膽系感染性疾病及胰腺炎診治規(guī)范

膽系感染性疾病及胰腺炎診治規(guī)范膽系感染性疾病及胰腺炎診治規(guī)范膽系感染性疾病及胰腺炎診治規(guī)范參考依據(jù)急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（２０１１版）。膽囊良性疾病治療決策的專(zhuān)家共識(shí)（２０１１版）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組參考依據(jù)急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（２０１１版）。膽囊良性疾病治療決策的專(zhuān)家共識(shí)（２０１１版）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組急性膽道系統(tǒng)感染急性膽囊炎急性膽管炎急性膽囊炎急性膽囊炎的危險(xiǎn)因素有：蛔蟲(chóng)、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纖維素類(lèi)、噻嗪類(lèi)、第三代頭孢菌素類(lèi)、紅霉素、氨芐西林等藥物，長(zhǎng)期應(yīng)用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎。急性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎是一種特殊類(lèi)型的急性膽囊炎，通常起病嚴(yán)重，預(yù)后比急性結(jié)石性膽囊炎差，總病死率為１５％。急性非結(jié)石性膽囊炎的危險(xiǎn)因素主要有：大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腸外營(yíng)養(yǎng)、腫瘤、感染以及糖尿病等。急性膽囊炎腹部超聲檢查的診斷依據(jù)（４級(jí)）為：Ｍｕｒｐｈｙ征陽(yáng)性（用超聲探頭壓迫膽囊時(shí)出現(xiàn)疼痛）。膽囊壁增厚。膽囊增大。膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊周?chē)e液，膽囊壁“雙邊征”。在不伴有慢性肝臟疾病和（或）腹腔積液或右心衰竭時(shí)膽囊壁厚度＞４ｍｍ膽囊長(zhǎng)軸＞８ｃｍ短軸＞４ｃｍ急性膽囊炎ＣＴ檢查的診斷依據(jù)（３級(jí)）：膽囊周?chē)后w聚集膽囊增大膽囊壁增厚膽囊周?chē)窘M織出現(xiàn)條索狀高信號(hào)區(qū)。急性膽囊炎ＭＲＩ檢查的診斷依據(jù)（１級(jí)）：膽囊周?chē)咝盘?hào)膽囊增大膽囊壁增厚。急性膽囊炎表１急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀和體征右上腹疼痛（可向右肩背部放射），Ｍｕｒｐｈｙ征陽(yáng)性、右上腹包塊／壓痛／肌緊張／反跳痛全身反應(yīng)發(fā)熱，Ｃ反應(yīng)蛋白升高（≥３０ｍｇ／Ｌ），白細(xì)胞升高影像學(xué)檢查超聲、ＣＴ、ＭＲＩ檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊周?chē)e液等表現(xiàn)注：確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應(yīng)中至少各有１項(xiàng)為陽(yáng)性；疑似急性膽囊炎：僅有影像學(xué)證據(jù)支持診斷急性非結(jié)石性膽囊炎最佳的影像學(xué)方法是腹部超聲和ＣＴ檢查，但診斷困難，確診率低。急性膽囊炎表２急性膽囊炎嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)輕度膽囊炎癥較輕，未達(dá)到中、重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中度１．白細(xì)胞＞１８×１０９／Ｌ２．右上腹可觸及包塊３．發(fā)病持續(xù)時(shí)間＞７２ｈ４．局部炎癥嚴(yán)重：壞疽性膽囊炎，膽囊周?chē)撃[，膽源性腹膜炎，肝膿腫重度１．低血壓，需要使用多巴胺＞５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）維持，或需要使用多巴酚丁胺２．意識(shí)障礙３．氧合指數(shù)＜３００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ４．凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞１．５．少尿（尿量＜１７ｍｌ／ｈ），血肌酐＞２０ｍｇ／Ｌ６．血小板＜１０×１０９／Ｌ注：中度膽囊炎：符合中度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)１～４項(xiàng)中任何１項(xiàng)；重度膽囊炎：符合重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)１～６項(xiàng)中任何１項(xiàng)急性膽囊炎抗菌治療急性膽囊炎對(duì)所有急性膽囊炎患者，尤其是重度患者應(yīng)進(jìn)行膽汁和血液培養(yǎng)（Ａ級(jí)推薦）。