COPD的患者在圍手術(shù)期的氣道管理

COPD患者圍手術(shù)期的氣道管理

書目COPD概況COPD圍手術(shù)期處理糖皮質(zhì)激素在AECOPD中的作用霧化吸入激素在AECOPD中的療效定義慢性堵塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆、并呈進(jìn)行性發(fā)展。病因可能與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異樣炎癥反應(yīng)有關(guān)。病理變更病理生理變更粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限肺過度充氣氣體交換異樣肺動(dòng)脈高壓肺心病慢性咳嗽及多痰COPD病理生理變更的標(biāo)記低氧血癥、高碳酸血癥COPD的病理生理導(dǎo)致臨床表現(xiàn)氣道炎癥粘液-纖毛功能紊亂氣道阻塞結(jié)構(gòu)改變氣流受限肺功能下降癥狀惡化健康狀況惡化呼吸衰竭全身因素肺功能:正常和COPD暴露于緊急因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定COPD的診斷è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難AECOPD（COPD急性加重）AECOPD:患者的癥狀持續(xù)惡化，超越日間變更，常規(guī)治療無效，須要調(diào)整常規(guī)的治療方案.MacneeWetal.SwissMedWkly2003;133:247-257AECOPDCOPD穩(wěn)定期癥狀加重氣促、咳嗽、痰量增多、膿性痰常規(guī)治療無效癥狀加重，常規(guī)治療無效，需調(diào)整治療方案巨噬細(xì)胞TNF-αIL-8LTB4細(xì)菌病毒非感染性物質(zhì)上皮細(xì)胞氧化應(yīng)激中性粒細(xì)胞AECOPD的炎癥反應(yīng)氣道炎癥反應(yīng)進(jìn)一步放大GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD(Update2007)常見的急性加重提高COPD患者病死率

Soler-CatalunaJJ,etal.Thorax2005;60:925–931A組:無加重發(fā)作B組:1–2次/年加重發(fā)作C組:≥3次/年加重發(fā)作n=304時(shí)間(月份)p<0.0001p<0.0002ABCp=0.06901020304050601.00.20生存率該探討是一項(xiàng)前瞻性探討，接受多變量技術(shù)對(duì)304例COPD患者急性加重治療后預(yù)后狀況進(jìn)行分析，隨訪時(shí)間為5年治療穩(wěn)定期：1、教化與管理；2、限制職業(yè)性或環(huán)境污染；3、藥物治療：支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素；4、氧療；5、康復(fù)治療；6、外科治療。治療加重期：確定COPD加重的緣由；診斷和嚴(yán)峻性評(píng)價(jià)1、限制性氧療；2、抗生素；3、支氣管舒張劑；4、糖皮質(zhì)激素；5、機(jī)械通氣；6、其它治療措施書目COPD概況COPD圍手術(shù)期處理糖皮質(zhì)激素在AECOPD中的作用霧化吸入激素在AECOPD中的療效COPD圍手術(shù)期處理手術(shù)前大致相當(dāng)于穩(wěn)定期手術(shù)后大致相當(dāng)于急性加重期圍手術(shù)期影響肺功能的主要因素手術(shù)與麻醉對(duì)肺功能的影響手術(shù)后，患者不行避開地發(fā)生肺通氣功能抑制和氣體交換障礙上腹部、胸腔手術(shù)尤為嚴(yán)峻全麻對(duì)肺功能的影響大于硬膜外阻滯麻醉和手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，肺功能損害越重氣道炎癥是影響肺功能的主要病理變更之一行氣管插管吸入全麻的患者，多種因素對(duì)氣道的刺激，可誘發(fā)氣道痙攣、炎癥和水腫。老年患者、合并呼吸系統(tǒng)疾病患者，有吸煙史的患者氣道局部防衛(wèi)實(shí)力較低，術(shù)后較易出現(xiàn)急性或慢性氣道炎癥反應(yīng)。氣道炎癥反應(yīng)使平滑肌張力增高，氣道粘膜水腫，氣道口徑減小，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，從而影響肺功能。圍手術(shù)期氣道管理的主要措施手術(shù)前準(zhǔn)備：評(píng)估康復(fù)治療戒煙，避開有害氣體吸入氧療：低流量吸氧，大于15H/D霧化吸入：局部激素或抗膽堿能藥物吸入可預(yù)防術(shù)后急性加重，有癥狀短暫發(fā)作可吸入短效?2受體激烈劑?？股兀簾o癥狀口服，有癥狀靜脈運(yùn)用1-2代頭孢或青霉素類，或喹諾酮類。支氣管擴(kuò)張劑：口服茶堿類祛痰藥：口服或靜脈注射圍手術(shù)期氣道管理的主要措施手術(shù)后處理：霧化吸入：霧化用糖皮質(zhì)激素結(jié)合長(zhǎng)效?2受體激烈劑，或結(jié)合抗膽堿能藥物；急性發(fā)作時(shí)可加用短效?2受體激烈劑。機(jī)械通氣：有創(chuàng)性機(jī)械通氣其他：水電解質(zhì)酸堿平衡，靜脈養(yǎng)分，抗凝，留意痰液引流，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。書目COPD概況COPD圍手術(shù)期處理糖皮質(zhì)激素在COPD中的作用霧化吸入激素在COPD中的療效2007年GOLD舉薦AECOPD的主要治療方案：支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素抗生素應(yīng)用機(jī)械通氣其他治療措施

