多模式鎮(zhèn)痛（課堂PPT）

圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛王欣薇12疼痛的定義及分類疼痛及鎮(zhèn)痛的發(fā)生機(jī)制術(shù)后疼痛對(duì)患者的影響患者對(duì)疼痛治療的要求多模式鎮(zhèn)痛22023/1/13一、定義世界衛(wèi)生組織對(duì)疼痛的定義為：疼痛是組織損傷或者潛在的損傷所引起的不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)

疼痛的主觀性：只有患者才知道疼痛的程度和頻率32023/1/13疼痛的分類慢性疼痛：疼痛超過3個(gè)月，稱為慢性疼痛急性疼痛：疼痛少于3個(gè)月，并與疼痛強(qiáng)度無關(guān)突發(fā)性疼痛：指疼痛刺激突然增強(qiáng)導(dǎo)致原有鎮(zhèn)痛方案失效，是原有鎮(zhèn)痛效果極限上的短暫疼痛42023/1/13二、疼痛發(fā)生機(jī)制疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程可分為4個(gè)環(huán)節(jié)：1.傷害感受器的痛覺傳感2.一級(jí)傳入纖維、脊髓背角、脊髓丘腦束等上行束的痛覺傳遞3.皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合4.下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控理論上，阻斷任何環(huán)節(jié)都可使疼痛緩解。52023/1/13鎮(zhèn)痛發(fā)生機(jī)制激動(dòng)阿片受體增強(qiáng)內(nèi)源性抗痛系統(tǒng)功能阻斷疼痛傳導(dǎo)、解除疼痛、緩解伴發(fā)情緒反應(yīng)抗痛系統(tǒng)：腦嗎啡肽神經(jīng)元釋放腦啡肽+阿片受體調(diào)控疼痛62023/1/13三、術(shù)后疼痛對(duì)患者的影響術(shù)后疼痛內(nèi)分泌系統(tǒng)水和電解質(zhì)紊亂水鈉儲(chǔ)溜心功能交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)增加心肌耗氧量肺功能肺不張、肺炎凝血功能促血栓形成深靜脈血栓、肺動(dòng)脈血栓胃腸道影響惡心嘔吐、梗阻性腸麻痹外周和中樞敏化慢性疼痛72023/1/13四、患者對(duì)疼痛治療的要求82023/1/13外科擇期手術(shù)患者中：75.5%患者擔(dān)心術(shù)后疼痛92%患者迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛80%患者認(rèn)為術(shù)后鎮(zhèn)痛不足50%患者術(shù)后72h仍感覺疼痛不止48%患者對(duì)使用嗎啡鎮(zhèn)痛泵有疑慮92023/1/13五、多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或（和）多種鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛其目的：通過每種藥物的劑量減小，副作用相對(duì)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比值，減弱疼痛對(duì)內(nèi)分泌，呼吸循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)的影響，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少副作用。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛不僅僅是術(shù)后鎮(zhèn)痛！！！102023/1/13VAS疼痛評(píng)分0分-10分0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛,患者能忍受;4分一6分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7分一10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍.112023/1/13傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛觀念是指按需給藥，即不能耐受時(shí)給藥單一用藥缺點(diǎn)：1.鎮(zhèn)痛藥物的依賴2.不良反應(yīng)的影響3.按需給藥一般需要較長時(shí)間才能實(shí)施4.政府機(jī)構(gòu)對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥的管制

5.占用醫(yī)護(hù)人員更多時(shí)間122023/1/13多模式鎮(zhèn)痛原則鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)（作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部位）鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同副作用不相加或者減少不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的阿片類藥物132023/1/13疼痛處理流程評(píng)估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果、疼痛評(píng)分原則1、參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛程度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險(xiǎn)2、及早開始鎮(zhèn)痛，個(gè)體化鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準(zhǔn)備1、藥物調(diào)整，避免突然撤藥2、降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療3、作為多模式鎮(zhèn)痛的其一：術(shù)前鎮(zhèn)痛4、患者及家屬的教育圍手術(shù)鎮(zhèn)痛：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，可選擇硬膜外或口服阿片類藥物、患者自控鎮(zhèn)痛或者區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛；1、用藥多途徑2、藥物選擇多模式3、個(gè)體化鎮(zhèn)痛關(guān)注特殊人群：老年人、兒童、疾病晚期、認(rèn)知交流障礙者再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案142023/1/13152023/1/13多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合應(yīng)用局部麻醉藥切口浸潤（區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯）與全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類藥物）聯(lián)合使用162023/1/13術(shù)前鎮(zhèn)痛

預(yù)防疼痛保持術(shù)后患者本人的無痛或者輕微疼痛狀態(tài)提前給予藥物提高疼痛閾值，如塞來昔布術(shù)中鎮(zhèn)痛：局部浸潤172023/1/13術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物：嗎啡、曲馬多、舒芬太尼、噴他佐辛、地佐辛非選擇性NSAIDs：布洛芬，氟比洛芬酯、氯諾昔康選擇性NSAIDs：特耐，塞來昔布182023/1/13阿片類藥物鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，無封頂效應(yīng)不良反應(yīng)多：1、惡心、嘔吐、便秘等胃腸道反應(yīng)2、呼吸抑制，過度鎮(zhèn)靜，嗜睡3、長期使用，藥物耐受性及成癮性192023/1/13選擇性NSAIDs—抑制花生四烯酸環(huán)氧化酶對(duì)血小板功能無影響消化道安全性顯著優(yōu)于非選擇性NSAIDs無阿片類藥物不良反應(yīng)圍手術(shù)期使用不會(huì)增加心血管及腎臟不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)202023/1/13鎮(zhèn)痛理念更新痛時(shí)鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛按需鎮(zhèn)痛按時(shí)鎮(zhèn)痛少量麻藥足量足程單一用藥聯(lián)合用藥單一鎮(zhèn)痛多模鎮(zhèn)痛群體鎮(zhèn)痛個(gè)體方案212023/1/13常用的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案術(shù)前：2~3天，塞來昔布200mg，Bid術(shù)中：常規(guī)鎮(zhèn)痛，切皮前，切口利多卡因局部浸潤或特耐40mg靜脈滴入術(shù)后：手術(shù)結(jié)束前30分鐘肌注噴他佐辛30㎎。PCA自控給藥（采用噴他佐辛90㎎+止吐藥+舒芬太尼0.1mg+生理鹽水至200ml，持續(xù)輸注量3ml，追加劑量5ml;PCA鎖定時(shí)間為20min）不用鎮(zhèn)痛泵的