基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病項(xiàng)目管理

基本公共衛(wèi)生服務(wù)

慢性病項(xiàng)目管理興原鄉(xiāng)衛(wèi)生院梁爽

整理課件工作內(nèi)容高血壓患者健康管理2型糖尿病患者健康管理慢性病項(xiàng)目管理整理課件高血壓患者健康管理——服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者基于目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和檢查手段，能夠發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血壓升高的確切病因，稱之為繼發(fā)性高血壓；反之，不能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血壓升高的確切病因，則稱為原發(fā)性高血壓。高血壓人群中多數(shù)為原發(fā)性高血壓，但明確診斷原發(fā)性高血壓，需首先除外繼發(fā)性高血壓。目前認(rèn)為，繼發(fā)性高血壓占高血壓人群的5%～10%，但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和檢查手段的不斷進(jìn)展，繼發(fā)性高血壓的比例將不斷增加，原發(fā)性高血壓的比例會不斷下降。原發(fā)性高血壓是由遺傳和環(huán)境因素綜合造成的。整理課件高血壓患者健康管理——篩查流程圖整理課件高血壓患者健康管理——怎么服務(wù)根據(jù)基本衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)制訂了基層醫(yī)生在對居民進(jìn)行高血壓篩查時(shí)的工作流程，并將此過程分為評估、分類和處理三個(gè)步驟。評估是指判斷患者疾病危險(xiǎn)程度、詢問病史和一般體格檢查的過程。是根據(jù)評估結(jié)果確定患者的病情控制程度以便給予不同的處理。分類即對患者進(jìn)行治療，包括開出處方、根據(jù)患者的生活方式進(jìn)行有針對性的健康教育與康復(fù)指導(dǎo)、告訴患者下一次來診的時(shí)間等內(nèi)容。處理整理課件高血壓患者健康管理——評估

無論是否患有高血壓病，對第一次前來基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的居民應(yīng)進(jìn)行較全面檢查，若存在危險(xiǎn)體征應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。評估的主要步驟包括測量血壓，評估是否存在需要轉(zhuǎn)診的危急癥狀。如不需要轉(zhuǎn)診，則對居民進(jìn)行分類。測量血壓：接受測量的人群為所有一年內(nèi)未測量過血壓的35歲以上居民。若有條件，可為所有前來就診居民測量血壓。初診測量血壓應(yīng)測量雙側(cè)上臂血壓。整理課件整理課件整理課件高血壓患者健康管理——評估

出現(xiàn)上述危險(xiǎn)情況之一或存在不能處理的其他疾病，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。對緊急轉(zhuǎn)診的患者，醫(yī)生應(yīng)在2周與患者或其家屬聯(lián)系，了解其轉(zhuǎn)診過程。經(jīng)危險(xiǎn)情況評估后，若居民不需要立即轉(zhuǎn)診，繼續(xù)如下評估步驟：無危及生命情況：詢問是否曾在其他醫(yī)院確診過原發(fā)性高血壓后，將居民分為兩類：既往無原發(fā)性高血壓既往確診過原發(fā)性高血壓

整理課件高血壓患者健康管理——評估既往無原發(fā)性高血壓囑咐患者不同日3次測量血壓，確診為原發(fā)性高血壓后，根據(jù)血壓值對居民進(jìn)行分類。既往確診過原發(fā)性高血壓根據(jù)血壓值和以下評估結(jié)果對居民進(jìn)行分類。對原發(fā)性高血壓的居民進(jìn)行如下評估：（1）詢問居民基本信息（2）詢問居民近期癥狀和體征（3）詢問和判斷患者是否合并并發(fā)癥臨床狀況

（4）了解居民生活方式（5）進(jìn)行一般體格檢查

整理課件高血壓患者健康管理——評估（6）進(jìn)行如下輔助檢查或記錄最近一次（3個(gè)月之內(nèi)）在其他醫(yī)院的檢查結(jié)果：視力、眼底、血常規(guī)、尿蛋白定量、血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿酸、肌酐、尿素氮、血鉀、血鈉、心電圖。

