傷寒論-少陰病篇(七版)

辨少陰病脈證并治廣州中醫(yī)藥大學傷寒論教研室張橫柳教授

2023/1/131概說一、少陰生理少陰之氣：心、腎、脾、胃及其相應經(jīng)脈功能綜合體現(xiàn)。心腎為少陰之臟，以腎為主。特別是腎陽虛為主，乃能主持氣血運行、水液輸布，及精神意識活動功能。

2023/1/132主血脈藏神心腎藏精化氣主水，元陰元陽寄偶其中人體陰陽氣血之根本正常情況下，心火下降，腎水上奉，水火相濟，心腎相交，陰陽平行。誠然心主血脈，血液須胃氣化生，腎藏精亦賴后天脾胃化生精微滋養(yǎng)和補充；腎主水亦須脾運化協(xié)助及能發(fā)揮其各自的正常生理功能。2023/1/133二、少陰的病理風寒直中少陰太陽、太陰誤治三、少陰的證型由于體質(zhì)尤其陰陽盛衰及證候不同可分二大證型。少陰寒化證心腎兩虛陰陽氣血不足—少陰病脈微細但欲寐陽虛兼表—麻附辛湯證陽虛里寒證—四逆證、真武、附子證少陰熱化證陽氣內(nèi)郁—四逆散證陰虛火旺—黃連阿膠證2023/1/134總而言之，不論陽氣虛還是陰血不足均突出一個“虛”字

四、治則陽虛：扶陽

陰虛：育陰

五、預后：陽回得生，陽亡則死。陽氣回復否關鍵在于胃氣存亡。

2023/1/135第一節(jié)

少陰病辨證綱要

一、少陰病提綱

原文281：少陰之為病，脈微細，但欲寐也。提要：述少陰病提綱證分析：脈微—陽氣虛衰無力推動脈細—陰血不足，脈道不充定義：精神萎靡不振，似睡非睡，思維意識 障礙

機理：心腎陽虛，精氣俱衰，神失所養(yǎng)。欲寐2023/1/136啟發(fā)：脈微細但欲寐足以揭示心腎兩虛，陰陽氣血不足，故作為少陰病的提綱證。

微細脈不可能在同一時間內(nèi)俱見。與177條結(jié)代脈同理，此處是仲景以脈揭示少陰的病機而已。“欲寐”不論在寒化證或熱化證均可見，并非寒化證獨有。2023/1/137原文282：少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。提要：承281再述心腎兩虛，腎陽虛的特征分析：

自利—腎陽虛衰

火不暖土

渴

—火衰

氣不化津,津不上承欲吐不吐—心煩—小便色白者—

“屬少陰”火衰寒邪犯胃正邪相爭腎陽虛衰，不能制水2023/1/138啟發(fā)：

自利而渴太陰少陰葛根芩連湯證

黃芩湯證

白頭翁證伴小便短赤本條—必伴小便色白清長細問小便色白否為辨熱利、寒利的關鍵下利不渴

口渴虛寒證重心在于脾虛腎陽虛不甚重心在腎陽虛衰是脾虛及腎為主,屬火衰陰盛之口渴與熱盛津傷口渴截然不同2023/1/139本條文中“自利而渴”與“小便色白者”起著二個層次（太陰少陰下利辨及熱利與寒利；熱盛口渴與火衰口渴之辨）辨證意義。也是本條辨證要點與難點。再結(jié)合原文中“欲寐”則少陰虛寒證辨證無疑。再言本條列為281提綱證之后，其義可明。（再復習概說中少陰生理）

2023/1/1310原文283：病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當咽痛而復吐利。

提要：指出少陰亡陽特征之一分析：反汗出咽痛—少陰之脈循咽，虛陽循經(jīng)上越

吐利—火不暖土，腐熟無權(quán)

應用：“反汗出”一癥必須在陽虛陰盛之惡寒肢厥下利脈微等一派虛寒證基礎上乃可辨為亡陽證。

原本無汗故云：“反”。

陰寒大盛、陽氣外越

液隨氣脫，推之汗出如珠故云“亡陽也”2023/1/1311三、少陰病治禁原文285：少陰病，脈細沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗。

