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感染病例流腦講訴

病例摘要-現(xiàn)病史

患兒,男,2歲因“發(fā)熱1天,皮膚瘀斑8小時,伴抽搐3次”入院。入院前1d患兒無明顯誘因出現(xiàn)高熱體溫39.1度,8h前皮膚出現(xiàn)瘀點,并迅速增多,擴展至全身,融合成片,期間抽搐3次,表現(xiàn)為全身對稱性發(fā)作,數(shù)分鐘后緩解,抽搐后患兒神志恍惚,精神差,面色蒼灰,發(fā)紺;無嘔吐,無腹瀉。在當?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療無效,故轉(zhuǎn)入我院。2021/4/272在急救室患兒面色蒼灰,發(fā)紺,指端涼,無尿,血壓69/37mmHg。給予靜脈滴注青霉素,頭孢曲松,地塞米松抗感染及抗炎,并糾酸,擴容共30ml/kg晶體液,并給予多巴胺,血壓回升后收入PICU。

病例摘要-現(xiàn)病史

2021/4/273病例摘要—個人史及家族史

足月順產(chǎn),生后無窒息,新生兒期體健,未接種流腦疫苗。2021/4/274病例摘要—體格檢查體溫38.5℃,呼吸58/min,心率160/min,血壓70/40mmHg,患兒神志模糊,面色發(fā)紺,呼吸急促,三凹征陽性,無脫水貌,皮膚可見大小不等暗紅色邊緣欠規(guī)整的瘀斑,不高出皮面,壓之不退色,融合成片。瞳孔對光反射遲鈍,球結(jié)膜水腫,頸抵抗陽性,雙肺呼吸音粗,心音有力,律齊,肝肋下5cm,腸鳴音消失,肌張力不高,四肢末梢涼至腕、踝,毛細血管再充盈時間4-5秒(正常小于2秒)。胃管內(nèi)吸出50ml咖啡樣液體。2021/4/275病例摘要—輔助檢查(1)

輔助檢查血常規(guī):白細胞28.7×109/L,中性粒細胞0.70血小板80×109/L。血氣分析PH7.199PaO239.8mmHgPaCO240mmHgBE-11.4mmol/LHCO315.1mmol/L。血生化:CRP248mg/L.BUN15.1mmol/L,肌酐201umol/L,腫瘤壞死因子a36.9ug/L(參考值小于8ug/L)。乳酸7.2mmol/L。2021/4/276病例摘要—輔助檢查(2)瘀點涂片:革蘭陰性雙球菌血培養(yǎng):陰性。凝血三項:凝血酶原38.2s(參考值11-15s);活化部分凝血活酶時間(APTT)76.1s(參考值28-45s);纖維蛋白(FIB)0.91g/L(參考值2-4g/L);抗凝血酶III40%;D-二聚體〉0.5ug/ml(正常值0.01-0.5ug/ml)血菌體抗原:嗜血流感桿菌、肺炎雙球菌、A和B組鏈球菌陰性。2021/4/277病例摘要—治療經(jīng)過

