病歷書寫基本規(guī)范

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主要內(nèi)容

與病歷相關法律法規(guī)、部門規(guī)章《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》（醫(yī)療部分變更不同之處）1整理ppt2病歷以往的作用醫(yī)、教、研：醫(yī)院管理方面：醫(yī)學發(fā)展史…….2整理ppt3

現(xiàn)形勢下的病歷●病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務的時代已經(jīng)結束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)、臨床路徑管理、單病種管理、績效工資的作用日顯突出●病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束?！癫v已成為政府、醫(yī)療機構和社會關注的熱點3整理ppt

第一部分與病歷相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章4整理ppt◆法律

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令1999年5月1日)《中華人民共和國侵權責任法》(中華人民共和國第21號主席令2010年7月1)◆部門規(guī)章

●衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號2010年3月1日

)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號

2002年9月1日

)《衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號2002年1月1日)《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號

2007年5月1日)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號,2009年1月1日)

●山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版》(魯衛(wèi)醫(yī)字[2010]105號)●

醫(yī)院:病歷檢查評分標準

病案獎罰規(guī)定病房病歷管理規(guī)定案科病歷管理規(guī)定……….

5整理ppt一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

對病歷書寫的要求●第二十三條醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。6整理ppt●第二十三條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關出生、死亡等證明文件的；

（二）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關資料的；

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二、中華人民共和國侵權責任法

第七章醫(yī)療損害責任

第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

溝通記錄的重要性8整理ppt第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；依法執(zhí)業(yè)的重要性（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

9整理ppt

第六十一條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。第六十二條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。第六十三條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。10整理ppt第二部分

病歷書寫基本規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）

《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》11整理ppt《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》出版背景：《病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權責任法》公布實施

2009年全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項評比《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》衛(wèi)生廳委托山東省病案質(zhì)量控制中心12整理ppt

一、病歷書寫基本要求13整理ppt1、病歷書寫基本原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。14整理ppt2、用筆顏色：

◆

藍黑墨水、碳素墨水：藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。紅色墨水筆：藥敏皮試(+)、體溫單、重整醫(yī)囑及上面的橫線、術后醫(yī)囑上面的橫線、取消、簽名上級醫(yī)師修改補充病歷不要求用紅色筆書寫。首頁過敏藥物不用紅筆書寫既往史過敏藥物用引號標識，不用紅筆書寫門(急)診病歷不能使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。

◆計算機打印病歷:符合病歷保存要求。

15整理ppt4、修改：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。16整理ppt5、權限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名（病程記錄）入院記錄、首程、出院記錄、死亡記錄、術前小結（經(jīng)治醫(yī)師）手術同意書（經(jīng)治醫(yī)師、手術者）手術記錄（手術者或第一助手）術后首次病程記錄（參加手術的醫(yī)師）各種溝通、告知、操作（實施者簽字）(模仿\代簽名):17整理ppt6、日期和時間◆使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。

◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘書寫方式：

2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20

不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符18整理ppt7、時限●

門（急）診病歷:患者就診時及時完成?！駬尵扔涗洠簱尵冉Y束后6小時內(nèi)●首次病程記錄：8小時內(nèi)●入院、出院(死亡)、手術、轉科、交接班記錄：24小時內(nèi)●上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內(nèi)●死亡病例討論記錄：一周內(nèi)●階段小結：每個月●病程記錄：3天●化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結果出來后24小時內(nèi)歸入病歷●病案首頁：24小時內(nèi)19整理ppt9、計算機打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

20整理ppt門（急）診病歷記錄：

初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

21整理ppt所有入院記錄、出院記錄的格式均需按照2010年醫(yī)療文書格式書寫入院記錄中由12項改為10項姓名出生地性別職業(yè)年齡入院時間民族記錄時間婚姻病史陳述者

無籍貫、工作單位22整理ppt24小時內(nèi)入出院記錄書寫要求凡出院患者辦理住院發(fā)票的，必須有首程、24小時內(nèi)出入院記錄及末次出院病程。2010年病歷書寫規(guī)范P200、P20223整理ppt更名：“住院志”更名為“入院記錄”、“手術護理記錄”更名為“手術清點記錄”“住院病歷”（俗稱大病歷）更名“入院病歷”24整理ppt（4）既往史：●

