近年麻疹持續(xù)流行的原因研究及其可能的控制對策

?HIV/HCV混合感染的

抗病毒治療

成驄

1/13/2023研究的必要性高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HARRT)使患者壽命增加肝病作為HIV感染者死亡原因之一因?yàn)橛邢嗤瑐鞑ネ緩?HIV感染者易混合感染丙型肝炎酒精性、乙型肝炎和藥物性肝炎1/13/2023HIV/HCV混合感染的流行病學(xué)HIV與HCV之間的相互作用HIV的抗病毒治療HIV/HCV混合感染的抗病毒治療1/13/2023HIV/HCV混合感染的流行病學(xué)HIV感染的流行病學(xué)1981年美國報(bào)告首例病例。1983年法國和美國科學(xué)家發(fā)現(xiàn)了HIV。全球已經(jīng)有約7000萬人感染了艾滋病病毒，其中約3000萬人已經(jīng)死亡。衛(wèi)生部發(fā)布我國2009年我國AIDS新發(fā)病人數(shù)13281，死亡6596；2010年新發(fā)15982，死亡7743。截止2010年10月底我國HIV感染者共37萬。1/13/2023HIV/HCV混合感染的流行病學(xué)HCV感染的流行病學(xué)丙肝病例于1974年首次報(bào)道(當(dāng)時(shí)命名為輸血后非甲非乙型肝炎)1989年HCV被鑒定之后,發(fā)現(xiàn)大多數(shù)非甲非乙型肝炎患者都是由HCV引起目前全球HCV感染者共1.7億,占世界人口的3%我國HCV感染者約3800萬人衛(wèi)生部發(fā)布我國2009年我國HCV新發(fā)病人數(shù)131849，死亡141；2010年新發(fā)153039，死亡128。1/13/2023HIV/HCV混合感染的流行病學(xué)HIV/HCV混合感染的流行病學(xué)相同的傳播途徑血液傳播性傳播母嬰傳播全世界的HIV感染者中,HCV感染者所占比例為30%1/13/2023HIV/HCV混合感染的流行病學(xué)HIV感染者中的HCV感染率注:圖為美國JohnsHopkins大學(xué)HIV門診HIV感染者中(n=1955)HCV抗體陽性率1/13/2023HIV與HCV之間的相互作用

HIV對HCV自然進(jìn)程的影響HIV感染加速HCV疾病的進(jìn)程，且與CD4計(jì)數(shù)成反比(CD4<200,加快肝纖維化的進(jìn)程）阻礙急性感染者體內(nèi)HCVRNA的清除，發(fā)展為慢性感染的幾率增加。共感染比HCV單獨(dú)感染HCVRNA載量高。1/13/2023HIV與HCV之間的相互作用HIV感染對HCV感染的診斷影響由于免疫抑制,造成HCV抗體產(chǎn)生缺乏、HCV抗體滴度低下或兩種病毒間可能存在相互影響，抗HCV血清產(chǎn)生假陰性應(yīng)查HCVRNA1/13/2023HIV與HCV之間的相互作用HARRT對HCV的影響暫時(shí)增加HCV的病毒載量暫時(shí)增加ALT,AST的水平長期減少HCVRNA載量,有可能HCV被清除?對肝病進(jìn)展的影響目前還不清楚?1/13/2023HIV與HCV之間的相互作用HCV對HIV的作用加速HIV自然進(jìn)程,影響高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)的反應(yīng)和耐受性共感染并不增加HCV的危險(xiǎn)性和HCV相關(guān)的病死率1/13/2023HIV的抗病毒治療

目前抗HIV的藥物1．核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（13）

2．非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（3）

3．蛋白酶抑制劑（10）整合酶抑制劑（1）融合酶抑制劑（1）CCR5進(jìn)入抑制劑（1）1/13/2023HIV的抗病毒治療核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑通用名中文名商品名Zidovudine(ZDV或AZT)齊多夫定

立妥威Didanosine(ddI)去羥肌苷惠妥滋Stavudine(d4T)司他夫定賽瑞特Lamivudine(3TC)拉米夫定益平維Tenofovir(TDF)替諾福韋替諾福韋Abacavir

（ABC）阿巴卡韋賽進(jìn)Combivir

（AZT+3TC）康卞韋雙汰芝Trizivir

（AZT+3TC+ABC）曲志利韋三協(xié)維Zalcitabine(ddC)扎西他濱1/13/2023HIV的抗病毒治療非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑通用名中文名商品名