在我國(guó)引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細(xì)菌約占２／３，前３位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽(yáng)性細(xì)菌前３位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。１４．０％～７５．５％的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)第三代、四代頭孢菌素耐藥率分別為５６．６％和３１．１％，對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率分別為６４．６％和２９．２％。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮／舒巴坦耐藥率分別為２８．７％、１９．８％。屎腸球菌對(duì)抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌，革蘭陽(yáng)性細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥率較低急性膽囊炎輕度急性膽囊炎抗菌治療：如果患者腹痛程度較輕，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查提示炎癥反應(yīng)不嚴(yán)重，可以口服抗菌藥物治療，甚至無(wú)需抗菌藥物治療。在解痙、止痛、利膽治療的同時(shí)，適當(dāng)使用非甾體類(lèi)抗炎藥物（１級(jí)，Ａ級(jí)推薦）。如需抗菌藥物治療，應(yīng)使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭孢菌素（如頭孢替安、替唑等）或氟喹諾酮類(lèi)藥物（如莫西沙星等）。由于腸道致病菌多可產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素類(lèi)和頭孢唑啉耐藥，推薦使用含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、氨芐西林／舒巴坦等。急性膽囊炎中度和重度急性膽囊炎應(yīng)首先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療（Ａ級(jí)推薦），然后應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)治療，并定期對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，避免不必要地長(zhǎng)期使用抗菌藥物。對(duì)中度急性膽囊炎，應(yīng)靜脈用藥。經(jīng)驗(yàn)性用藥首選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類(lèi)藥物。重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感染（２級(jí)），應(yīng)靜脈用藥，首選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代及四代頭孢菌素、單環(huán)類(lèi)藥物（３級(jí)、４級(jí)）。如果首選藥物無(wú)效，可改用碳青霉烯類(lèi)藥物［１５］，如美羅培南１．０～３．０ｇ／ｄ，亞胺培南／西司他?。保怠常埃纾洌聊崤嗄希端茁。保啊玻埃纾?。急性膽囊炎抗菌治療３～５ｄ后，如果急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常可以考慮停藥。需要強(qiáng)調(diào)的是，不適當(dāng)?shù)厥褂没蜻^(guò)度使用第三代、四代頭孢菌素以及碳青霉烯類(lèi)藥物可能導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)。急性膽囊炎中度急性膽囊炎的首選抗菌藥物抗菌藥物種類(lèi)抗菌藥物名稱(chēng)和用量含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑頭孢哌酮／舒巴坦２．０～８．０ｇ／ｄ（１∶１）或３．０～１２．０ｇ／ｄ（２∶１哌拉西林／他唑巴坦１３．５～１８．０ｇ／ｄ氨芐西林／舒巴坦６．０～１２．０ｇ／ｄ第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類(lèi)藥物頭孢美唑２．０～８．０ｇ／ｄ頭孢替安４．０～６．０ｇ／ｄ拉氧頭孢１．０～４．０ｇ／急性膽囊炎重度急性膽囊炎首選抗菌藥物抗菌藥物種類(lèi)抗菌藥物名稱(chēng)和用量含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑頭孢哌酮／舒巴坦２．０～８．０ｇ／ｄ（１∶１）或３．０～１２．０ｇ／ｄ（２∶１）哌拉西林／他唑巴坦１３．５～１８．０ｇ／ｄ第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類(lèi)藥物頭孢哌酮２．０～１２．０ｇ／ｄ頭孢曲松１．０～４．０ｇ／ｄ頭孢他定４．０～６．０ｇ／ｄ頭孢吡肟２．０～６．０ｇ／ｄ單環(huán)類(lèi)藥物ａ氨曲南２．０～８．０ｇ／ｄ注：ａ懷疑厭氧菌感染時(shí)需合用甲硝唑１．０～２．０ｇ／ｄ急性膽囊炎外科治療急性膽囊炎任何抗菌治療都不能替代解除膽囊管梗阻的治療措施。膽囊切除是針對(duì)急性膽囊炎的有效治療手段。