原文286：少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。提要：少陰病治禁分析：以脈細沉數(shù)示少陰熱化證禁汗以脈微示少陰陽虛陰盛禁汗

2023/1/1312第二節(jié)

少陰病本證

一、少陰寒化證原文323：少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。

提要：突出少陰溫法運用分析：“脈沉者

急溫之”

（要點、難點）

本條據(jù)脈論證提出急溫之的臨床意義。脈沉者，沉微也以脈不沉到沉為腎陽急驟衰退以沉脈示四逆吐利等證必接踵而至見微知箸，治中有防，防患于未然2023/1/1313治法急救回陽—四逆湯（甘草干姜湯與姜附湯合方）

姜附—助陽勝寒

甘草干姜—溫養(yǎng)陽氣2023/1/1314原文324：少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。提要：述胸中寒實內(nèi)阻與膈上有寒飲的辨證與治療宜忌。

分析：飲食入口即吐

心中溫溫欲吐

復不能吐若病初，手足逆冷脈遲弦結(jié)合166條胸中痞硬氣上沖胸不得息寒痰阻滯胸中瓜蒂散也不可下宜吐若“膈上有寒飲干嘔者”脾腎陽虛寒飲聚胸不宜吐下宜四逆湯主之2023/1/1315啟發(fā)：

仲景以欲吐不吐展開辨胸中寒痰阻滯胸膈之實證與脾腎陽虛寒飲阻滯胸膈的辨證，皆不可下，但前者以瓜葦散吐之，后者以四逆湯溫陽化飲。324條展示仲景創(chuàng)立四逆湯又可治脾腎陽虛，寒飲阻滯胸證，即四逆湯即可急救回陽亦有溫陽化飲之功。

2023/1/1316原文317：少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹中痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。提要：述少陰亡陽的格陽證證治／虛陽外脫

分析：

下利清谷手足厥逆

里寒外熱（發(fā)熱）脈微欲絕面赤—虛陽上越身反不惡寒（發(fā)熱）—虛陽格于外—格陽特證少陰陽虛陰盛少陰亡陽的格陽證2023/1/1317治法：破陰回陽，宣通內(nèi)外—通脈四逆湯方義：于四逆湯倍干姜量并加重附子以大劑回陽救逆急驅(qū)內(nèi)寒以救將竭之陽氣。方后加減法，為仲師實踐經(jīng)驗，加以細讀。

2023/1/1318原文314：少陰病，下利，白通湯主之。原文315：少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生。提要：少陰亡陽的戴陽證治／虛陽上脫

分析：下利脈微下利不止—承上而來示陽傷陰亦傷

厥逆—陽亡四未失溫

無脈—從脈微欲絕而來，陰液將竭

以一脈一癥示少陰虛寒下利下利清谷，厥逆意在其中結(jié)合317條“面赤”—戴陽特征少陰亡陽之戴陽證白通湯陽亡陰竭危重證上方加人尿豬膽汁一有反佐作用二有益陰作用2023/1/1319預后：

脈暴出—死—陰液先竭脈續(xù)者—生—陰液未竭

鑒別：白通湯證通脈四逆湯證啟發(fā)：亡陽是少陰病的主要內(nèi)容之一，亦是病危勢急，生死之關，為此必須掌握其辨證施治。

臨證靈活辨證少陰亡陽戴陽證格陽證2023/1/1320尤其要注意下面三個問題：病因特征：反汗出發(fā)熱388條“既吐且利”353條“若大下利”283條“復吐利”287條“吐利汗出”384條“復利”315條“利不止”389條“吐己下斷”可見吐利尤其是下利是少陰亡陽主要原因下利既傷陽亦傷陰。與吐利肢厥煩躁基礎上俱見亡陽無疑，示虛陽外越，液隨氣脫。2023/1/1321詳審細辨虛陽外越有

陰盛格陽（虛陽外脫）以身反不惡寒為主—通脈四逆湯主之。陰盛戴陽（虛陽上脫）以面赤為主—白通、白通加豬膽汁湯主之。2023/1/1322原文304：少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。原文305：少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。提要：少陰陽虛寒濕身痛證治分析：背惡寒—背為督脈循行之地，陽虛寒凝督脈經(jīng)氣不利