說明：若患者近期未進(jìn)行上述檢查，建議患者在接受患者健康管理前進(jìn)行一次較全面的實(shí)驗(yàn)室檢查。對本基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無相應(yīng)檢查條件的項(xiàng)目，可建議患者每年到上級醫(yī)院進(jìn)行一次全面檢查。如有必要，根據(jù)?？漆t(yī)生建議進(jìn)行心臟超生或頸動脈超聲檢查。整理課件高血壓患者健康管理——分類初診時(shí)，按照居民的既往患病情況，將患者分為既往無高血壓和既往高血壓兩大類，再根據(jù)患者目前血壓情況分為若干類別：既往無高血壓（既往未被確診為原發(fā)性高血壓患者）此次血壓值正常（收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg）此次血壓值高于正常（180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒張壓≥90mmHg）。

整理課件高血壓患者健康管理——分類既往確診原發(fā)性高血壓（既往曾被其他醫(yī)院確診為高血壓患者）

此次血壓控制滿意（收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg），無其他異常?；颊卟∏槠椒€(wěn)，血壓控制滿意，沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有癥狀控制平穩(wěn)，沒有心的癥狀和并發(fā)癥出現(xiàn)。血壓控制不滿意（180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒張壓≥90mmHg），無其他異常?；颊哐獕嚎刂撇粷M意，但沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有癥狀控制平穩(wěn)，沒有新的癥狀或并發(fā)癥出現(xiàn)。

整理課件高血壓患者健康管理——分類有較嚴(yán)重難以耐受的藥物不良反應(yīng)無論患者血壓控制情況如何，根據(jù)患者用藥情況，出現(xiàn)與目前所用降壓藥物有關(guān)的不良反應(yīng)癥狀加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥無論患者血壓控制情況如何，患者原有癥狀加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。

整理課件高血壓患者健康管理——處理對于不同的居民，我們應(yīng)根據(jù)分類結(jié)果給予不同的處理。對未患高血壓的居民，要根據(jù)是否存在高血壓易患因素提醒其定期測量血壓已對于已確診的高血壓患者，要納入患者健康管理，同時(shí)針對每位高血壓患者的具體情況進(jìn)行生活方式指導(dǎo)。

整理課件高血壓患者健康管理——處理根據(jù)分類結(jié)果進(jìn)行不同的處理既往無高血壓此次血壓值正常，告訴居民要保證每年至少測量一次血壓此次血壓值正常，但有如下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，則告訴居民存在高血壓易患因素，囑咐其每半年至少要監(jiān)測一次血壓：

整理課件高血壓患者健康管理——處理年齡≥55歲血壓高值（收縮壓：130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；超重（BMI24～27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2），和（或）腹型肥胖：腰圍男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）；高血壓家族史（一、二級親屬）長期過量飲酒[每日飲白酒≥100ml（2兩）]長期膳食高鹽

整理課件高血壓患者健康管理——處理此次血壓值高于正常告訴患者此次血壓高于正常，但一次測量出的血壓升高，還不能診斷高血壓，去除可能引起血壓升高如失眠、勞累、急性疾病、焦慮等原因后，不同日3次到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)檢查。如果再次測量血壓結(jié)果仍然高于正常，確診為高血壓病者納入高血壓患者健康管理。如懷疑繼發(fā)性高血壓，或是病情復(fù)雜，存在危急情況等，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。在兩周內(nèi)與患者聯(lián)系，了解其是否到上級醫(yī)院就診及診治情況。若患者已被確診為原發(fā)性高血壓（即高血壓），將患者納入社區(qū)高血壓患者健康管理。

整理課件高血壓患者健康管理——處理若患者未被確診為原發(fā)性高血壓，告訴患者每3個(gè)月至少要測量一次血壓，詢問患者的生活方式，進(jìn)行有針對性的生活方式指導(dǎo)。針對此次就診發(fā)現(xiàn)，如存在符合其他疾病管理規(guī)范，納入相應(yīng)專項(xiàng)管理。

