第三講外科休克病人護(hù)理

外科休克病人的護(hù)理主講人李貞第一頁(yè)，共46頁(yè)。休克概述：包括定義、病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、處理原那么失血性休克病人的護(hù)理感染性休克病人的護(hù)理主要內(nèi)容第二頁(yè)，共46頁(yè)。休克定義：是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流缺乏所引起的以微循環(huán)障礙、組織細(xì)胞代謝改變和臟器受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身應(yīng)激反響。MODS定義：多系統(tǒng)器官衰竭休克概述第三頁(yè)，共46頁(yè)。休克概述低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克失血性休克失液性休克外科常見(jiàn)休克的病因與分類(lèi)：按休克的原因分：第四頁(yè)，共46頁(yè)。病理生理：共同病理生理根底：有效循環(huán)血容量銳減、組織灌注缺乏，以及由此引起的微循環(huán)改變、細(xì)胞代謝改變及內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害。休克概述第五頁(yè)，共46頁(yè)。病理生理微循環(huán)改變：微循環(huán)收縮期〔缺血缺氧期、休克代償期〕微循環(huán)擴(kuò)張期〔淤血缺氧期、休克抑制期〕微循環(huán)衰竭期〔彌散性血管內(nèi)凝血期〕休克概述第六頁(yè)，共46頁(yè)。病理生理微循環(huán)改變：微循環(huán)收縮期：當(dāng)人體循環(huán)血量減少、BP降低，有效循環(huán)血量也隨之減少。機(jī)體開(kāi)場(chǎng)代償，主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇壓力感受器產(chǎn)生加壓反射，交感—腎上腺軸興奮釋放大量?jī)翰璺影?，腎素—血管緊張素分泌增加等，使機(jī)體心跳較快、小血管收縮、BP增高，并通過(guò)選擇性的收縮外周和內(nèi)臟的小血管，使循環(huán)血量重新分布，以滿(mǎn)足重要臟器的有效灌注。休克概述第七頁(yè)，共46頁(yè)。病理生理微循環(huán)改變：微循環(huán)擴(kuò)張期：有效循環(huán)繼續(xù)減少，組織嚴(yán)重缺氧缺氧大量乳酸代謝產(chǎn)物堆積，組胺等血管活性物質(zhì)釋放，毛細(xì)血管前括約肌松弛，使毛細(xì)血管廣泛擴(kuò)張，而后括約肌對(duì)酸中毒耐受力較大，仍處于收縮狀態(tài)，導(dǎo)致大量血液瘀滯于毛細(xì)血管，使回心血量進(jìn)一步減少、血壓下降，重要器官關(guān)注缺乏。休克概述第八頁(yè)，共46頁(yè)。病理生理微循環(huán)改變：微循環(huán)衰竭期：休克進(jìn)一步開(kāi)展，微循環(huán)內(nèi)血液濃縮，粘稠度增加和酸性環(huán)境中血液的高凝狀態(tài)，使紅細(xì)胞與血小板易發(fā)生凝集，在血管內(nèi)形成微血栓，甚至發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)出血傾向。同時(shí)酸性物質(zhì)的堆積和內(nèi)毒素的作用使細(xì)胞自溶、死亡，引起組織功能受損。休克概述第九頁(yè)，共46頁(yè)。代謝改變1.無(wú)氧代謝使體內(nèi)丙酮酸、乳酸增加；肝灌注缺乏使乳酸去除率下降，雙重作用下出現(xiàn)代謝性酸中毒。2.溶酶體膜、細(xì)胞膜、核膜、線(xiàn)粒體膜、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜、高爾基體膜等細(xì)胞膜上鈉鉀泵、鈣泵失靈造成細(xì)胞水腫、細(xì)胞外液量減少；K+進(jìn)入由細(xì)胞內(nèi)移至細(xì)胞外，造成高鉀血癥休克概述第十頁(yè)，共46頁(yè)。內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害假設(shè)2個(gè)或2個(gè)以上的重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱(chēng)為多〔系統(tǒng)〕器官功能障礙或衰竭〔MODS或MODF〕綜合征，心、肺、腎功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。通常肺臟首先受累。休克概述第十一頁(yè)，共46頁(yè)。臨床表現(xiàn)根據(jù)休克的發(fā)病過(guò)程，將休克分為：休克代償期〔輕度〕休克抑制期〔中度、重度〕休克概述第十二頁(yè)，共46頁(yè)。臨床表現(xiàn)休克代償期：此期由于機(jī)體的代償作用，臨床表現(xiàn)為神志清醒、精神緊張，興奮或煩躁不安，口渴，面色蒼白，手足濕冷，心率和呼吸增快，尿量正常或減少，舒張壓可升高，脈壓差減小。此時(shí)假如處理得當(dāng)，休克可很快得到糾正。休克概述第十三頁(yè)，共46頁(yè)。分期休克前期休克期休克晚期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o(wú)主訴皮膚粘膜開(kāi)始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓舒張壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小收壓<70mmHg或測(cè)不尿量正常尿少尿少或無(wú)尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)臨床表現(xiàn)第十四頁(yè)，共46頁(yè)。處理原那么：盡早去除病因，恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝防止多器官功能障礙綜合征〔MODS〕休克概述第十五頁(yè)，共46頁(yè)。處理措施一般緊急措施補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)應(yīng)用血管活性藥物治療DIC改善微循環(huán)皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用休克概述第十六頁(yè)，共46頁(yè)。處理措施一般緊急措施積極處理原發(fā)病保持呼吸道通暢采取休克體位：頭、軀干抬高20~30°、下肢抬高15~20°