手足寒—陽虛四未失溫

身體痛骨節(jié)痛陽虛寒凝經(jīng)脈口中和—陽虛陰盛之征

脈沉—陽氣虛衰之征2023/1/1323治法：溫經(jīng)扶陽，散寒除濕鑒別：針藥并用附子湯：附子：溫經(jīng)扶陽散寒人參：補元氣苓術：健脾除濕白芍：和營止痛炙—大椎、膈俞背惡寒169條白虎加參湯—胃熱亢盛津氣兩傷與大煩渴不解，口舌干燥俱見本條：里虛寒基礎上與口中和俱見2023/1/1324惡寒身痛骨痛麻黃湯證：脈浮不治惡寒發(fā)熱并見新加湯證：脈遲，無寒熱桂枝附子湯證：脈浮虛而澀本證：脈沉不浮，無熱，痛劇2023/1/1325原文316：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。提要：陽虛水泛證治分析：陽虛寒水浸淫內(nèi)外上下寒水凝滯腹中—腹痛寒水下注于腸—下利寒水內(nèi)?！”悴焕畠?nèi)漬于四末—四肢沉重疼痛寒水上逆于肺—咳寒水犯胃—嘔寒水偏滲于膀胱—小便利2023/1/1326治法：溫陽利水—真武湯方義：附子：溫陽散寒水重用生姜配苓術：健脾化濕白芍：和營止痛鑒別：附子證真武證陽虛水泛寒濕凝筋骨—以身痛為主伴手足寒，脈沉—溫補元陽用術附配參苓寒水浸淫內(nèi)外上下，以浮腫小便不利，重用生姜與附子除水濕。2023/1/1327太陽病少陰病四逆湯證真武湯證真武湯證—來路不同，病機終歸則一陽虛寒證皆以附子溫補元陽陽虛寒水四竄以溫陽利水陰盛陽氣外越以姜附相配急救回陽2023/1/1328原文306：少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之。原文307：少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。提要：少陰虛寒下利便膿血證治分析：下利—陽虛不固應完谷不化，味不臭便膿血（色暗）—腸絡受傷，血溢凝滯于腸腹痛—陽虛寒凝腹中，綿綿痛小便不利—寒水偏滲于大腸2023/1/1329治法：溫中澀腸—桃花湯方義：赤石脂—固澀止瀉干姜—溫中散寒粳米—益胃原文325：少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出更衣，反少者，當溫其上，灸之。提要：少陰陽虛氣陷致下利證治分析：脈微而澀—陽氣虛汗出—陽虛不固下利必數(shù)更衣—陽虛氣下陷2023/1/1330二、少陰熱化證原文303：少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。提要：少陰陰虛陽亢的證治分析：得之二、三日以上—因體質(zhì)因素風寒直中少陰邪從熱化。心中煩—腎水虧于下，心火亢于上，不得臥是修飾心中煩程度，推之口干咽燥潮熱舌紅脈細數(shù)。治法：滋陰降火—黃連阿膠湯2023/1/1331方義：芩連：清心火芍藥阿膠—滋陰雞子黃—養(yǎng)血潤燥鑒別：梔子湯證本證豬苓湯證本證心腎相交諸證自除。心中煩不得臥無形熱邪郁胸心腎不交水火不濟心煩不得眠水熱互結(jié)下焦，偏重水道心腎不交水火不濟，偏重于心2023/1/1332啟發(fā)：301：“始得之”少陰熱化證302：“得之二、三日”303“得之二、三日以上”從301、302、303言風寒直中少陰由表至里，亦是當時仲景對病程量化。風寒直中少陰早期風寒直中少陰中期風寒直中少陰后期2023/1/1333原文319：少陰病，下利六七日，咳而嘔，渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。提要：少陰水熱互結(jié)證證治分析：陰虛水熱互結(jié)影響膀胱氣化功能—小便不利虛熱上擾—心煩不得眠水滲于腸—下利津不上承—口渴陰虛內(nèi)熱擾肺—咳虛熱犯胃—嘔滋陰清熱利水—豬苓湯2023/1/1334鑒別：腎主水內(nèi)寄元陰元陽心煩元陽虛水泛—真武湯元陰虛水熱互結(jié)—豬苓湯黃連阿膠湯證梔豉湯證白虎證承氣證豬苓湯證干姜附子湯證2023/1/1335原文320：少陰病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承氣湯。原文321：少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。原文322：少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。提要：述少陰三急下的證治／少陰熱化致陽明燥熱證治2023/1/1336分析：燥熱鑒別：陽明三急下—陰（胃液）不承制陽熱由燥實熱→捍熱循經(jīng)上擾—口燥咽干下迫于腸—下利色純青內(nèi)結(jié)于腸—腹脹不大便急下燥熱保存真陰—大承氣湯上沖外迫內(nèi)結(jié)2023/1/1337少陰三急下應用：后世溫病學發(fā)展的五承氣湯互參少陰三急下較陽明三急下證更復雜、危急、原因之一在于虛實相因，故心細膽大方可逆轉(zhuǎn)病機。腎陰虧損心火、相火獨亢，亢熱為患少陰熱化—亢熱上灼下迫內(nèi)結(jié)2023/1/1338第三節(jié)少陰病兼變證一、少陰病兼表證原文301：少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。提要：少陰表證證治分析：始得之—風寒直中少陰早期反發(fā)熱—示表證存在，正氣抗邪脈沉—腎陽虛但不甚2023/1/1339治法：溫經(jīng)解表—麻黃附子細辛湯方義：麻黃：外散風寒附子：溫經(jīng)扶陽細辛：入陰經(jīng)散內(nèi)寒原文302：少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無證，故微發(fā)汗也。提要：少陰表證輕證治分析：本條略證舉方文法少陰里虛寒亦不甚，表證較301條要輕緩故去細辛鑒別：麻附辛湯與麻附甘湯比較2023/1/1340二、熱移膀胱原文293：少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。原文284：少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫也。小便必難，以強責少陰汗也。原文294：少陰病，但厥無汗，而強發(fā)之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治。2023/1/1341第四節(jié)少陰病疑似證一、四逆散證原文318：少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。提要：陽郁氣厥的證治分析：手足厥冷肝氣郁結(jié)，陽不達四末四逆2023/1/1342咳—木火刑金