整理課件高血壓患者健康管理——處理既往確診原發(fā)性高血壓：根據(jù)檢查和評估結(jié)果，判斷患者血壓控制情況，以及是否有難以耐受的藥物不良反應(yīng)，是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常。

此次血壓控制滿意，無其他異常繼續(xù)原方案治療，告訴患者要規(guī)律服藥，注意監(jiān)測血壓，3個(gè)月內(nèi)至少要隨訪1次。

整理課件高血壓患者健康管理——處理此次血壓控制不滿意，無其他異常詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥患者規(guī)律服藥若血壓異常為現(xiàn)用藥物無效果，換用不同類的另一種藥物，2周內(nèi)隨訪若血壓異常原因?yàn)楝F(xiàn)用藥物有部分效果，則考慮調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物，2周內(nèi)隨訪。整理課件高血壓患者健康管理——處理患者未規(guī)律服藥若未規(guī)律服藥的原因?yàn)楝F(xiàn)用藥物不良反應(yīng)較大，則對患者進(jìn)行對癥治療并換用不同類的另一種藥物，2周內(nèi)隨訪。若未規(guī)律服藥的原因?yàn)榻?jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用，則醫(yī)生要強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥在高血壓控制中的重要意義，督促患者按醫(yī)囑服藥，2周內(nèi)隨訪。整理課件高血壓患者健康管理——處理出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)患者在治療過程中出現(xiàn)難以忍受的藥物不良反應(yīng)，換用不同類的另一種藥物，2周內(nèi)隨訪。出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異?；颊叱霈F(xiàn)新的與高血壓相關(guān)的并發(fā)癥或原有的并發(fā)癥加重，應(yīng)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪。

整理課件高血壓患者健康管理——處理告訴確診患者參加患者健康管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小生活方式的改善可有效降低血壓并降低心血管綜合風(fēng)險(xiǎn)。即使單獨(dú)通過生活方式的調(diào)整不足以控制血壓，也能夠減少降壓藥物的數(shù)量和劑量。下次隨訪時(shí)間。

整理課件高血壓患者健康管理——處理告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶夜間憋醒心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛四肢麻木、無力、下肢水腫、行走時(shí)出現(xiàn)下肢疼痛。

整理課件高血壓患者隨訪適用的對象是已接受健康管理的原發(fā)性高血壓患者。目的是對患者進(jìn)行隨訪，提高患者對治療的依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常，實(shí)現(xiàn)對高血壓患者的管理與控制過程。高血壓患者健康管理——隨訪評估整理課件對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。高血壓患者健康管理——隨訪評估整理課件根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)。1.對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。2.對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。3.對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（可以電話隨訪）4.對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。高血壓患者健康管理——分類干預(yù)整理課件高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。高血壓患者健康管理——健康體檢整理課件（二）高血壓患者隨訪流程圖整理課件（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