應(yīng)遵循個(gè)體化原則，正確把握手術(shù)指征與手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇正確的手術(shù)方法。若患者一般情況穩(wěn)定，應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)（Ａ級(jí)推薦）。首選早期（發(fā)病時(shí)間＜７２ｈ）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）（Ａ級(jí)推薦）。急性膽囊炎輕度急性膽囊炎，ＬＣ是最佳治療策略。中度急性膽囊炎，可以立即行ＬＣ，但如果患者局部炎癥反應(yīng)嚴(yán)重（發(fā)病時(shí)間＞７２ｈ、膽囊壁厚度＞８ｍｍ、白細(xì)胞＞１８×１０９／Ｌ），因手術(shù)難度較大無(wú)法行早期膽囊切除術(shù)，在抗菌藥物、對(duì)癥支持等保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（４級(jí)）或行膽囊造瘺術(shù)，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后行二期手術(shù)切除膽囊。重度急性膽囊炎患者首先應(yīng)糾正多器官功能障礙（ｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ），通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)減輕嚴(yán)重的局部炎癥反應(yīng)，抗菌藥物治療的同時(shí)延期手術(shù)切除膽囊。對(duì)于老年、一般情況較差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高或合并膽囊癌的患者，也應(yīng)先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（４級(jí)）。少數(shù)情況下能夠保證手術(shù)安全時(shí)，發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔，也可早期行膽囊切除術(shù)，否則可行膽囊造瘺＋腹腔引流術(shù)。急性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎的治療原則是應(yīng)盡早行膽囊引流治療。一般經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)后復(fù)發(fā)率極低。但如果經(jīng)膽囊引流后患者癥狀、體征沒(méi)有明顯改善，需考慮行膽囊切除術(shù)（４級(jí)）。急性膽囊炎急性膽管炎急性膽管炎指肝、內(nèi)外膽管的急性炎癥。單純的膽道感染而沒(méi)有膽道梗阻可以不引起急性膽管炎癥狀。常見(jiàn)的病因：膽道結(jié)石、膽管良性狹窄、膽道惡性腫瘤以及先天性膽道畸形等。膽汁中存在細(xì)菌和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是急性膽管炎的危險(xiǎn)因素。急性膽管炎的總病死率為１０％～３０％，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。急性膽管炎急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀和體征膽道疾病史，高熱和（或）寒戰(zhàn)，黃疸，腹痛及腹部壓痛（右上腹或中上腹）實(shí)驗(yàn)室檢查炎癥反應(yīng)指標(biāo)（白細(xì)胞／Ｃ反應(yīng)蛋白升高等），肝功能異常影像學(xué)檢查膽管擴(kuò)張或狹窄、腫瘤、結(jié)石等注：確診急性膽管炎：癥狀和體征中≥２項(xiàng)＋實(shí)驗(yàn)室檢查＋影像學(xué)檢查；疑似急性膽管炎：僅癥狀和體征中≥２項(xiàng)急性膽管炎急性膽管炎嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)輕度對(duì)于支持治療和抗菌治療有效

中度對(duì)于支持治療和抗菌治療無(wú)效，但不合并ＭＯＤＳ

重度１．低血壓，需要使用多巴胺＞５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）維持，或需要使用多巴酚丁胺２．意識(shí)障礙３．氧合指數(shù)＜３００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）４．凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞１．５５．少尿（尿量＜１７ｍｌ／ｈ），血肌酐＞２０ｍｇ／Ｌ６．血小板＜１０×１０９／Ｌ注：重度膽管炎：符合重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)１～６項(xiàng)中任何１項(xiàng)急性膽管炎任何抗菌治療都不能替代解除膽道梗阻的治療措施。輕度急性膽管炎經(jīng)保守治療控制癥狀后，根據(jù)病因繼續(xù)治療。中度、重度急性膽管炎通常需要立即行膽道引流。首選內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)（Ａ級(jí)推薦）。