缺血性腦血管疾病

缺血性腦血管疾病教學目標掌握缺血性腦血管疾病的臨床分類及相關(guān)概念。掌握缺血性腦血管病的病因與發(fā)病的危險因素。熟悉缺血性腦血管病的臨床表現(xiàn)、診斷要點與治療要點。掌握缺血性腦血管病的護理措施。腦血管病

慢性腦血管病急性腦血管病腦動脈硬化癥血管性癡呆缺血性腦血管病腦梗死血栓性堵塞栓塞性堵塞腔隙性堵塞分水嶺堵塞出血性堵塞多發(fā)性堵塞出血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病的臨床分類腦部的血液供給頸內(nèi)動脈系統(tǒng)眼動脈后交通動脈脈絡(luò)膜前動脈大腦前動脈大腦中動脈供給眼部及大腦半球前3/5局部即額葉、顳葉、頂葉及基地節(jié)的血液見圖環(huán)見圖腦基底部動脈椎-基底動脈系統(tǒng)小腦后下動脈小腦前下動脈腦橋支內(nèi)聽動脈小腦上動脈大腦后動脈供給大腦半球后2/5局部即枕葉及顳葉的基底面，枕葉的內(nèi)側(cè)及丘腦、小腦、腦干等大腦中動脈大腦中動脈頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作,

一、概念短暫性腦缺血發(fā)作〔〕又稱一過性腦缺血性發(fā)作，是指血管缺血導致的相應區(qū)域一過性局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，其病癥在24小時內(nèi)完全恢復。又稱小卒中。二、病因與發(fā)病機制病因動脈粥樣硬化〔最重要〕。發(fā)病機制微栓子、血流動力學障礙、腦血管痙攣、頸動脈受壓、心功能障礙、高凝狀態(tài)等。三、臨床表現(xiàn)臨床特點多見于50歲以上有高危因素及頸椎骨質(zhì)增生者；安靜或活動時突然起??；病癥于2-5達頂峰，持續(xù)時間短暫，24h完全恢復，不留后遺病癥；常反復發(fā)作。三、臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)常見病癥：對側(cè)單肢無力或輕偏癱,對側(cè)單肢無力或輕偏癱、偏身感覺障礙、暫時性失語、一過性黑曚等。特征性病癥：眼動脈一過性缺血和征穿插癱。三、臨床表現(xiàn)椎－基底動脈系統(tǒng)常見病癥：眩暈、惡心、嘔吐、復視、共濟失調(diào)、平衡障礙特征性病癥：跌倒發(fā)作和短暫性全面遺忘癥?？赡艹霈F(xiàn)病癥：吞咽障礙、共濟失調(diào)；腦干受累可出現(xiàn)穿插性癱瘓。四、診斷要點高危因素高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥。相關(guān)病史發(fā)作史。發(fā)病特點：陽性病癥與體征為暫時性的，突然發(fā)作，持續(xù)短暫，可在24h內(nèi)完全恢復。輔助檢查血脂、血糖、心電圖、血流變。五、治療要點病因治療控制血壓；降低血糖；降低血液粘稠度；控制心律失常、穩(wěn)定心臟功能；防止頸部過度活動。五、治療要點藥物治療抗血小板聚集：腸溶阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯吡啶?？鼓焊嗡亍⑷A法令。鈣通道阻滯劑：尼莫地平、尼群地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。五、治療要點手術(shù)治療適用于經(jīng)血管造影證實頸部血管動脈硬化斑塊引起明顯狹窄或閉塞者。手術(shù)方法：頸動脈內(nèi)膜剝離修補術(shù)。顱內(nèi)－顱外血管吻合術(shù)。六、常用護理診斷和護理措施知識缺乏知識宣教；告知病人積極配合治療和護理的重要性；加強飲食和生活行為指導、用藥指導。潛在并發(fā)癥:腦血栓形成〔腦卒中〕調(diào)整飲食；堅持用藥并加強護理；防止誘因。七、其他護理診斷焦慮與發(fā)病突然影響正常工作有關(guān)。有受傷的危險與眩暈和共濟失調(diào)有關(guān)。八、保健指導治療原發(fā)病的重要性精神緊張和體力勞累與疾病的關(guān)系飲食習慣和生活行為對疾病的影響遵醫(yī)囑用藥和定期復查的意義腦梗死〔,〕教學內(nèi)容概念分類腦血栓形成腦栓塞