高血壓患者健康管理——服務(wù)要求整理課件（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％(《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》P161頁中對65歲以上的老年高血壓者降壓治療的目標(biāo)是150/90mmHg以下，單純性收縮期高血壓患者，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg即可視為達(dá)標(biāo)，以免舒張壓的過度降低。)高血壓患者健康管理——考核指標(biāo)整理課件高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表整理課件對于已確診高血壓患者，每年進(jìn)行一次較全面體檢和評估，將評估內(nèi)容記錄在健康體檢表上。高血壓患者在每次管理過程中，隨訪內(nèi)容記錄在高血壓患者隨訪記錄表上，此表每次隨訪時(shí)填寫。告訴患者下次隨訪時(shí)間，提醒患者按時(shí)接受隨訪。高血壓患者健康管理——隨訪說明整理課件對治療依從性差或長期血壓不達(dá)標(biāo)患者的管理對治療依從性差患者的識別與管理通過患者本人和家屬的交流以及觀察患者對醫(yī)囑的遵循情況，定期評估患者對治療的依從性。對評估結(jié)果顯示治療依從性差的患者建立特殊檔案，由專人管理。加強(qiáng)管理和照顧（如提高電話隨訪或預(yù)約就診的頻率、延長就診交談時(shí)間等）。對高齡患者或行動不便者，建立適當(dāng)?shù)募以L制度。高血壓患者健康管理——隨訪說明整理課件對治療依從性差或長期血壓不達(dá)標(biāo)患者的管理對長期血壓不達(dá)標(biāo)的患者的管理對患者建立特殊檔案，由專人管理。加強(qiáng)對患者的隨診和管理，包括建立通暢、及時(shí)的轉(zhuǎn)診渠道、加強(qiáng)對生活方式改善的指導(dǎo)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和針對性地處理影響患者血壓達(dá)標(biāo)的因素等。定期評估治療依從性。對無法及時(shí)就診取藥的患者，建立適當(dāng)?shù)募以L制度。高血壓患者健康管理——隨訪說明整理課件根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際情況和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從高血壓的非藥物治療、藥物治療、緊急轉(zhuǎn)診的多個(gè)方面提供建議，供參考。高血壓患者健康管理——高血壓防治適宜技術(shù)整理課件老年高血壓根據(jù)我國《中國高血壓防治指南》，對65歲以上的老年高血壓患者，降壓治療的目標(biāo)是150/90mmHg以下，對耐受良好的患者，可以將血壓降至140/90mmHg以下；單純性收縮期高血壓患者，收縮壓目標(biāo)<150mmHg即可視為達(dá)標(biāo)，以免舒張壓的過度降低，老年人常伴有動脈硬化（尤其是冠心?。?，要特別注意舒張壓不宜低于60mmHg。高血壓患者健康管理——高血壓防治適宜技術(shù)整理課件糖尿病高血壓合并糖尿病的患者血壓控制要比單純高血壓患者嚴(yán)格，一般收縮壓控制在130mmHg、舒張壓控制在80mmHg以下。當(dāng)血壓在正常高限（130～139mmHg/85～89mmHg）時(shí)，即應(yīng)在非藥物治療的同時(shí)開始藥物治療。進(jìn)行非藥物治療降體重降至理想范圍對降壓的控制血糖至關(guān)重要。高血壓患者健康管理——高血壓防治適宜技術(shù)整理課件雙向轉(zhuǎn)診原則基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極主動地與所在區(qū)域的上級醫(yī)院建立安全、暢通的雙向轉(zhuǎn)診渠道和機(jī)制，以使有需要的患者及時(shí)得到應(yīng)有的?？漆t(yī)療服務(wù)，避免延誤病情；同時(shí)使上級醫(yī)院經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的患者能夠順利轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，從而減輕綜合醫(yī)院的壓力和患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。高血壓患者健康管理——高血壓防治適宜技術(shù)整理課件服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者篩查：對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。目的是對居民進(jìn)行篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者以及將已經(jīng)確診患者納入健康管理。2型糖尿病患者健康管理整理課件根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)制定了基層醫(yī)生在對居民進(jìn)行糖尿病篩查或隨訪糖尿病患者時(shí)的工作流程，我們將此過程分為評估、分類和處理三個(gè)步驟。評估即是詢問病史和一般體格檢查的過程。根據(jù)評估結(jié)果確定患者的病情嚴(yán)重程度，以給予不同的處理。分類即對患者進(jìn)行治療，包括給患者開出處方、根據(jù)患者的生活方式給予健康教育、告訴患者下一次來就診的時(shí)間等內(nèi)容。處理2型糖尿病患者健康管理——怎么服務(wù)整理課件