內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＥＳＴ）和內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｎａｓｏｂｉｌｉａｒｙｄｒａｉｎａｇｅ，ＥＮＢＤ）的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率低于開(kāi)腹膽道引流術(shù)（２級(jí)）。ＥＳＴ的優(yōu)勢(shì)在于引流的同時(shí)可以取石，但重度急性膽管炎及凝血功能障礙時(shí)，不宜行該治療。但無(wú)法觀(guān)察膽汁引流情況，無(wú)法行膽道沖洗和造影。ＥＮＢＤ則沒(méi)有該禁忌證，引流的同時(shí)可以進(jìn)行膽汁培養(yǎng)。內(nèi)鏡下放置塑料膽道支架引流與ＥＮＢＤ的引流效果沒(méi)有明顯差異（２級(jí)），急性膽管炎經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｂｉｌｉａｒｙｄｒａｉｎａｇｅ，ＰＴＣＤ）可作為次選治療方式（Ｂ級(jí)推薦）。由肝門(mén)或肝門(mén)以上位置腫瘤、結(jié)石或狹窄引起膽道梗阻所致的急性膽管炎，首選ＰＴＣＤ（Ｃ級(jí)推薦）。如果患者內(nèi)鏡下膽道引流和ＰＴＣＤ失敗，或存在禁忌證時(shí)，可考慮行開(kāi)腹膽道引流術(shù)，先放置Ｔ管引流解除梗阻，待二期手術(shù)解決膽道梗阻病因（４級(jí)）。急性膽管炎肝內(nèi)膽管結(jié)石合并急性肝內(nèi)膽管炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)解除膽道梗阻，通暢膽道引流。任何肝葉切除應(yīng)在急性膽道感染完全控制后方能實(shí)施（４級(jí)）。急性膽管炎膽囊良性疾病治療決策膽囊良性疾病膽囊息肉樣病變膽囊結(jié)石結(jié)石性膽囊炎非結(jié)石性膽囊炎膽囊良性疾病的治療方法、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式受多種因素影響。（１）有無(wú)癥狀（２）有無(wú)功能（３）有無(wú)炎癥（４）有無(wú)并發(fā)癥（５）有無(wú)惡變膽囊良性疾病治療決策建議１：膽囊良性疾病的治療應(yīng)綜合患者有無(wú)癥狀，膽囊有無(wú)功能、有無(wú)炎癥，有無(wú)并發(fā)癥和有無(wú)手術(shù)實(shí)施條件等因素，制訂個(gè)體化的治療策略。膽囊良性疾病治療決策建議２：膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，ＬＣ應(yīng)作為首選。建議３：膽囊引流術(shù)是針對(duì)危重急性膽囊炎患者的有效治療手段，首選ＰＴＧＢＤ。建議４：膽囊取石術(shù)的實(shí)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究，目前只宜用于急癥條件下的緊急處理，不作為擇期手術(shù)的推薦術(shù)式。建議５：藥物溶石治療、排石治療、體外震波碎石治療的治愈率低，且具有導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的副作用，目前不建議臨床應(yīng)用。膽囊良性疾病治療決策建議６：無(wú)癥狀和癥狀輕微的膽囊結(jié)石患者不需要常規(guī)行預(yù)防性膽囊切除。建議７：對(duì)于期待治療可能顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者可選擇預(yù)防性膽囊切除。建議８：膽囊結(jié)石癥狀明顯影響工作、生活或既往曾有膽絞痛、急性膽囊炎、膽源性胰腺炎等發(fā)作的患者應(yīng)擇期實(shí)施膽囊切除術(shù)。建議９：對(duì)于有膽囊癌高危因素或懷疑膽囊癌的膽囊結(jié)石患者，無(wú)論是否存在癥狀，均應(yīng)手術(shù)。膽囊良性疾病治療決策建議１０：因膽囊炎急診入院的患者，應(yīng)結(jié)合患者的全身狀況，盡可能在初次住院期間實(shí)施膽囊切除術(shù)。建議１１：輕度急性膽囊炎應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療，無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者，首選ＬＣ。建議１２：對(duì)于發(fā)病時(shí)間＞７２ｈ、伴有膽囊壞疽或穿孔、繼發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎、膿毒癥等并發(fā)癥的中、重度急性膽囊炎，應(yīng)選擇急診膽囊切除術(shù)。不適合急診手術(shù)條件的患者，可通過(guò)ＰＴＧＢＤ，待急性炎癥緩解后擇期手術(shù)。膽囊良性疾病治療決策建議１３：膽囊息肉樣病變應(yīng)依據(jù)病變的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合患者年齡，病變大小、部位和有無(wú)伴發(fā)膽囊結(jié)石等臨床病理學(xué)特征，仔細(xì)辨別病變的性質(zhì)。建議１４：膽固醇性息肉患者如無(wú)明顯癥狀，可間隔６～１２個(gè)月定期隨訪(fǎng)觀(guān)察。如存在明顯影響患者日常工作、生活的癥狀或繼發(fā)急性膽囊炎等并發(fā)癥時(shí)，可選擇膽囊切除術(shù)。建議１５：良性非膽固醇性息肉樣病變的患者，如存在明顯影響患者日常工作、生活的癥狀或單發(fā)病變直徑＞１０ｍｍ，可選擇膽囊切除術(shù)。