悸—陽郁心陽失宣

小便不利—陽郁水道不通治法：疏肝解郁—四逆散鑒別：四肢厥冷本條文318繼314、315、316、317之后，顯然是為了鑒別需要，本條主證為厥，此條前數(shù)條文主證也屬厥，但機理不一，為一實一虛，治法截然不同。腹中痛泄利下重木乘土陽衰不達四末與吐利俱見陽郁不達四末與肝胃不和俱見2023/1/1343二、吳萸湯證原文309：少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。提要：少陰陽虛及胃寒的證治分析：手足厥冷—脾腎陽虛不達四末吐利—元陽虛衰及清濁不分，尤見濁陰上逆煩躁欲死—外陽虛陰盛格陽于外而是修飾嘔吐頻頻的嚴重性，故云“欲死”治法：溫腎散寒，降逆止嘔—吳茱萸湯2023/1/1344鑒別：吐利手足厥冷陽明病少陰病296條：少陰病、吐、利煩躁，四逆者死為陽不勝陰危候，以利為主。本條：元陽虛衰及胃，濁陰上逆以吐為主伴煩躁欲死吳萸湯證胃本身虛寒，濁陰上逆元陽衰及胃。2023/1/1345第五節(jié)咽痛證一、豬膚湯證原文310：少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之。提要：少陰陰虛咽痛證分析：咽痛—陰虛有熱，虛熱上蒸下利—虛熱下注于腸心煩胸滿—虛火上擾2023/1/1346治法：滋陰潤燥，和中止痛—豬膚湯二、甘草湯證，桔梗湯證原文311：少病二三日，咽痛者，可與甘草湯。不差，與桔梗湯。提要：熱毒客于咽證治分析：咽痛—熱毒熏灼于咽推之有紅腫熱痛治法：清熱解表—甘草湯／桔梗湯2023/1/1347三、苦酒湯原文312：少陰病，回中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。提要：虛熱咽中生瘡證治分析：咽中傷—虛熱久郁于咽生瘡—咽絡受傷

治法：滌痰腫消斂瘡止痛—苦酒湯不能語言聲不出痰濁與虛熱客于