指患者過去的健康和疾病情況。●內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）25整理ppt（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等

。

（7）專科情況：應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓獣鴮懀?6整理ppt（8）輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果?！駪诸惏礄z查時間順序記錄檢查結果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

27整理ppt（9）初步診斷：指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。●難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待查，如“發(fā)熱原因待查，腸結核？”

28整理ppt(10）醫(yī)師簽名：由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。

29整理ppt

入院病歷（俗稱大病歷）由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

不能代替入院記錄,不歸入病案。30整理ppt

表格式入院記錄包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，不得空項。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。須經(jīng)省地（巿）級病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。31整理ppt32新增:

有創(chuàng)診療操作記錄

手術安全核查記錄麻醉同意書

麻醉術前訪視記錄麻醉術后訪視記錄輸血治療知情同意書病危（重）通知書刪除：一般患者護理記錄32整理ppt

二、病程記錄

23項

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄33整理ppt1、首次病程記錄。

(1)病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

(2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

(3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(雷同)34整理ppt

2、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫并簽名，但同時應有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。簽名：<1/2行,同行;>1/2下一行35整理ppt

患者的病情變化情況重要的輔助檢查結果及臨床意義內(nèi)容上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項等。36整理ppt間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別)☉病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次；☉病重：至少2天記錄一次。☉對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。☉會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄……..37整理ppt

3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、副高、主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱

.疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.38整理ppt■上級醫(yī)師首次查房記錄：

1、患者入院后48小時內(nèi)完成。

2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。不能雷同于首次病程記錄.39整理ppt上級醫(yī)師日常查房記錄：

1、間隔時間：視病情和診療情況確定病危：每天一次，病重：2-3天，一般：每周1～2次。

2、內(nèi)容：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

3、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內(nèi)外醫(yī)學的新進展。

40整理ppt8、搶救記錄因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系以及他們對搶救的意愿等。患者死亡，應動員其近親屬做尸解，尤其對死因不清或對診治措施、治療結果有異議者，應進行充分告知和記錄。41整理ppt9、有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。

內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。42整理ppt11、術前小結術前24小時內(nèi)完成。擇期手術必須有術前小結,急危手術可免寫術前小結，但術前小結的相關內(nèi)容應記錄在首次病程記錄中。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

43整理ppt手術者只能有1人(包括外請專家手術時)。一臺手術需由多個科室、多名手術者執(zhí)業(yè)范圍臨床使用的設備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱識別信息等改變術式或擴大范圍44整理ppt17、麻醉記錄改變麻醉方式告知45整理ppt18、麻醉術后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄?？闪砹雾摚部稍诓〕讨杏涗?。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期?；颊唠x開麻醉恢復室后48小時內(nèi)至少隨訪一次。（提前）46整理ppt醫(yī)療告知的形式口頭告知：操作簡單、無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查（有創(chuàng)治療）或患者病情允許或現(xiàn)有的技術水平可以達到要求。書面告知：重大疾病、有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準確判定的檢查（治療）或醫(yī)療費用高昂或臨床試驗性的診療措施公示告知：就診流程、醫(yī)療信息等47整理ppt醫(yī)療告知對象患者本人

:患者為完全民事行為能力人時首選?；颊叩谋O(jiān)護人:患者為非完全民事行為能力人時。委托代理人:授權委托書。近親屬或關系人:近親屬是完全民事行為能力人

1)患者滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)

2)因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況

醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人:搶救患者

48整理ppt《民法通則》◆完全民事行為能力人

(1)18周歲以上的公民（即成年人）；

(2)16~18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。◆無民事能力行為能力人

（1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞?！粝拗菩悦袷滦袨槟芰θ耍悍窒拗菩院蜔o民事行為能力人

(1)年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外。

(2)不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人(包括癡呆癥人)49整理ppt◆法定代理人（監(jiān)護人）及順序： 未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近親屬 精神病人:配偶，父母,成年子女,其他近親屬◆近親屬（及順序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。50整理ppt知情同意書履行的主體---誰簽名？醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員進行告知并簽字。患方：《病歷書寫基本規(guī)范》

◆具備完全民事行為能力：患者本人授權委托