建議１６：懷疑息肉型早期膽囊癌或病變快速增大的患者應(yīng)限期行膽囊切除術(shù)。膽囊良性疾病治療決策建議１７：急性非結(jié)石性膽囊炎的患者應(yīng)結(jié)合患者的全身?xiàng)l件立即實(shí)施ＰＴＧＢＤ或膽囊切除術(shù)。建議１８：慢性非結(jié)石性膽囊炎如癥狀不明顯，可采取密切觀(guān)察下的保守治療。對(duì)于癥狀明顯、有明確病理改變的患者，可擇期手術(shù)治療。建議１９：膽囊功能紊亂應(yīng)謹(jǐn)慎診斷，如診斷明確且癥狀明顯者可擇期手術(shù)切除膽囊。日常診病建議對(duì)于下列情況的無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，建議手術(shù):1、糖尿病病人的膽囊結(jié)石；有心肺功能障礙者。2、膽囊無(wú)功能；3、大的膽囊結(jié)石(大于2)；4、瓷性膽囊；5、上腹部手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石；6、上腹部臟器的疾病伴發(fā)膽囊結(jié)石者，擇期手術(shù)時(shí)，可同時(shí)切除膽囊。急性胰腺炎（）：是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴其它器官功能改變的疾病。臨床上大多數(shù)患者病程呈自限性，2030%的患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率為510%。(一)臨床用術(shù)語(yǔ)1、輕度：具備的臨床表現(xiàn)和生化改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1~2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。2、中度：具備的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有一過(guò)性的器官功能衰竭（48小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48小時(shí)內(nèi)不能自行恢復(fù)）。對(duì)于有重癥傾向的患者，要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估。3、重度：具備的臨床表現(xiàn)和生化改變，需伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48小時(shí)以上，不能自行恢復(fù)的呼吸、循環(huán)、腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)器官）。病死率高達(dá)3650%，如后期合并感染則病死率極高。4、建議：中度由2003年版《中國(guó)急性胰腺炎診治指南草案》中定義的重癥中劃分出來(lái)，符合重癥的條件，但不伴有持續(xù)的器官功能衰竭。不建議使用“爆發(fā)性胰腺炎”，因該術(shù)語(yǔ)提及的“72小時(shí)內(nèi)”不能反應(yīng)預(yù)后，并且其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一的“全身炎癥反應(yīng)綜合征”也只是部分的臨床表現(xiàn)，不能反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度。（二）影像學(xué)術(shù)語(yǔ)1、間質(zhì)水腫性胰腺炎：大多數(shù)患者由于炎性水腫引起胰腺?gòu)浡阅[大，偶有局限性腫大。表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液。2、壞死性胰腺炎：510%的患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強(qiáng)可能低估胰腺或胰周壞死的程度，起病1周之后的增強(qiáng)更有價(jià)值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)區(qū)域。（三）其它術(shù)語(yǔ)1、急性胰周液體積聚：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)。2、急性壞死物積聚：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。3、胰腺假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于起病4周后。4、包裹性壞死：是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包裹的囊實(shí)習(xí)結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于起病4周后。5、胰腺膿腫：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。在確診的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡量明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。