巨噬細(xì)胞活化綜合征

巨噬細(xì)胞活化綜合征編輯ppt巨噬細(xì)胞活化綜合征(MAS)是一種嚴(yán)重的有潛在生命危險的風(fēng)濕性疾病的并發(fā)癥,容易并發(fā)在幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型(SOJIA)。臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、肝睥淋巴結(jié)增大、全血細(xì)胞減少、肝功能急劇惡化、凝血功能異常以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為特征。實驗室檢查血沉降低、血清鐵蛋白增高,骨髓穿刺活檢可見吞噬血細(xì)胞。MAS可以突然急性發(fā)病,進(jìn)展迅速,如未及時、有效治療,死亡率極高,是風(fēng)濕科及ICU遇到的急重癥之一。上世紀(jì)90年代之后國外較廣泛認(rèn)識到MAS,國內(nèi)對該病的認(rèn)識則更少。編輯ppt一、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查MAS主要并發(fā)于SOJIA,但也可以并發(fā)于其他全身炎癥性自身免疫性疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、皮肌炎(DM)、川崎病(KD)等。并發(fā)于SOJIA的MAS,起病常常急驟,有時毫無預(yù)兆突然發(fā)生,迅速進(jìn)展。常常并發(fā)在疾病的活動期,但也可以在疾病的靜止期,個別病例甚至是作為SOJIA的首發(fā)癥狀。編輯ppt臨床表現(xiàn)不可緩解的高熱,往往持續(xù)不退,有的表現(xiàn)為SOJIA時的弛張熱,但多為稽留熱,持續(xù)高熱常常是MAS的首發(fā)癥狀;肝脾增大,淋巴結(jié)增大,增大程度具體病例不同;肝功能急劇惡化,可以表現(xiàn)為惡心、嘔吐、黃疸及肝酶在短期內(nèi)迅速增高,程度可達(dá)數(shù)千甚至過萬國際單位每升,并可以出現(xiàn)肝臟其他代謝功能紊亂;皮膚黏膜易出血現(xiàn)象,可以表現(xiàn)為紫癜、易損傷、黏膜出血,消化道出血,也可能出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC);中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,可以有嗜睡、煩躁、定向力障礙、頭痛、抽搐、昏迷;偶有腎臟、肺臟及心臟受累。本病的臨床特征類似于膿毒敗血癥,或原發(fā)病的復(fù)發(fā),所以需要鑒別。編輯ppt實驗室檢查末梢血細(xì)胞減低,可以是白細(xì)胞減低、貧血、血小板減低,一系或三系減低;血清肝酶增高,ALT、AST、GGT等增高,可有血膽紅素增高;凝血功能異常,可有PT、APTT延長,纖維蛋白原降低,FDP增加,D-二聚體增高;血液生化的改變,有甘油三酯、LDH增高,LDH可以迅速增高而且程度較高;其他肌酶可以增高;鈉離子、白蛋白減低;ESR降低,由于血液纖維蛋白原降低所致;血清鐵蛋白增高,是本病特點之一,增高程度往往達(dá)數(shù)千甚至上萬,可以作為檢查MAS病情變化的指標(biāo)。編輯ppt組織病理學(xué)特征可以在骨髓穿刺活檢、淋巴結(jié)活檢或肝脾活檢時發(fā)現(xiàn)分化完好的極度活躍增生的吞噬了血細(xì)胞的吞噬細(xì)胞。但并不是所有患者均可以發(fā)現(xiàn),尤其在疾病早期。但如果發(fā)現(xiàn)吞噬細(xì)胞,則對診斷有非常重要的意義。編輯ppt該病的臨床表現(xiàn)的程度變化非常大,可以非常嚴(yán)重,由于腦功能、心臟功能、呼吸功能和腎臟功能衰竭而入ICU,也可以僅表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱,不伴有明顯的器官增大,血象相對降低,輕微的凝血功能障礙。編輯ppt二、發(fā)病情況及誘因MAS在兒童全身性炎癥性疾病中的發(fā)病率并不十分清楚,以往認(rèn)為是一種罕見的并發(fā)癥,但目前來看,MAS的實際發(fā)病情況可能更高。雖然也有其他風(fēng)濕性疾病并發(fā)MAS的報道,但與SOJIA相比少得多。引起MAS的原因并不十分清楚,可能與患者本身免疫細(xì)胞功能紊亂有關(guān)。