COPD的治療策略GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD(Update2007)糖皮質(zhì)激素在治療AECOPD中的地位2007年GOLD指出“吸入支氣管舒張劑(特殊是吸入β2-激烈劑加用或不加用抗膽堿能藥)和口服糖皮質(zhì)激素是有效治療COPD急性加重的手段(證據(jù)A)”GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD(Update2007)糖皮質(zhì)激素在治療AECOPD中的作用減輕氣道粘膜的炎癥、水腫及分泌物亢進(jìn)上調(diào)β2腎上腺受體激烈劑的敏感性降低氣道高反應(yīng)性削減氣流受限，推遲并發(fā)癥的產(chǎn)生，延長(zhǎng)患者生命中國誤診學(xué)雜志。2008；8（6）：1310-1311糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的抗炎機(jī)制GOLD2006：在輕中度COPD急性加重中，痰和氣道壁發(fā)覺嗜中性粒細(xì)胞增加，一些探討還發(fā)覺嗜酸細(xì)胞增多。由此導(dǎo)致相關(guān)炎癥介質(zhì)水平上升，包括腫瘤壞死因子α（TNF-α）,白三烯B4（LTB4）和白介素8（IL-8）1.部分COPD急性加重患者存在氣道嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥加重，活檢證明COPD急性加重時(shí)，患者氣道粘膜嗜酸性粒細(xì)胞水平是COPD穩(wěn)定期的30倍2以上發(fā)覺可能說明糖皮質(zhì)激素在治療COPD急性加重中的作用。1.GOLDReport2006,p.282.WhiteAJ.Thorax2003;58(1):73-80.陳剛等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2008；31（8）：577-580口服糖皮質(zhì)激素能顯著改善AECOPD患者的肺功能該探討為隨機(jī)雙盲、比照探討，入選130例AECOPD患者，隨機(jī)分為：口服激素治療7天組（n=44）、口服激素治療14天組（n=43）和勸慰劑組（n=43），同時(shí)賜予支氣管舒張劑、吸氧等治療，評(píng)估激素治療組和勸慰劑組患者的肺功能兩組患者治療前后的呼氣峰流速（PEF）兩組患者治療前后的第一秒用力呼氣容積(FEV1)****口服激素組與勸慰劑組比較，P<0.05骨：骨質(zhì)疏松和骨折眼：白內(nèi)障和青光眼代謝：肥胖、糖代謝紊亂皮膚：痤瘡、多毛、紫紋、色素冷靜循環(huán)系統(tǒng)：高血壓內(nèi)分泌系統(tǒng)：庫欣綜合征、抑制HPA軸性功能異樣易發(fā)感染精神癥狀電解質(zhì)紊亂全身激素治療的主要不良反應(yīng)探討結(jié)果：霧化吸入布地奈德和全身用皮質(zhì)激素均能顯著改善患者肺功能BD,支氣管舒張劑;BUD,布地奈德;PRED,強(qiáng)的松龍.EurRespirJ.2007Apr;29(4):660-7三組患者治療前后的FEV1時(shí)間曲線**與單用BD相比，P=0.004探討結(jié)果：霧化吸入布地奈德組和全身用皮質(zhì)激素組的患者出院率和再入院率相像單用BD(n=39)BD+PRED(n=40)BD+BUD(n=42)患者10天后的出院率（%）545045患者15天后的出院率（%）10107出院1月內(nèi)的急性加重人數(shù)1489出院1月內(nèi)的急性加重再入院人數(shù)845BD,支氣管舒張劑;BUD,布地奈德;PRED,強(qiáng)的松龍.EurRespirJ.2007Apr;29(4):660-7探討結(jié)果：霧化吸入布地奈德和全身用皮質(zhì)激素均能顯著改善患者的血氧分壓BD,支氣管舒張劑;BUD,布地奈德;PRED,強(qiáng)的松龍.EurRespirJ.2007Apr;29(4):660-7三組患者治療前后的PaO2時(shí)間曲線**BD+PRED與單用BD相比，P=0.000**BD+BUD與單用BD相比，P=0.009**如何權(quán)衡激素治療AECOPD的利弊？療效不良反應(yīng)全身激素治療AECOPD全身激素治療→霧化吸入激素治療接受糖皮質(zhì)激素治療COPD急性加重，可以縮短康復(fù)時(shí)間，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血癥(PaO2)。但全身用藥的不良反應(yīng)也較常見。霧化吸入激素是治療COPD急性加重的有效、平安的方法。其療效與全身用藥相近，可替代全身激素治療或削減全身激素的劑量；并顯著減輕全身用糖皮質(zhì)激素的眾多不良反應(yīng)。療效相當(dāng)，平安性更佳！GOLD舉薦運(yùn)用霧化吸入布地奈德治療AECOPD2007年GOLD指出：霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質(zhì)激素治療非酸中毒性急性加重COPD，并可顯著降低如高血糖等并發(fā)癥的發(fā)生率GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD(Update2007)全新的霧化吸入藥物——普米克?令舒?普米克?令舒?是FDA批準(zhǔn)唯一可霧化吸入的糖皮質(zhì)激素普米克?令舒?霧化吸入快速有效限制氣道慢性炎癥普米克?令舒?是