注意保暖休克概述第十七頁(yè)，共46頁(yè)?？剐菘搜澥疽鈭D第十八頁(yè)，共46頁(yè)。處理措施補(bǔ)充血容量：最根本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵原那么：及時(shí)、快速、足量休克概述第十九頁(yè)，共46頁(yè)。處理措施積極處理原發(fā)?。涸诒M快恢復(fù)有效血容量后，及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病休克概述第二十頁(yè)，共46頁(yè)。處理措施糾正酸堿平衡失調(diào)：快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)、適量給予堿性藥物〔不能盲目輸入堿性藥物〕。休克早期輕度酸中毒無(wú)需使用緩沖劑，經(jīng)及時(shí)擴(kuò)容即可得以糾正。明顯酸中毒，經(jīng)擴(kuò)容治療不能糾正者，適當(dāng)予以5%碳酸氫鈉溶液糾正。休克概述第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。處理措施應(yīng)用血管活性藥物〔輔助擴(kuò)容治療〕血管收縮藥：去甲腎、多巴胺、間羥胺血管擴(kuò)張藥：酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿作用：解除小動(dòng)脈痙攣，關(guān)閉動(dòng)靜脈短路，但是會(huì)加重低血壓，故須先補(bǔ)足血容量強(qiáng)心藥：強(qiáng)心苷〔西地蘭〕

血容量已補(bǔ)足，CVP>15cmH2O，而動(dòng)脈壓仍低時(shí)使用休克概述第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。處理措施DIC的治療DIC早、中期〔凝血階段〕：肝素抗凝治療DIC晚期〔纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活階段〕：抗纖溶藥物、抗血小板粘附和聚集的藥物〔氨甲苯酸、氨基乙酸、阿司匹林〕休克概述第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。低血容量性休克主要由于各種原因引起短時(shí)間內(nèi)大量出血及體液?jiǎn)适?，使有效循環(huán)血量降低所致。其中由于急性大量出血所引起的休克稱(chēng)為失血性休克。失血性休克病人的護(hù)理第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。病因多見(jiàn)于大血管破裂，腹部損傷引起的肝、脾破裂，消化性潰瘍出血，門(mén)靜脈高壓所致食管、胃底靜脈曲張出血，宮外孕出血，手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血或手術(shù)所致大血管或器官損傷。出血量超過(guò)全身總血量的20%即可發(fā)生休克。失血性休克病人的護(hù)理第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。臨床表現(xiàn)：失血性休克病人的護(hù)理分期休克代償期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但無(wú)主訴皮膚粘膜開(kāi)始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-200次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小收壓<20mmHg或測(cè)不到尿量正常尿少尿少或無(wú)尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。輔助檢查1.周?chē)獧z查：根據(jù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白檢查理解失血情況2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯豪斫庥袩o(wú)酸堿平衡失調(diào)3.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：動(dòng)脈血乳酸鹽濃度升高，反映病情嚴(yán)重，預(yù)后很差。血乳酸正常值為1—2mmol/L。失血性休克病人的護(hù)理第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。輔助檢查的檢測(cè)：血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L，纖維蛋白原〔凝血因子〕少于，凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上，提示可能存在DIC。失血性休克病人的護(hù)理第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。輔助檢查5.中心靜脈壓：代表右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)的壓力，其變化可反響全身血容量和右心功能?！脖葎?dòng)脈壓要早〕CVP正常值為5—12cmH2O。低于5cmH2O表示血容量缺乏；高于15cmH2O表示血容量過(guò)多或心功能不全；高于20cmH2O那么提示充血性心力衰竭。失血性休克病人的護(hù)理第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。輔助檢查肺毛細(xì)血管楔壓〔PCWP〕反映肺靜脈、左心房、左心室的壓力正常值為6—15mmHgPCWP降低，提示血容量缺乏〔較CVP敏感〕PCWP升高，提示肺循環(huán)阻力增加、左心衰竭〔肺水腫〕失血性休克病人的護(hù)理第三十頁(yè)，共46頁(yè)。