北京大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件36消渴

消渴內(nèi)科教研室楊小紅61/13/20231病例1陳某，男，35歲，近一個月來覺口渴，喝水較多，食量較前增加，體重較前下降2KG，尿多。因而去醫(yī)院就診，查：空腹血糖15.2mmol/l。↑病例2某女，65歲，在某大醫(yī)院確診糖尿病10年，近3年發(fā)現(xiàn)高血壓，時有頭暈。3天前起床時發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，走路時須拖動患肢，言語含糊不清。PE：BP160/90mmhg,口角歪斜，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級。輔查：頭顱CT示多發(fā)性腔隙性腦梗塞

空腹血糖20mmol/l↑1/13/20232病例3張XX，男，60歲，某院醫(yī)生，某日突然覺雙目視物不清，尤以右眼為甚，遂住院檢查。檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)視網(wǎng)膜呈糖尿病改變，空腹血糖12mmol/l。↑病例4某男，45歲，確診2型糖尿病6年。某日開始覺眼瞼、雙下肢浮腫，逐漸加重，尿漸少，疲倦，手腳不溫，遂住院。PE：水腫Ⅱ。，輔查：尿分析白蛋白5g/L↑,血白蛋白23g/l↓,肝腎功能正常。1/13/20233病例5劉某，男，35歲，右足趾紅腫潰爛3天。患者有1型糖尿病史近20年，一直堅持用胰島素治療。四天前因剪趾甲后，次日即發(fā)現(xiàn)右足大拇趾紅腫疼痛，用過紅霉素軟膏后未見效果，第四天見足趾末端發(fā)黑、潰爛，發(fā)熱T38.5oC，即來醫(yī)院就診，收入院治療。經(jīng)5天保守治療，患者創(chuàng)口潰爛加重，、并向上蔓延，為保全性命，送病者到外科做了患肢截肢術(shù)。1/13/202341/13/20235

[概述]1、病名概念2、源流3、范圍1/13/20236多飲、多食、多尿、消瘦（體重減少）或尿有甜味

——三多一少

1/13/202371、消渴病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問.奇病論》：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！?、《金匱要略》立消渴專篇，創(chuàng)白虎加人參湯、腎氣丸方劑。3、《諸病源候論.消渴候》主張：“先行一百二百步，多者千步，然后食之?！薄捌洳∽兌喟l(fā)癰疽” 4、《太平圣惠方.三痟論》：“夫三痟者，一名痟渴，二名痟中，三名痟腎。”后世醫(yī)家分為上、中、下三消。5、《丹溪心法.消渴》治療以“養(yǎng)肺、降火、生血為主”。形成養(yǎng)陰為主治療理論。1/13/20238消渴津液虧損飲食失節(jié)情志失調(diào)勞欲過度稟賦不足釀生內(nèi)熱氣郁化火虛火內(nèi)生五臟虛弱，腎陰虧損[病因病機(jī)]1/13/20239[病因病機(jī)]1、稟賦不足先天稟賦不足——五臟虛弱——腎陰虧損——陰虛火旺——灼傷津液——消渴。2、飲食失節(jié)過食肥甘醇酒——損傷脾胃-——運化失職——積熱內(nèi)蘊(yùn)——化燥傷津，消谷耗液——消渴。3、情志失調(diào)長期精神刺激——氣機(jī)郁結(jié)——郁久化火——火熱熾盛——灼傷肺、胃、腎之陰——消渴。4、勞欲過度房勞太過——損傷腎精——虛火內(nèi)生——灼傷津液——消渴。1/13/202310總病機(jī)：陰虛燥熱病位：肺、胃、腎病機(jī)轉(zhuǎn)化（消渴變證或稱并發(fā)證）：氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻—心痛、中風(fēng)、四肢麻木陰損及陽、陰陽兩虛—水腫瘀阻絡(luò)脈，熱毒內(nèi)生或瘡毒外襲—瘡瘍、癰疽正氣虧虛，感染癆蟲—肺癆耳目失養(yǎng)—視朦、耳聾肝腎陰虧虛風(fēng)內(nèi)動—眩暈陰液極虧，虛陽上浮或陰竭陽亡—神昏或昏迷、死亡。1/13/202311[診斷]1、主癥：三多一少。2、以肺癆、水腫、眩暈、胸痹心痛、中風(fēng)、眼疾、瘡瘍就診發(fā)現(xiàn)。3、無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)。4、測血糖、糖耐量、空腹胰島素、胰島素釋放試驗等。1/13/202312[鑒別診斷]1、口渴癥2、癭病[辨證要點]1、辨部位上、中、下三消。肺、胃、腎。2、辨標(biāo)本陰虛為本，燥熱為標(biāo)。3、辨并發(fā)癥