唯一獲得美國FDA和SFDA批準(zhǔn)的霧化糖皮質(zhì)激素布地奈德(普米克?令舒?)二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德AnnAllergyAsthmaImmunol.2004;93(1):83-90.FDA和SFDA批準(zhǔn)可用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素√XXX普米克?令舒?局部抗炎作用強(qiáng)藥物水溶性(mg/ml)相對(duì)親脂性[logK’(0)]GSC受體親和力皮膚變白作用大鼠人肺全身用氫化可的松2902.8<10.13強(qiáng)的松龍2002.4<1<0.1地塞米松1002.61*11局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.3 0.4/13.5 600/450布地奈德980氟替卡松0.14.518181200*卞如濂<<呼吸藥理學(xué)新論>>2004年五月版*以地塞米松的強(qiáng)度為1局部抗炎強(qiáng)度為地塞米松的980倍高劑量激素才可能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效Bu劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的探討進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè).2004；31（4）：221-223ttgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis2002;61;718-722ButtgereitFetal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids2002;67:529-534糖皮質(zhì)激素快速起效的藥理學(xué)機(jī)理

經(jīng)典機(jī)制——基因組機(jī)制(genomicmechanism)胞內(nèi)受體(intracellularglucocorticoidreceptor,iGR)須要數(shù)日或周起效,可持續(xù)限制氣道炎癥.非經(jīng)典機(jī)制——非基因組機(jī)制(non-genomicme-chanism)膜受體(membraneglucocorticoidreceptor,mGR)介導(dǎo)的特異性作用快速起效,可在短時(shí)間內(nèi)限制急性喘息、咳嗽和呼吸困難等癥狀.經(jīng)典途徑－糖皮質(zhì)激素基因組機(jī)制基礎(chǔ)與臨床內(nèi)分泌學(xué).2001.P72非經(jīng)典途徑－膜的理化作用SongIH,etal.MolecularandCellularEndocrinology.2006;246:142-146非經(jīng)典途徑－膜受體BorskiRJ.Tem.2000;11:427-436.非經(jīng)典途徑－膜位點(diǎn)WannerA,etal.ProceedingsoftheAmericanThoracicSociety.2004.1;235-238糖皮質(zhì)激素的非經(jīng)典作用途徑大劑量短期運(yùn)用普米克?令舒?對(duì)血漿皮質(zhì)醇濃度無顯著量效影響WilsonAM,etal.SystemicBioactivityprofilesoforalprednisoloneandnebulizedbudesonideinadultasthmatics.Chest.1998;114:1022-7.探討結(jié)果顯示：強(qiáng)的松龍具有顯著的劑量依靠性血漿皮質(zhì)醇抑制作用（P<0.0001),而霧化普米克?令舒?即使4mg/天時(shí)未產(chǎn)生血漿皮質(zhì)醇抑制作用，耐受性良好。(入選患者平均年齡34.7歲)布地奈德是FDA批準(zhǔn)的唯一孕期B類吸入性糖皮質(zhì)激素瑞典99%孕婦（1995-1997）兩組無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異先天畸形發(fā)生率統(tǒng)計(jì)調(diào)查1995-1997年間瑞典99%孕婦的統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果：孕早期運(yùn)用布地奈德不增加先天畸形發(fā)生率，與一般人群相比無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。孕期B類：動(dòng)物試驗(yàn)陰性，無人體資料。或動(dòng)物試驗(yàn)陽性，但大量的人體臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)陰性.SilvermanM,etal.Outcomeofpregnancyinarandomizedcontrolledstudyofpatientswithasthmaexposedtobudesonide,AnnAllergyAsthmaImmunol.2005;95:566–570KallenB,RydhstroemH,AbergA.Congenitalmalformationsaftertheuseofinhaledbudesonideinearlypregnancy.Obstet