處理原那么補(bǔ)充血容量止血失血性休克病人的護(hù)理第三十一頁(yè)，共46頁(yè)。護(hù)理評(píng)估安康史身體狀況心理社會(huì)狀況失血性休克病人的護(hù)理第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。護(hù)理評(píng)估安康史：理解引起休克的各種原因：有無(wú)大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或感染等。失血性休克病人的護(hù)理第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。護(hù)理評(píng)估身體狀況：意識(shí)：清醒-冷淡-昏迷皮膚色澤：蒼白-發(fā)紺-瘀斑皮膚溫度：濕冷-冰冷-厥冷血壓：持續(xù)下降脈搏：持續(xù)增快：臨床上常用脈率/收縮壓〔mmHg〕計(jì)算休克指數(shù)，指數(shù)為表示無(wú)休克；＞表示休克；＞為嚴(yán)重休克。尿量：逐漸減少。是反映腎臟血液灌注情況很有價(jià)值的指標(biāo)之，也能反響生命器官的血流灌注情況一，是休克時(shí)最為敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，是護(hù)理人員觀察休克變化簡(jiǎn)便而有效的重要指標(biāo)。失血性休克病人的護(hù)理第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。護(hù)理診斷體液缺乏：與大量失血、失液有關(guān)。心輸出量減少：與體液缺乏、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量缺乏所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、神志不清、疲憊無(wú)力等有關(guān)。失血性休克病人的護(hù)理第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。護(hù)理目的病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)病人能維持正常的心排血量病人的組織灌注得到改善病人的呼吸道通暢，氣體交換正常病人免疫力增強(qiáng)，未發(fā)生感染病人未發(fā)生意外損傷失血性休克病人的護(hù)理第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。護(hù)理措施補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)改善組織灌注增強(qiáng)心肌功能保持呼吸道通腸預(yù)防感染預(yù)防意外發(fā)生失血性休克病人的護(hù)理第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。護(hù)理措施補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)1.專(zhuān)人護(hù)理2.迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施3.合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢。BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌5.密觀病情變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度失血性休克病人的護(hù)理第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)**補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5—10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高（3—5cmH2O）,則提示心功能不全。第三十九頁(yè)，共46頁(yè)。護(hù)理措施改善組織灌注采取休克體位:使用抗休克褲用藥護(hù)理〔血管活性藥物〕低濃度、慢速度開(kāi)場(chǎng)，用心電監(jiān)護(hù)儀5-10分鐘測(cè)量1次血壓，根據(jù)血壓調(diào)整藥物濃度、速度，防止BP驟升或驟降嚴(yán)防縮血管藥液外滲導(dǎo)致皮下壞死BP平穩(wěn)后，逐漸減量、減速，防止突然停藥失血性休克病人的護(hù)理第四十頁(yè)，共46頁(yè)。護(hù)理措施維持有效氣體交換改善缺氧狀況：給氧，濃度40～50％，流量6～8L/min,以進(jìn)步血氧濃度，嚴(yán)重者氣管插管或切開(kāi)。監(jiān)測(cè)呼吸功能：呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、面唇色澤、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)：>30次/1’或<8次/1’：病情危重進(jìn)展性呼吸困難、紫紺、PO2<60mmHg,吸氧后無(wú)改善：休克肺防止誤吸、窒息維持呼吸道通暢失血性休克病人的護(hù)理第四十一頁(yè)，共46頁(yè)。護(hù)理措施維持正常體溫定時(shí)監(jiān)測(cè)T變化4h1次保暖：加蓋棉被或調(diào)高室溫來(lái)保暖，切忌體表加溫，以免燙傷、皮膚血管擴(kuò)張?jiān)黾硬糠纸M織耗氧量而加重缺氧降溫：物理降溫、藥物降溫、定時(shí)通風(fēng)調(diào)節(jié)室溫、及時(shí)更換浸濕衣物及被單、做好皮膚護(hù)理等。庫(kù)存血復(fù)溫：復(fù)溫后輸血失血性休克病人的護(hù)理第四十二頁(yè)，共46頁(yè)。護(hù)理措施觀察和防治感染嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥防止誤吸造成肺部感染：協(xié)助咳嗽、吸痰、翻身、拍背