1、常見(jiàn)病因：膽石癥、高甘油三酯血癥、乙醇，膽源性仍是我國(guó)主要病因，高甘油三酯血癥呈上升態(tài)勢(shì)，當(dāng)甘油三酯≥11.3時(shí)極易發(fā)生，而當(dāng)甘油三酯≤5.65時(shí)，發(fā)生的危險(xiǎn)性減少。2、其它病因：壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物、毒物、外傷性、高鈣血癥、血管炎、先天性、腫瘤性（壺腹周?chē)?、胰腺癌）、感染性（柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、、蛔蟲(chóng)?。?、自身免疫性疾病（、干燥綜合癥）、α-抗胰蛋白酶缺乏、及術(shù)后等。3、經(jīng)臨床、影像學(xué)及生化等檢查，不能確定病因者，為特發(fā)性。1、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史：包括家族史、既往史、乙醇攝入史、藥物使用史等，計(jì)算體重指數(shù)。2、基本檢查：包括查體、血淀粉酶、脂肪酶、肝功、電解質(zhì)、血糖、血脂、血鈣、腹部B超等。3、進(jìn)一步檢查：病毒、自身免疫、腫瘤標(biāo)志物、增強(qiáng)、或、超聲內(nèi)鏡、壺腹乳頭括約肌測(cè)圧、胰腺外分泌功能檢測(cè)等。（一）臨床表現(xiàn)1、腹痛：是主要癥狀，位于上腹部、向背部放射，多為急性發(fā)作、呈持續(xù)性，少數(shù)無(wú)腹痛，可伴惡心、嘔吐。2、發(fā)熱：常源于、壞死胰腺組織繼發(fā)感染。3、黃疸：常見(jiàn)于膽源性胰腺炎。4、體征：腹部壓痛、腹膜刺激征、腹水、征、征。部分出現(xiàn)左側(cè)門(mén)脈高壓、脾腫大。罕見(jiàn)橫結(jié)腸壞死。5、局部并發(fā)癥：急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胰腺膿腫。其它包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門(mén)靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。局部并發(fā)癥并非判斷嚴(yán)重程度的依據(jù)。6、全身并發(fā)癥：器官功能衰竭、、全身感染、腹腔內(nèi)高壓（）、腹腔間隔室綜合征（）、胰性腦?。ǎ?。（1）器官功能衰竭：的嚴(yán)重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間（是否超過(guò)48小時(shí)）。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征（），循環(huán)衰竭主要包括心動(dòng)過(guò)速、低血壓或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無(wú)尿、血肌酐升高。（2）：符合以下表現(xiàn)中的2項(xiàng)以上可以診斷體溫>38?C或<36?C心率>90次/分呼吸頻率>20次/分，或2<32<4×109或>12×109。持續(xù)存在將會(huì)增加發(fā)生器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。（3）全身感染：主要以格蘭陰性桿菌感染為主，以可有真菌感染。（4）和：重度發(fā)生和的幾率分別為40%和10%，已作為判斷重度預(yù)后的重要指標(biāo)之一，容易導(dǎo)致多器官功能不全。膀胱測(cè)圧是診斷的重要指標(biāo)，膀胱圧（）≥20，伴有少尿、無(wú)尿、呼吸困難、吸氣圧增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮。（5）胰性腦?。菏堑膰?yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙、肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)生于早期。（二）輔助檢查1、血清酶學(xué)檢查：強(qiáng)調(diào)血淀粉酶的臨床意義，尿淀粉酶僅做參考，血淀粉酶的高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性。血淀粉酶持續(xù)升高應(yīng)注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫，疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、高淀粉酶血癥等。血脂肪酶測(cè)定具有重要的臨床意義，與疾病的嚴(yán)重程度也不呈正相關(guān)。2、血清標(biāo)志物：推薦使用，發(fā)病72小時(shí)后>150，提示胰腺組織壞死。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清6水平升高提示預(yù)后不良。3、影像學(xué)診斷：發(fā)病24~48小時(shí)行超聲檢查可以初步判斷胰腺組織形態(tài)，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病，但易受腸道氣體干擾，推薦掃描作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，且發(fā)病1周后增強(qiáng)價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在重度病程中，強(qiáng)調(diào)密切隨訪(fǎng)檢查，建議按病情需要平均每周一次。