入院診斷:暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎(混合型)、多器官功能衰竭(心力衰竭、呼吸衰竭、胃腸衰竭、DIC)、失代償性混合性酸中毒。2021/4/278給予青霉素及頭孢曲松抗感染,氫化可的松3mg/kg.d,分3次給藥,共3d,丙球1g/kg2d;擴容(總量100ml/kg,晶體液:膠體液-4:1);糾正酸中毒,血管活性藥物(多巴胺、多巴酚丁胺)強心、改善循環(huán);病例摘要—治療經(jīng)過2021/4/279經(jīng)鼻氣道持續(xù)正壓呼吸支持;氨力農(nóng)、磷酸肌酸、生脈注射液等心臟支持;小劑量肝素,10ug/kg.min,持續(xù)靜脈滴注,針對DIC補充血漿,血小板,纖維蛋白原;大黃經(jīng)胃給藥。針對胃腸衰竭,甘露醇降顱壓;同時維持內(nèi)環(huán)境恒定及對癥處理。病例摘要—治療經(jīng)過2021/4/2710經(jīng)上述治療后,患兒病情逐漸好轉(zhuǎn),24小時休克完全糾正,體溫降至38度,第3天加完全胃腸外應(yīng)用支持。第5天撤NCPAP,患兒神志完全清醒;第6天開始加胃飼奶;第9天完全腸道營養(yǎng);病例摘要—治療經(jīng)過2021/4/2711第10天患兒再次出現(xiàn)高熱39度以上,CRP增高,ESR明顯增快;腦脊液檢查未見異常,考慮是否有繼發(fā)感染,更換抗生素體溫仍不退,觀察患兒精神反應(yīng)好,無感染中毒癥狀,查循環(huán)免疫復合物38.3RU/ml(正?!?1RU/ml),明顯升高,考慮為爆發(fā)性流腦的免疫反應(yīng)期,于入院第16天加萘普生抗炎,第18天患兒體溫完全正常,痊愈出院。病例摘要—治療經(jīng)過2021/4/2712出院診斷:腦膜炎奈瑟菌性敗血癥合并感染性休克和多器官功能衰竭(MOF)。病例分析—病例特點

2021/4/2713病例分析—病例特點

①2歲幼兒,冬季發(fā)病,起病急,病程短。②發(fā)熱24h出現(xiàn)皮膚瘀點,瘀斑,短期內(nèi)迅速增多,融合成片,伴有驚厥和意識障礙等顱高壓表現(xiàn)。③很快出現(xiàn)臟器灌注不良,血壓下降,末梢循環(huán)衰竭,代謝性酸中毒,腦膜刺激征陽性。入院后同時伴多器官功能衰竭。醫(yī)師甲2021/4/2714④白細胞總數(shù)和中性粒細胞、CRP明顯增高,皮膚瘀點涂片為革蘭陰性雙球菌。PT、APTT、FIB、D-二聚體、AT-III異常。根據(jù)上述特征爆發(fā)型流行性腦脊髓膜炎的基礎(chǔ)上除感染性休克和腦水腫外,患兒相繼出現(xiàn)心率增快、肝大、呼吸增快、低氧血癥、少尿、血紅蛋白尿,以及BUN、Cr增高,腸鳴音消失,消化道出血,血小板進行性下降,PT、APTT、FIB、D-二聚體、AT-III異常。故多臟器功能衰竭診斷明確。病例分析—病例特點