主要步驟包括測量血糖、血壓，評估是否存在需要轉(zhuǎn)診的危急癥狀。如不需轉(zhuǎn)診，則對居民進(jìn)行分類。測量血糖、血壓如患者就診時(shí)符合空腹血糖條件，測量值為空腹血糖值，否則為隨機(jī)血糖值。說明：空腹血糖指被檢測居民在8～14小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入。如果患者在就診時(shí)沒有危險(xiǎn)體征，可只為患者測量單側(cè)血壓，根據(jù)血糖和血壓結(jié)果進(jìn)行判斷。血糖：如果空腹血糖>16.7mmol/L,懷疑酮癥或酮癥酸中毒，血糖<3.9mmol/L,懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后轉(zhuǎn)診。血壓：如果收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg懷疑高血壓危象，應(yīng)緊急處理后里立即轉(zhuǎn)診。2型糖尿病患者健康管理——評估整理課件如果3.9mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（隨機(jī)血糖3.9mmol/L<空腹血糖<20mmol/L）且收縮壓<180mmHg并且舒張壓<110mmHg，繼續(xù)以下步驟：2型糖尿病患者健康管理——評估整理課件檢查患者是否存在危險(xiǎn)情況：患者有意識改變嗎？當(dāng)出現(xiàn)意識模糊、譫妄、昏迷等情況時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。當(dāng)時(shí)是否有如下情況：患者呼吸是否有酮臭味（爛蘋果味）？懷疑酮癥酸中毒患者是否心慌、出汗？懷疑低血糖癥是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？懷疑酮癥酸中毒是否有持續(xù)性心動過速？懷疑低血糖癥是否有其他的突發(fā)異常，如視力突然驟降？懷疑患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥是否發(fā)熱，體溫超過39℃?糖尿病患者體溫過高時(shí)血糖難以控制患者是否處于妊娠期或哺乳期？出現(xiàn)上述危險(xiǎn)情況之一或存在不能處理的其他疾病，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。

2型糖尿病患者健康管理——評估整理課件若沒有需要轉(zhuǎn)診的情況，繼續(xù)以下評估。對患者進(jìn)行評估記錄患者基本信息：姓名，就診日期等。詢問近期是否有如下癥狀和體征：多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、水腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染等。詢問是否有新出現(xiàn)的臨床狀況：腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)。生活方式：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)。

2型糖尿病患者健康管理——評估整理課件根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，我們將糖尿病患者健康管理的重點(diǎn)集中在糖尿病患者的血糖控制，依據(jù)血糖和藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥等情況將患者分為如下分類：血糖控制滿意（空腹血糖<7mmol/L），無其他異常患者病情平穩(wěn)，血糖控制滿意，沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。如有糖化血紅蛋白的結(jié)果，則首先以糖化血紅蛋白<7%作為血糖控制滿意的指標(biāo)。初次血糖控制不滿意（空腹血糖>7mmol/L）或出現(xiàn)藥物副作用患者沒有出現(xiàn)藥物副作用，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。沒有創(chuàng)傷、急性感染等情況下，上次血糖控制滿意，但此次血糖控制不滿意，空腹血糖>7mmol/L。如有糖化血紅蛋白的結(jié)果，則首先以糖化血紅蛋白>7%作為血糖控制不滿意的指標(biāo)?；蛘呋颊哐强刂茲M意，但此次發(fā)現(xiàn)與目前所用降糖藥物相關(guān)的副作用。

2型糖尿病患者健康管理——分類整理課件連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意（空腹血糖>7mmol/L）無論是否有藥物副作用，連續(xù)兩次患者出現(xiàn)血糖控制不滿意的情況。連續(xù)兩次隨訪藥物副作用沒有改善無論患者血糖控制情況如何，根據(jù)患者用藥情況，上次調(diào)整藥物后患者于目前所用降糖藥物相關(guān)的副作用沒有改善。有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重?zé)o論患者血糖控制情況如何，患者原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。

2型糖尿病患者健康管理——分類整理課件對于不同的患者我們應(yīng)根據(jù)分類結(jié)果進(jìn)行不同的處理。同時(shí)針對每位患者的具體情況進(jìn)行生活方式指導(dǎo)。具體如下：此次血糖控制滿意，無其他異常繼續(xù)原方案治療，告訴患者要規(guī)律服藥，每3個(gè)月時(shí)至少面對面隨訪一次。初次血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物副作用患者規(guī)律服藥：若血糖異常為現(xiàn)用藥物無效果，加用不同類的另一種藥物，2周時(shí)隨訪。若血糖異常原因?yàn)楝F(xiàn)用藥物有部分效果，則考慮調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物，2周時(shí)隨訪。若患者上次就診時(shí)已調(diào)整過用藥，此次血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪。

