黃瑜細(xì)菌性痢疾《臨床醫(yī)學(xué)概論》

典型病例分析

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例1.男性，35歲，干部，急起腹瀉1d，初為黃色水樣便，繼之為黏液膿血便，共16次，伴輕度腹痛和里急后重，嘔吐2次。就診前一天下午曾在路邊小食攤吃飯。1體檢：體溫38.5℃，血壓12.8/9.3kPa，輕度失水，腹部臍周及左下腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。輔檢：血象：白細(xì)胞16.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.80，淋巴細(xì)胞0.12。糞便常規(guī)每高倍視野鏡檢：白細(xì)胞++，紅細(xì)胞++

2細(xì)菌性痢疾3一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機理和病理解剖五、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查六、診斷和鑒別診斷（急性）七、治療八、隔離及預(yù)防4概念：細(xì)菌性痢疾，簡稱“菌痢”是由志賀菌屬引起的腸道傳染病。發(fā)展中國家夏秋季最常見的腸道傳染病主要病變：結(jié)腸黏膜化膿性、潰瘍性病變5

臨床特點

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腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便

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可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀

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嚴(yán)重者有感染性休克和/或中毒性腦病

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急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延6病原學(xué)：痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬，為Gˉ的無鞭毛桿菌，在培養(yǎng)基上易生長。菌名群血清型及亞型痢疾志賀菌屬A1～12福氏志賀菌屬B1a、b、c,2a、b,3a、b、c,4a、b、c,5a、b,6,x、y鮑氏志賀菌屬C1～18宋內(nèi)志賀菌屬D1表4-5-1志賀菌屬抗原分類7福氏志賀菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色）8福氏志賀菌（掃描電鏡x2400）9病原菌流行類型不斷變遷

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歐美國家優(yōu)勢菌型為D群

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我國多數(shù)地區(qū)多年來一直以B群福氏菌為主要流行菌群；其次為D群宋內(nèi)菌；近年來少數(shù)地區(qū)有A群痢疾志賀菌之流行10各型痢疾桿菌均產(chǎn)生?內(nèi)毒素?外毒素痢疾桿菌在外界環(huán)境中生存力較強，但對理化因素的抵抗力較弱，對各種化學(xué)消毒劑敏感

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流行病學(xué)

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傳染源

—痢疾患者

—帶菌者

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傳播途徑

—消化管傳播

—亦可通過蒼蠅污染食物傳播

—流行季節(jié)可因食入污染食物或飲用水而引起12易感性

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人群普遍易感，病后可獲得一定的免疫力

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不同群及型之間無交叉免疫，有交叉抗藥性

流行特征

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全年均可發(fā)生，夏秋季多發(fā)

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兒童發(fā)病率最高，其次為中青年13發(fā)病機制

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痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病的決定因素 ?細(xì)菌數(shù)量?致病力?人體抵抗力14

大部分被胃酸殺死少量細(xì)菌進(jìn)入腸道正常菌群的拮抗+腸黏膜分泌型IgA屏障免疫力低下，細(xì)菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖黏膜炎癥反應(yīng)+小血管循環(huán)障礙痢疾桿菌進(jìn)入消化管腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍腹痛、腹瀉和膿血便細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童偶然發(fā)生敗血癥志賀菌釋放外毒素病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀急性典型菌痢的發(fā)病機制示意圖15志賀菌屬釋放內(nèi)毒素

發(fā)熱及毒血癥癥狀機體對之敏感產(chǎn)生強烈過敏反應(yīng)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起DIC及血栓形成加重微循環(huán)障礙感染性休克和重要臟器衰竭腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝內(nèi)毒素在發(fā)病機制中的作用16病理解剖

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主要病變部位：結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著

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基本病變急性期：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，大量黏膜潰瘍慢性期：腸黏膜水腫及腸壁增厚，息肉樣增生及疤痕形成中毒性菌痢：結(jié)腸局部病變輕，全身病變重17臨床表現(xiàn)