2021/4/2715病例分析—病因分析該病病原為腦膜炎雙球菌,屬奈瑟菌屬,為有莢膜的、革蘭陰性球菌,其生長過程中以氣泡的形式釋放內(nèi)毒素。根據(jù)菌體表面多糖抗原成分的不同,分為13個血清型,我國以A型多見歐美國家B型為主,但近年我國B型有增加趨勢。侵襲型流腦主要見于嬰兒。發(fā)病率(5.9/10萬)遠高于成人(0.4/10萬)。該菌可引發(fā)腦膜炎、敗血癥、心包炎、關(guān)節(jié)炎,尤其以腦膜炎、敗血癥多見。據(jù)報道,1/5病例僅有腦膜炎,1/4病例僅有敗血癥,60%兩者均有(死亡率9-11%)。醫(yī)師乙2021/4/2716居住條件過度擁擠為發(fā)病的主要危險因素。特異性瘀斑和感染證據(jù)可助確診。但1/5病例并無瘀斑。腦脊液呈化膿性改變,有助于腦膜炎型的診斷,但病程早期可能尚未改變。早期抗體無變化,但復查抗體滴度上升可助診斷。醫(yī)師乙病例分析—病因分析2021/4/2717血、腦脊液細菌培養(yǎng)和鏡檢敏感度高,但最簡單且敏感的檢查為新鮮瘀點壓片檢菌。其他檢查包括血、腦脊液的抗原檢測(可在抗生素使用后檢測)但也可與其他細菌發(fā)生交叉反應(yīng)。早期PCR技術(shù)檢測該菌的DNA為診斷的金指標。醫(yī)師乙病例分析—病因分析2021/4/2718病例分析—臨床該病為危及生命的重癥感染,病程進展急驟,病兒可從輕癥或無特異性表現(xiàn)到出現(xiàn)完全衰竭僅為數(shù)小時,防治重點在于早期發(fā)現(xiàn)。本病的流行季節(jié)多從冬末開始,2-4月份達高峰,5月份后明顯減少。易感人群大部分為5歲以內(nèi)患兒。高峰年齡在6-12個月。幾乎所有的患者均以發(fā)熱起病,伴或不伴上呼吸道癥狀,可有惡心、嘔吐,幼兒易出現(xiàn)驚厥,醫(yī)師丙2021/4/2719病例分析—臨床往往在發(fā)病數(shù)小時后出現(xiàn)皮膚瘀斑、瘀點,多在肩、肘、臀部等身體受壓部位,也可出現(xiàn)在口腔黏膜、結(jié)合膜處。皮疹初期可為充血性的,也可為針尖大小的出血點,迅速擴大為大小不等,分布不均,邊界不清,壓之不褪色的瘀斑。融合后的大片瘀斑中央呈紫黑色壞色。皮疹越廣泛,病情越重。20%的患者可以無皮疹,醫(yī)師丙2021/4/2720病例分析—臨床患者往往出現(xiàn)外周循環(huán)灌注差,皮膚蒼灰,濕冷。嚴重者反應(yīng)差。故對冬春突然出現(xiàn)高熱,精神差的幼兒要行全身詳細檢查有無皮疹,了解末梢灌注情況,遇有皮膚蒼灰、發(fā)紺、發(fā)花、尿少、神志淡漠的患者要注意血壓、大動脈搏動、CRP和心率。并進行血常規(guī)、血氣、凝血功能的檢查,以防止誤診、漏診。醫(yī)師丙2021/4/2721病例分析—臨床本病鑒別診斷注意三個方面:一、皮疹的鑒別,要與特發(fā)性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、滲出性多形性紅斑、膠原病等鑒別;醫(yī)師丙2021/4/2722二、與其他嚴重的膿毒血癥、細菌性心內(nèi)膜炎鑒別,如銅綠假單胞菌敗血癥患兒可有嚴重的休克及多器官功能衰竭。伴有出血性皮疹,但皮疹一般為圓形,邊界清楚,表現(xiàn)為水皰,基底較硬,不融合。三、與其他細菌、病毒引起的腦炎鑒別,如有特異性皮疹則易于區(qū)別,無皮疹者只能通過病原學檢查協(xié)診。病例分析—臨床2021/4/2723病例分析—治療各臟器功能的支持是治療成功地重要環(huán)節(jié)。1)抗休克:及時足夠量的液體復蘇至關(guān)重要,總擴容量按體重可達100ml/kg,要給予一定量的膠體液,我們PICU首選新鮮冰凍血漿,還可用羥乙基淀粉。容量復蘇后,血壓不理想者,可給予升壓藥和擴血管藥。如去甲腎上腺素和硝普鈉結(jié)合應(yīng)用。醫(yī)師丁2021/4/27242)呼吸支持:早期目標性呼吸支持,提高動脈氧合水平,減少呼吸功可降低此癥病死率。我們常給予NCPAP支持。如患者頻繁抽搐,呼吸節(jié)律不整可及早氣管插管,機械通氣。3)心功能支持:任何感染性休克均有心功能的受累。與其他革蘭陰性菌敗血癥相比,腦膜炎雙球菌感染者盡管心臟充盈正常,但心排血量低,故對心功能的支持很重要。如心博指數(shù)下降,可給予多巴酚丁胺或磷酸二酯酶抑制藥。病例分析—治療2021/4/27255)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與腦水腫:原發(fā)病惡化和腦水腫加重均可引起臨床病情劇變,兩者難以鑒別。近年來,發(fā)現(xiàn)此類患者低鈉血癥發(fā)生率高,后果嚴重甚至死亡。可能與抗利尿激素分泌異常和機體保鈉/排鈉機制失衡有關(guān)。傳統(tǒng)的常規(guī)靜脈維持液體張力偏低,似以等張和略低于等張液應(yīng)用為宜,并需加強內(nèi)環(huán)境動態(tài)監(jiān)測。