眼疾、癰瘡、肺癆、心腦疾?。ㄐ耐础⒀?、中風(fēng)）、水腫、肢體麻木。1/13/2023131/13/2023141/13/202315糖尿病并發(fā)癥

心血管—胸痹、眩暈大血管腦血管—中風(fēng)糖尿病腎病—水腫糖尿病眼病—視朦微血管糖尿病足病—壞疽糖尿病皮膚病變—潰瘍糖尿病神經(jīng)病變—四肢麻木1/13/202316治療原則：清熱潤燥，養(yǎng)陰生津或滋陰溫陽，活血化瘀，清熱解毒體育療法飲食療法1/13/202317分證論治上消1、肺熱津傷癥狀：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。治法：清熱潤肺，生津止渴。方藥：消渴方天花粉黃連生地黃藕汁1/13/202318中消2、胃熱熾盛癥狀：多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實有力。治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。方藥：玉女煎生石膏知母生地黃麥冬牛膝1/13/202319下消3、腎陰虧虛癥狀：尿頻尿多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰補(bǔ)腎，潤燥止渴。方藥：六味地黃丸熟地黃山萸肉山藥茯苓澤瀉丹皮1/13/2023204、陰陽兩虛癥狀：小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒怕冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)，舌淡苔白而干，脈沉細(xì)無力。治法：溫陽滋陰，補(bǔ)腎固攝；方藥：金匱腎氣丸熟地黃山萸肉山藥茯苓澤瀉丹皮附子肉桂1/13/202321消渴變證（并發(fā)癥）的治療：胸痹–氣滯血瘀、氣虛血瘀–生脈散合血府逐瘀湯眩暈-肝腎虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動–天麻鉤藤飲中風(fēng)–氣虛血瘀–補(bǔ)陽還五湯-肝腎虧虛，瘀血內(nèi)阻—生脈散合補(bǔ)陽還五湯水腫–脾腎兩虛–五苓散合腎氣丸--陰陽兩虛–濟(jì)生腎氣丸

1/13/202322視瞻昏渺--肝腎虧虛，瘀血內(nèi)阻-杞菊地黃丸、石斛夜光丸脫疽—陰寒下注，阻滯經(jīng)脈—陽和湯癰疽—陰虛燥熱，瘡毒侵襲—五味消毒飲肢體麻木—氣陰兩虧，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)—益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血通絡(luò)—生脈散+四物湯+通絡(luò)藥1/13/202323預(yù)防護(hù)理（加強(qiáng)消渴病宣教）1、注意日常生活護(hù)理2、節(jié)制飲食3、堅持體育鍛煉4、堅持治療，定期監(jiān)測1/13/202324

病案：陳某，女，70歲，因多飲、多尿10余年，加重伴神疲乏力7天由門診擬2型糖尿病于2002年8月15日收入院。患者有糖尿病史10余年，一直服口服降糖藥治療，血糖控制不理想。一周來覺多飲、多尿再發(fā)，神疲乏力，面色恍白，納呆，頭暈，畏寒多衣，大便稍硬，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃干，脈細(xì)弦。輔助檢查：空腹血糖23mmol/l，尿糖56mmol/l。請回答：1、中醫(yī)診斷、分型2、治則3、方藥1/13/202325答案：中醫(yī)診斷：消渴分型：陰損及陽，陰陽兩虛，兼瘀血內(nèi)阻。治則：溫陽滋