發(fā)生MAS有時有誘因,如:疾病的復(fù)發(fā),應(yīng)用阿司匹林等NSAID藥物,應(yīng)用金制劑、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤(MTX)及D-青霉胺等,病毒感染(常見的有單純皰疹病毒、EB病毒等)[22],但也可以毫無誘因,毫無預(yù)兆。編輯ppt三、發(fā)病機(jī)理與HLH的關(guān)系MAS的確切機(jī)理并不完全清楚,由于MAS與HLH在臨床表現(xiàn)上非常相似,所以目前大部分有關(guān)MAS的發(fā)病機(jī)理的假說都源自HLH,近年來有關(guān)SOJIA和MAS的研究也得出了相似的結(jié)論。根據(jù)美國血液病學(xué)協(xié)會的分類,HLH分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類,原發(fā)性是指家族性等與遺傳相關(guān)的免疫缺陷狀態(tài),繼發(fā)性則是后天獲得所致。編輯ppt編輯pptT淋巴細(xì)胞和分化完好的巨噬細(xì)胞的增生和過度活化是HLH和MAS發(fā)病的基礎(chǔ),持續(xù)的過度增生可以造成細(xì)胞因子,如TNF-α、L-1、L-6在短期內(nèi)的瀑布樣釋放,導(dǎo)致了上述的臨床特征和實驗室改變,如:持續(xù)發(fā)熱、肝功異常、全血細(xì)胞降低,肺、腎、腦等臟器損傷和凝血功能異常以及骨髓的改變,已有研究證明TNF-α水平增加與凝血功能紊亂有非常大的相關(guān)性。編輯ppt四、診斷與鑒別診斷MAS是一種威脅生命的并發(fā)癥,所以早期診斷及快速和有效的治療是搶救生命的關(guān)鍵。MAS并沒有定論的和普遍接受的診斷標(biāo)準(zhǔn),以前臨床借用HLH的診斷標(biāo)準(zhǔn),但存在一定的問題。因為MAS與HLH的原發(fā)病不同,出現(xiàn)的臨表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)也不完全相同,MAS的早期,部分患者可能在骨髓穿刺發(fā)現(xiàn)不了吞噬血細(xì)胞,由于原發(fā)病的末梢血象白細(xì)胞及血小板較高,纖維蛋白原較高,所以末梢血象及凝血功能的變化將達(dá)不到HLH的標(biāo)準(zhǔn),如果完全套用,將會延誤許多早期MAS患者。另外活動性SOJIA患者本身的血清鐵蛋白已經(jīng)非常高,所以發(fā)生MAS時,血清鐵蛋白會較HLH時高十倍左右,該標(biāo)準(zhǔn)也不適用于MAS?？梢詤⒖糝avelli2002年和2005年的初步診療方案編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt從上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中可見,MAS的標(biāo)準(zhǔn)與HLH不同,有些指標(biāo)異常變化的程度較輕,這與其原發(fā)病的改變有關(guān),也是為了能夠早期診斷。在臨床中密切觀察病情的動態(tài)變化,可能更有意義。在診斷中尚需要鑒別診斷,如:疾病的活動和復(fù)發(fā)、繼發(fā)感染及藥物副作用。編輯ppt五、治療與預(yù)后MAS是一個重癥,有報道死亡率達(dá)20%～60%,早期診斷積極治療可以極大的改善預(yù)后。目前常用的治療方法為:1.腎上腺皮質(zhì)激素:靜脈應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素是治療MAS的首選治療方法,常常需要大劑量甲潑尼龍沖擊治療。編輯ppt2.環(huán)孢素A:激素耐藥者要應(yīng)用環(huán)孢素A治療,已有報道治療重癥MAS,有的患者在12～24h出現(xiàn)明顯的臨床及實驗室改善,常用劑量為2～8mg/(kg·d),急性期靜脈用藥為佳,病情控制后改為口服治療,應(yīng)用本藥需要監(jiān)測血藥濃度。編輯ppt3.生物制劑[22,35237]:治療MAS的生物制劑為細(xì)胞因子拮抗劑,依那西普(Etanercept)是TNF受體拮抗劑,阿那白滯素(Anakinra)是L-1拮抗劑,有報道應(yīng)用這些藥物有很好的治療作用,尤其是Anakinra對MAS和難治性SOJIA都有較好效果。另一類細(xì)胞因子拮抗劑,L-6拮抗劑正在進(jìn)行臨床實驗,有望對SOJIA和MAS的治療帶來希望。但是,應(yīng)用該類藥物易致感染,需要注意