概念腦梗死〔〕系各種原因?qū)е履X動脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死或腦軟化而出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損。腦血栓形成一、概念八、護理評估二、病因和發(fā)病機制九、常用護理診斷三、病理和病理生理十、護理目標四、臨床表現(xiàn)十一、護理措施五、輔助檢查十二、護理評價六、診斷要點十三、其他護理診斷七、治療要點十四、保健指導一、概念腦血栓形成〔〕即動脈血栓性腦梗死。是在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的根底上形成血栓，造成該動脈供血區(qū)血流中斷，局部組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)相應的神經(jīng)病癥和體征。二、病因與發(fā)病機制病因腦動脈粥樣硬化〔伴高血壓最常見〕；腦動脈炎；先天性腦動脈狹窄；血液粘稠度增加。誘因所有導致血流緩慢、血壓降低的因素。二、病因與發(fā)病機制發(fā)病機制粥樣斑塊脫落→管壁潰瘍→粘附→血栓↓↑促進管腔狹窄＋血壓下降、血流緩慢、脫水三、病理與病理生理病理分期〔梗死后〕超早期〔1－6h〕急性期〔6－24h〕壞死期〔24－48h〕軟化期〔3d－3W〕恢復期〔3－4W后〕三、病理與病理生理病理生理缺血半影區(qū)〔半暗帶:〕：梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復的局部血流灌注區(qū)。治療時間窗：卒中發(fā)生后最有效的治療時間〔6h之內(nèi)〕。四、臨床表現(xiàn)臨床特點多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，局部有前驅(qū)病癥〔肢體麻木、無力等〕；起病緩慢，病癥在數(shù)小時到3天達頂峰；多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦病癥。四、臨床表現(xiàn)臨床類型完全型卒中〔〕；進展型卒中〔〕；緩慢進展型卒中；大塊梗死型卒中〔大面積梗死〕；可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失。四、臨床表現(xiàn)特別提示因梗死部位不同表現(xiàn)亦異最常見表現(xiàn)為：失語、偏癱、偏身感覺障礙腦堵塞的臨床表現(xiàn)特點通常意識清楚，全腦病癥表現(xiàn)不突出或無神經(jīng)系統(tǒng)局灶病癥與體征明顯：可表現(xiàn)為病變對側(cè)肢體不同程度的偏癱、偏身感覺障礙;病變對側(cè)中樞性面、舌癱;內(nèi)囊受損出現(xiàn)三偏綜合征;丘腦損害出現(xiàn)對側(cè)深、淺感覺及精細感覺消失;患者可出現(xiàn)眩暈、惡心、眼球震顫;同側(cè)面部及對側(cè)半身感覺障礙;軟腭上抬不能、聲帶麻痹、吞咽困難、聲嘶等。大腦優(yōu)勢半球損害出現(xiàn)失語;非優(yōu)勢半球損害可表現(xiàn)為對側(cè)偏側(cè)無視癥等。53五、實驗室及其他檢查頭顱24－48h后出現(xiàn)低密度影像。腦血管造影顯示動脈瘤、動脈炎、狹窄和閉塞部位。血生化血糖、血脂、血流變等。腦