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急性菌痢：病程小于2個月普通型：起病急，高熱可伴發(fā)冷寒戰(zhàn);腹痛、腹瀉、里急后重；黏液膿血便輕型：全身毒血癥狀及腸道癥狀均較普通型輕，亦可轉(zhuǎn)慢性18中毒型：兒童多見，起病急驟，病勢兇險，高熱，可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；故以嚴(yán)重毒血癥、休克和/或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：表現(xiàn)為感染性休克腦型（呼吸衰竭型）：以嚴(yán)重腦癥狀為主混合型：具有以上兩型之表現(xiàn)，病死率很高19

?慢性菌?。杭毙跃〔〕踢w延超過2個月未愈慢性遷延型：長期反復(fù)出現(xiàn)腸道癥狀及營養(yǎng)不良表現(xiàn)急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)慢性隱匿型：有急性菌痢史，無癥狀，排菌，有結(jié)腸病變20實驗室檢查

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血象

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糞便檢查

–糞便常規(guī)–病原學(xué)檢查–免疫學(xué)檢測–志賀菌核酸的檢測21診斷

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根據(jù)流行季節(jié)，典型的臨床表現(xiàn)，血常規(guī)及糞便的實驗室檢查可診斷

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慢性菌痢病人有急性菌痢史，病程超過2個月而病情未愈?

中毒型兒童多見，有高熱、驚厥、意識障礙及循環(huán)、呼吸衰竭，而胃腸道癥狀輕微，應(yīng)及時以直腸拭子采便或鹽水灌腸取便送檢22鑒別診斷

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急性菌痢病毒性腸炎：消化道癥狀輕，病程自限其它病原菌引起的急性腸道感染霍亂：急性起病，不發(fā)熱，先瀉后吐，大便量多，初為黃水，后為米泔樣大便分離出霍亂弧菌急性阿米巴痢疾:見表4-5-223鑒別要點急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病學(xué)痢疾桿菌，流行性阿米巴原蟲，散發(fā)性全身癥狀多有發(fā)熱及毒血癥癥狀多不發(fā)熱，少有毒血癥癥狀胃腸道癥狀腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十?dāng)?shù)次至數(shù)十次，多為左下腹壓痛腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛糞便檢查量少，黏液膿血便，鏡檢有多數(shù)白細(xì)胞及紅細(xì)胞，可見吞噬細(xì)胞糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌量多，暗紅色果醬樣血便，有腥臭，鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，有夏-雷晶體，有溶組織阿米巴滋養(yǎng)體乙狀結(jié)腸鏡檢查腸黏膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍（急性期一般不做）腸黏膜大多正常，有散在潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈表4-5-2急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別點24慢性菌痢結(jié)腸癌及直腸癌

慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎慢性血吸蟲病腸結(jié)核25中毒性菌痢休克型：與敗血癥及暴發(fā)性流行性腦脊 髓膜炎等感染性休克鑒別腦型：與流行性乙型腦炎鑒別26預(yù)后

急性菌痢經(jīng)治療多于1周左右痊愈，少數(shù)病人轉(zhuǎn)為慢性或慢性帶菌者

中毒性菌痢預(yù)后差，治療不及時，病死率較高

痢疾志賀菌病情嚴(yán)重，并發(fā)癥多

福氏志賀菌易成為慢性，不易根治

嬰幼兒及年老體弱免疫力低下者病情重27治療

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急性菌痢

一般治療

病原治療：根據(jù)菌株藥物敏感情況選擇用藥，療程不短于5～7天氟喹諾酮類：作用于細(xì)菌的DNA螺旋酶而有強的殺菌作用氨基糖苷類頭孢菌素類復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZco）其它28慢性菌痢

一般治療增強機體抵抗力調(diào)整腸道功能紊亂和腸道菌群失調(diào)

病原治療 根據(jù)病原菌分離及細(xì)菌藥敏試驗，合理選擇聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型抗菌藥物，須1～3個療程應(yīng)用藥物保留灌腸療法，10～14d為一療程29中毒性菌?。罕静措U，應(yīng)采取綜合搶救措施

一般治療：同急性菌痢

病原治療：有效的抗菌藥物靜脈滴注

對癥治療：降溫鎮(zhèn)靜30休克型：應(yīng)積極抗休克治療