手術(shù)，因為它很容易與其他會陰支持術(shù)式混淆。本文中討論的SCP和其他術(shù)式的未來開展方向見下文附錄1。特殊術(shù)語考慮子宮在原位患者中，任何子宮切除途徑都可以隨后接著實施SCP,如前面所述。如果選擇子宮次全切除術(shù)，移植物通常附著在宮頸以及陰道前后壁,這被稱為SCerP0一些文獻(xiàn)有時將子宮次全切除術(shù)和SCerP組合在一起【28-3。］,而另一些文獻(xiàn)交替使用SCP一詞來描述這一事件序列［3］我們推薦前者。SCP和SCerP是頂端脫垂手術(shù)，其中陰道或?qū)m頸分別在S1-S2水平上與舐骨前縱韌帶橋接。術(shù)者應(yīng)該清楚地告訴患者，使用這個術(shù)語意味著在腹腔內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)和使用某種類型的移植物，以區(qū)分完全通過陰道完成的使用移植物手術(shù)。子宮隆韌帶懸吊子宮舐韌帶懸吊術(shù)（USLS）定義為使用縫合線將阻道頂端懸吊到單側(cè)或雙側(cè)子宮能韌帶（USL［s］）。USLS首先描述為一種經(jīng)陰道手術(shù)，最常見的是經(jīng)陰道手術(shù)［32,33］，但報告了腹腔鏡的改良術(shù)式，任何腹部入路［34,35］（腹腔鏡、機器人或開腹）都是可以的。子宮能韌帶懸吊術(shù)通常是在子宮切除時進(jìn)行，因為USLS可以很容易地識別出來，但這項技術(shù)也可以用于子宮切除后的陰道脫垂修補。使用USLS來支持陰道頂端的概念最早在1927年被描述因］。在1957年，描述了一種技術(shù),將遠(yuǎn)端USLs連接到陰道頂端,荷包縫合來關(guān)閉"腸疝"［36］,并對該技術(shù)進(jìn)行了修改，以盡量減少縫合次數(shù)和輸尿管損傷的風(fēng)險田］。大多數(shù)關(guān)于USLS的現(xiàn)代出版物參考了20世紀(jì)70年代的報告，認(rèn)為脫垂與USLS局部的斷裂有關(guān)，而不是整體減弱Hl。在2000年，兩項研究分別報告了就USLS進(jìn)行了報告，其中1至3條縫合線縫合在每個USL,然后附著在同側(cè)陰道頂端前后陰道壁的纖維肌層上［38,3叫大多數(shù)USLS試驗使用了這種同側(cè)技術(shù)的改進(jìn)［4。］。術(shù)式描述設(shè)備如上所述，USLS可以經(jīng)陰道、腹腔鏡，或在開腹入路下完成。腹腔鏡技術(shù)使用各種方法懸掛陰道頂端到舐韌帶，而不經(jīng)陰道縫合［4L42］,但必須包括下面的步驟，該術(shù)語才能被稱為USLS0用于評估輸尿管通暢的膀胱鏡檢查在USLS期間是強制性的，因為輸尿管損傷的發(fā)生率很高143］，但使用USLS一詞并不意味著這一重要步驟已經(jīng)完成，因此外科醫(yī)生在手術(shù)交流中應(yīng)說明，術(shù)中行了膀胱鏡檢查。經(jīng)陰道入路需要標(biāo)準(zhǔn)的陰道手術(shù)設(shè)備，如長器械和額外的光源，這些設(shè)備可以深入骨盆內(nèi)。許多外科醫(yī)生描述使用延遲可吸收縫合線和不可吸收縫合線的組合，而其他人只使用延遲和/或快速可吸收縫合線。在腹腔鏡入路中，需要一種陰道操控器、腹腔鏡縫合針持，以及可能的結(jié)推器。步驟第一步：腹腔經(jīng)陰道或腹部進(jìn)入。這種懸吊通常在陰道子宮切除術(shù)時進(jìn)行,這種情況下，使用陰道頂端的腹膜入口。對于既往有子宮切除術(shù)的USLS使用陰道入路時，應(yīng)仔細(xì)經(jīng)陰道穹窿進(jìn)入腹膜，以防止膀胱或腸損傷。第二步：識別USLO在同側(cè)USLS技術(shù)中（圖3）,縫合線放置在坐骨棘近端的USL中。第三步：縫線放置在雙側(cè)USLS,后內(nèi)縫線放置在雙側(cè)USLS的后內(nèi),隨后通過陰道前后壁殘端，理想地結(jié)合纖維肌