分級(jí)（改良嚴(yán)重指數(shù)）胰腺炎性反應(yīng)分級(jí)：正常胰腺0分，胰腺和（胰周）炎性改變2分，單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死4分。胰腺壞死分級(jí)：無(wú)胰腺壞死0分，壞死范圍<30%2分，壞死范圍>30%4分。胰腺外并發(fā)癥（2分）：包括胸水、腹水、血管、胃腸道。注：評(píng)分≥4分，可診斷中度或重度。（三）的診斷體系1、的診斷標(biāo)準(zhǔn)：與符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹痛，常向背部放射）血清淀粉酶或脂肪酶≥3倍正常上限值增強(qiáng)或腹部超聲呈影像學(xué)改變。符合上述三項(xiàng)中的2項(xiàng)可診斷。2、的分級(jí)診斷輕度：無(wú)器官功能衰竭，無(wú)全身或局部并發(fā)癥，評(píng)分<3分，評(píng)分<8分，評(píng)分<3分，改良嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分<4分。中度：急性期符合下列條件之一：評(píng)分≥3分，評(píng)分≥8分，評(píng)分≥3分，改良嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分≥4分，可有一過(guò)性的器官功能障礙（小于48小時(shí)）?；謴?fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫。重度：伴有持續(xù)性器官功能障礙，改良評(píng)分≥2分。3、建議：臨床上完整的診斷包括：疾病診斷、病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷。如（膽源性、重度、）。臨床上應(yīng)注意部分中度有向重度轉(zhuǎn)化的可能，除評(píng)分、評(píng)分外，其它有價(jià)值的指標(biāo)如>28，胸腔積液、72小時(shí)后>150，并持續(xù)升高等，均為有意義的嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)。1、發(fā)病初期的處理：主要目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。觀(guān)察內(nèi)容包括：腹部癥狀、體征及腸鳴音改變，記錄24小時(shí)尿量，心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、血?dú)獗O(jiān)測(cè)，查肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂、血鈣、三大常規(guī)及凝血功能等。行胸部X線(xiàn)或、監(jiān)測(cè)中心靜脈圧。根據(jù)評(píng)分、評(píng)分、分級(jí)等判斷嚴(yán)重程度和預(yù)后。常規(guī)禁食，腹脹明顯、麻痹性腸梗阻者應(yīng)胃腸減壓?；颊吒雇础⒏姑洔p輕或消失，腸蠕動(dòng)恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可開(kāi)發(fā)飲食，開(kāi)始以糖分為主，再過(guò)渡到低脂飲食，不以淀粉酶高低作為開(kāi)放飲食的標(biāo)準(zhǔn)。2、臟器功能的維護(hù)：早期液體復(fù)蘇。一經(jīng)診斷成立應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇。主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類(lèi)包括膠體、生理鹽水和平衡液，擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意膠體與晶體的比例，并及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。針對(duì)呼吸功能衰竭的治療：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度95%以上，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。發(fā)生時(shí)予以機(jī)械通氣，短程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，有條件可行氣管鏡下肺泡灌洗。針對(duì)急性腎功能衰竭：予以血液透析或持續(xù)腎臟替代療法（）。指征：伴有急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5；早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；伴心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病?？陕?lián)合持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（）和持續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（）2