血

栓

形

成

所

致

低

密

度

影

像左側(cè)大腦半球堵塞男性69歲，突然肢體乏力、跌倒伴語言不清8天。平掃示左額葉及鄰近顳葉、頂葉大片不均勻低密度區(qū)，左側(cè)腦室受壓變窄，中線右移。五、實驗室及其他檢查腦脊液非必檢工程。外觀正常或血性〔出血性梗死〕。壓力正常或增高〔大面積梗死〕。六、診斷要點50歲以上高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖病史安靜狀態(tài)下發(fā)病局灶定位病癥而無全腦病癥頭顱呈低密度影像七、治療要點急性期－溶栓時間：發(fā)病后6h以內(nèi)。藥物：尿激酶、鏈激酶、。年齡<75歲；無明顯意識障礙；發(fā)病<3h；癱瘓肢體肌力<3級；排除；排除腦出血而低密度影尚未出現(xiàn)；無出血性疾病或出血素質(zhì)。七、治療要點急性期－調(diào)整血壓高血壓〔收縮壓>220〕：卡托普利維持血壓于180／100。低血壓：生脈飲、參脈注射液等適當升血壓。注意對于嚴重卒中〔評分>22〕，有早期改變：大面積梗死的早期改變、腦溝消失、占位效應及水腫，應慎重應用或治療！七、治療要點急性期－控制腦水腫腦水腫頂峰期為病后48h－5d。20％甘露醇、10％復方甘油、速尿、白蛋白。重者予20％甘露醇＋地塞米松10靜脈點滴。七、治療要點急性期－改善微循環(huán)低分子右旋糖酐。急性期－抗凝肝素、華法令。應嚴格掌握適應癥，以防出血七、治療要點急性期－血管擴張劑應用時間：發(fā)病以后24h內(nèi)或2w以后。常用藥物：尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。引起問題：加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。七、治療要點急性期－高壓氧促進側(cè)支循環(huán)形成；“反盜血〞；增強腦組織有氧代謝。急性期－抗血小板聚集腸溶阿司匹林、雙嘧達莫。七、治療要點急性期－腦代謝活化劑和中藥胞二磷膽堿、腦活素、心腦通、都可喜等。丹參、川芎嗪、脈絡(luò)寧、黃芪。急性期－手術(shù)頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)及開顱減壓術(shù)等。七、治療要點恢復期促進康復：按摩、被動運動、針灸、理療、功能訓練。預防性用藥：腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素E。腦栓塞

一、概念腦栓塞〔〕各種栓子〔固體、氣體〕隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。又稱栓塞性腦梗死〔〕，占腦梗死的15％。二、病因心源性〔最常見:60－75％〕風濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死。非心源性粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。來源不明約30％腦栓塞不能確定病因。三、病理與腦血栓形成根本一樣但具有以下特點梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；同時有其他部位〔肺、脾、腎〕栓塞表現(xiàn)；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴重；合并出血性梗死的機率高〔30％左右〕。四、臨床表現(xiàn)見于各年齡組多于活動中發(fā)病且常無前驅(qū)病癥起病急，病癥于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達頂峰偏癱、失語、偏身感覺障礙和意識障礙多有原發(fā)病的表現(xiàn)五、輔助檢查頭顱栓塞后24－48h出現(xiàn)低密度影像。腦脊液壓力正?；蛟龈摺泊竺娣e〕；外觀正?；蜓浴渤鲅浴?。心電圖原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn)。六、診斷要點突發(fā)偏癱一過性意識障礙其他部位栓塞史心臟病史七、治療要點與腦血栓形成根本一樣但應注意以下幾點及早溶栓并嚴格掌握適應癥；感染性栓塞禁行溶栓或抗凝；長期抗凝或抗血小板聚集治療；5％3或10％酒精靜點溶解脂肪；補液、脫水治療過程中注意保護心功能。八、護理評估病史病因和誘因、主要及其伴隨病癥、高危因素。身體評估生命體征、意識和精神狀態(tài)、肌力和肌張力、語言功能等。輔助檢查血糖、血脂、血流變、頭顱等。九、常用護理診斷軀體移動障礙與神經(jīng)細胞損害有關(guān)。吞咽障礙與肢體癱瘓和認知障礙有關(guān)。語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)。十、護理措施急性期:1.體位:臥床休息2.生命體征和病情觀察軀體移動障礙心理和生活護理；康復訓練；平安和用藥護理。吞咽障礙評估病癥的嚴重程度；加強飲食指導；防止發(fā)生窒息；加強鼻飼飲食的護理。語言溝通障礙心理支持；漸進性語言訓練。十一、護理目標病人軀體活動能力恢復到最正確狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復正常病人語言表達能力逐漸恢復或達