6)胃腸功能支持:胃腸衰竭時早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸道內(nèi)正常菌群和屏障功能。大黃有效地改善胃腸微循環(huán),清除自由基??捎兄拼簏S,用法:兒童,3g;嬰幼兒 1.5g;qd胃管注入。

7)腎功能保護:監(jiān)測尿量、尿常規(guī)和腎功能,避免應(yīng)用腎毒性藥物,出現(xiàn)嚴重腎衰竭時可進行床邊血液凈化治療。關(guān)于血液凈化對內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的清除作用目前仍有爭議。

8)營養(yǎng)代謝支持:感染患者處于高分解代謝狀態(tài),常出現(xiàn)營養(yǎng)不良,影響免疫功能,故在急性期3d后開始營養(yǎng)支持。應(yīng)盡量利用胃腸功能給予腸內(nèi)營養(yǎng),不足部分用靜脈營養(yǎng)補充。

4)DIC治療:肝素能抑制血管內(nèi)凝血三個階段的過程。我們應(yīng)用普通肝素5-10u/kg.h持續(xù)靜脈滴注,同時在血小板低于5萬凝血因子缺乏時,補充血小板和新鮮冰凍血漿,以補充DIC過程中消耗的血小板、凝血因子,維持PT、APTT的正常值的1.5倍,臨床無高凝或低凝表現(xiàn),上述肝素用法即使在低凝期也未見出血加重。部分嚴重病例出血大面積紫癜,對稱性指端壞疽,可與DIC嚴重度無關(guān),而與血管炎致栓塞形成,免疫復合物沉著和滲透性增高有關(guān)。病例分析—治療2021/4/27265)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與腦水腫:原發(fā)病惡化和腦水腫加重均可引起臨床病情劇變,兩者難以鑒別。近年來,發(fā)現(xiàn)此類患者低鈉血癥發(fā)生率高,后果嚴重甚至死亡??赡芘c抗利尿激素分泌異常和機體保鈉/排鈉機制失衡有關(guān)。傳統(tǒng)的常規(guī)靜脈維持液體張力偏低,似以等張和略低于等張液應(yīng)用為宜,并需加強內(nèi)環(huán)境動態(tài)監(jiān)測。病例分析—治療2021/4/27276)胃腸功能支持:胃腸衰竭時早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸道內(nèi)正常菌群和屏障功能。大黃有效地改善胃腸微循環(huán),清除自由基。可有制大黃,用法:兒童,3g;嬰幼兒 1.5g;qd胃管注入。病例分析—治療

2021/4/2728病例分析—治療

7)腎功能保護:監(jiān)測尿量、尿常規(guī)和腎功能,避免應(yīng)用腎毒性藥物,出現(xiàn)嚴重腎衰竭時可進行床邊血液凈化治療。關(guān)于血液凈化對內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的清除作用目前仍有爭議。8)營養(yǎng)代謝支持:感染患者處于高分解代謝狀態(tài),常出現(xiàn)營養(yǎng)不良,影響免疫功能,故在急性期3d后開始營養(yǎng)支持。應(yīng)盡量利用胃腸功能給予腸內(nèi)營養(yǎng),不足部分用靜脈營養(yǎng)補充。2021/4/2729病例分析—免疫治療

我們在早期給予患兒靜脈免疫球蛋白(IVIG),使其TNF-a水平很快降至正常,全身炎癥反應(yīng)得到控制,有人主張在休克第一步擴容后即給予免疫治療,病例第2周CIC檢測證實患者處于免疫反應(yīng)期,給予非甾體抗炎藥有效。關(guān)于激素使用仍有爭議。2021/4/2730病例分析—免疫治療

2007年的薈萃研究認為在首次抗生素應(yīng)用前15-20min給予

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