Nevirapine(NVP)奈韋拉平維樂命

Efavirenz(EFV)依非韋倫施多寧

Delavirdine(DLV)地拉韋定1/13/2023HIV的抗病毒治療蛋白酶抑制劑通用名中文名商品名Indinavie(IDV)印地那韋佳息患Lopinavir/ritonavir洛匹那韋/利托那韋克力芝Saquinavir(SGC)沙奎那維(軟膠囊)

沙奎那維(硬膠囊)Ritonavir(RTV)利托那韋Nelfinavi(NFV)奈非那韋Amprenavir(APV)安普那韋1/13/2023HIV的抗病毒治療目前推薦方案2種NRTI+1種NNRTI1種PI推薦一線方案3TC+ZDV+NVP+EFV1/13/2023如何處理HIV/AIDS？機(jī)會性感染CD4＜200CD4＜350CD4＞350病人感染者HIV感染控制后服藥服藥服藥可考慮服藥暫時(shí)不服藥1/13/20232011年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組推薦的

成人HIV-1感染者開始抗病毒治療的時(shí)機(jī)臨床指標(biāo)推薦意見有癥狀建議治療無癥狀CD4計(jì)數(shù)<350/μLCD4計(jì)數(shù)≥350/μL,但<500/μL建議治療是否需要治療據(jù)患者個(gè)體情況而定，存在以下情況時(shí)考慮治療：高病毒載量（>100000copies/ml）、CD4計(jì)數(shù)下降較快（每年降低>100/μL）、心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)、合并HBV/HCV感染、HIV相關(guān)腎臟疾病1/13/2023HCV抗病毒治療根據(jù)2009年美國肝病協(xié)會丙肝診療指南聯(lián)合應(yīng)用聚乙二醇化干擾素及利巴韋林1/13/2023HCV抗病毒治療合并HIV感染者的診斷和治療所有HIV感染者均應(yīng)進(jìn)行抗HCV檢測。對存在嚴(yán)重肝臟疾病的HIV及HCV合并感染者進(jìn)行評估若評估其對治療的反應(yīng)超出不良反應(yīng)，初始治療為Peg．IFN聯(lián)合利巴韋林治療48周對肝功能失代償HIV感染者，可考慮行肝臟移植。1/13/2023HIV/HCV混合感染的抗病毒治療HIV感染者治療HCV的目標(biāo)降低或消除HCV的慢性感染已有肝纖維化,延緩組織學(xué)和臨床癥狀的進(jìn)展抑制HCV相關(guān)的疾病活動,以阻斷HARRT相關(guān)肝毒性,使患者對抗HIV藥物有更好的耐受。1/13/2023HIV/HCV混合感染的抗病毒治療抗病毒治療的時(shí)機(jī)一般不同時(shí)進(jìn)行HCV和HIV的抗病毒治療若HCV診斷時(shí)己經(jīng)進(jìn)行了HARRT,即使開展抗HCV治療,HARRT可以繼續(xù)如HARRT導(dǎo)致肝毒性反復(fù)出現(xiàn),可中斷

HARRT,而繼續(xù)抗HCV治療。1/13/2023丙肝治療時(shí)機(jī)尚未接受HARRT治療者盡可能在HARRT之前治療HCVCD4>350/ul先治療HCV,高病毒載量？CD4在200~350/ul,HIVRNA<50000拷貝/毫升，先治療HCVCD4<200/ul，先HARRT治療1/13/2023丙肝治療時(shí)機(jī)正在接受HARRT治療者CD4>350/ul，HIV病毒載量穩(wěn)定于檢測限以下，可以抗HCVCD4在200~350/ul,HIV病毒載量穩(wěn)定于檢測限以下，全面考慮患者情況以作決定CD4<200/ul，相對禁忌癥，慎重考慮1/13/2023抗HCV與HARRT藥物之間的相互作用ddI

利巴韋林增加其毒性胰腺炎、乳酸酸中毒AZT致貧血、白細(xì)胞減少d4TNVP肝毒性丙肝推薦抗HIV一線方案？3TC+d4T+EFV利巴韋林拮抗其抗病毒活性1/13/2023干擾素對HIV疾病影響有些病人可暫時(shí)引起CD4細(xì)胞下降對HIV病毒量沒有顯著影響有報(bào)告可引起不可逆的CD4細(xì)胞減少。1/13/2023需要經(jīng)常監(jiān)測的指標(biāo)肝功能血常規(guī)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)HCVRNA水平和HIVRNA水平1/13/2023混合感染對干擾素治療的初期應(yīng)答、持續(xù)應(yīng)答與單純HCV感染者差異?HCV基因2，3型是否有利于干擾素療效？1/13/2023

TreatmentofhepatitisCinHCVmono-infectedandinHIV-HCVco-infectedpatients:anopen-labelledcomparisonstudySwissMedWkly.2010;140:w130551/13/2023aims:

TheprimaryendpointofthisstudywastoevaluateandcompareantiviralefficacyofPeginterferonalpha2aplusribavirininHIV-HCVco-infectedandHCVmono-infectedpatients；

examinewhether6monthsoftherapywouldhavethesameefficacyinHIVpatientswithfavourablegenotypes2and3asinmono-infectedpatients；

minimizeHCV-therapy-relatedtoxicities.Secondaryendpointsweretoevaluatepredictorsofsustainedvirologicalresponse(SVR)andfrequencyofside-effects.1/13/2023Methods:

1/13/2023Inclusioncriteria

Patientsbetween18and65years,treatment-na?veforchronichepatitisC,elevatedserumalanine

aminotransferaseactivityinserum,HIV-positivepatientsCD4+Tcellcount>350cells/mm3forHIVpatientsna?veforHAARTCD4Tcellcount>200cells/mm3,stableantiretroviraltherapy(HAART)foratleast6monthsandacontrolledviraemiawithplasmalevelsofnomorethan5.000copies/mlforpatientsonHAART.1/13/2023Inclusioncriteriacompensatedliverdisease(Child-PughA),haemoglobin≥110g/l,absolute

neutrophilcount>1500cell/mm3,plateletcount>75/mm3,negativeHbsAg,ANA≤1:320andnoevidenceofautoimmunehepatitis,TSHwithinnormalnegativepregnancytest1/13/2023Exclusioncriteria

significantpsychiatricillnessorsignificantcoexistingconditionotherthanHIVinfection,historyofchronicliverdiseaseotherthanHCVdecompensatedliverdisease(Child-PughB/C)hepatocellularcarcinomaoralphafoetoprotein>50μg/lcardiovasculardysfunction,renaldysfunction,pregnancyorbreastfeeding1/13/2023ResultsPatientcharacteristicsatbaseline.HCVmono-infectedHIV-HCVco-infectedAllGenotypes1and438(46%)23(50%)61(47%)Genotypes2and347(54%)24(50%)71(53%)Total8547132(100%)1/13/2023Results

1/13/2023Results

1/13/2023ResultsPositivepredictivevalueofanSVRwithundetectableHCV-RNAatweek4andweek12HCVmono-infectedHIV-HCVco-infectedGenotypes1and4HCV-RNAnegativeatweek40.78(CI95%:0.54–0.93)–HCV-RNAnegativeatweek120.66(CI95%:0.47–0.83)0.37(CI95%:0.08–0.75)Genotypes2and3HCV-RNAnegativeatweek40.81(CI95%:0.64–0.92)0.76(CI95%:0.50–0.93)HCV-RNAnegativeatweek120.89(CI95%:0.74–0.97)0.66(CI95%:0.43–0.85)1/13/2023Frequencyandpercentageofadverseeventsandreasonsfornotcompletingthestudy(genotypes1and4).HCV(N=38)HIV-HCV(N=23)All(N=61)Studynotcompleted8(21%)*14(61%)*22(36%)–death-1a1–adverseevents3b3c6–consentwithdrawal-44–noresponseatweek12358–losttofollow-up1-1–other112*P=0.003amyocardialinfarctionbseveredepression,fatiguecneutropenia,depression,abscess,cachexia1/13/2023

Frequencyandpercentageofadverseeventsandreasonsfornotcompletingthestudy(genotypes2and3).HCV(N=47)HIV-HCV(N=24)All(N=71)Studynotcompleted11(23%)*1(4%)*12(17%)–death---–adverseevents7a-7–consentwithdrawal213–losttofollow-up1-1–poorcompliance1-1*P=NSa)depression(3x),toxidermia,intractablemigraine,lossoflibidoanddepression,severeitching,liverdecompensation1/13/2023ConclusionsBeinginfectedbyHCVgenotypes2and3predicts