2型糖尿病患者健康管理——處理整理課件患者未規(guī)律服藥：若未規(guī)律服藥的原因?yàn)楝F(xiàn)用藥物不良反應(yīng)較大，則對患者進(jìn)行對癥治療并換用不同類的另一種藥物，2周時(shí)隨訪。若未規(guī)律服藥的原因?yàn)榻?jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用，則醫(yī)生要強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥在高血壓控制中的重要意義，督促患者按醫(yī)囑服藥，2周時(shí)隨訪。

2型糖尿病患者健康管理——處理整理課件連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥?；颊咭?guī)律服藥：若患者上次就診時(shí)已調(diào)整過用藥，此次血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪?；颊呶匆?guī)律服藥：若未規(guī)律服藥的原因?yàn)楝F(xiàn)用藥物副作用較大，則對患者進(jìn)行對癥治療并換用不同類的另一種藥物，2周時(shí)隨訪。若未規(guī)律服藥的原因?yàn)榻?jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用，則醫(yī)生要強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥在高血壓控制中的重要意義，督促患者按醫(yī)囑服藥，2周時(shí)隨訪。若患者上次就診時(shí)已調(diào)整過用藥，此次血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪。

2型糖尿病患者健康管理——處理整理課件連續(xù)兩次隨訪藥物副作用沒有改善若患者上次就診時(shí)已調(diào)整過用藥，此次血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪。有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪，帶轉(zhuǎn)回后按照上級醫(yī)生的治療意見進(jìn)行病理管理。

2型糖尿病患者健康管理——處理整理課件1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。2型糖尿病患者健康管理——隨訪整理課件6.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行分類干預(yù)。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。7.對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。2型糖尿病患者健康管理——隨訪整理課件2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

2型糖尿病患者健康管理——體檢整理課件2型糖尿病患者健康管理——服務(wù)流程整理課件（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

2型糖尿病患者健康管理——服務(wù)要求整理課件（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。2型糖尿病患者健康管理——考核指標(biāo)整理課件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表整理課件對所有2型糖尿病患者來說，生活方式調(diào)整是基礎(chǔ)治療。要根據(jù)患者的實(shí)際情況，如工作、生活條件等，來決定適合的飲食和運(yùn)動治療方案。特別是對于空腹血糖受損（IFG）者，相對中等程度地糾正生活方式就會產(chǎn)生健康效益。膳食控制體重進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉戒煙保持良好的心理狀態(tài)空腹血糖受損人群干預(yù)目標(biāo)

2型糖尿病患者健康管理——2型糖尿病的非藥物治療整理課件目前糖尿病還是一種不可根治的慢性疾病，因此糖尿病需要持續(xù)的醫(yī)療照顧。從生物醫(yī)學(xué)的角度，糖尿病的治療目標(biāo)是通過控制血糖水平來降低出現(xiàn)近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)。糖尿病的治療應(yīng)是綜合性的治療，其中包括：糖尿病的自我管理教育、飲食控制、運(yùn)動、藥物治療和血糖監(jiān)測。必須強(qiáng)調(diào)糖尿病治療要全面達(dá)標(biāo)，即除了血糖控制滿意外，還要求血脂、血壓正常或接近正常，體重保持在正常范圍，并有良好的精神狀態(tài)。

2型糖尿病患者健康管理——2型糖尿病的藥物治療整理課件基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極主動地與所在區(qū)域的上級醫(yī)院建立安全、暢通的雙向轉(zhuǎn)診渠道和機(jī)制，以使有需要的患者及時(shí)得到應(yīng)有的?？漆t(yī)療服務(wù)，避免延誤病情；同時(shí)使上級醫(yī)院經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的患者能夠順利轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，從而減輕綜合醫(yī)院的壓力和患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)診原則：確保患者的安全和有效治療。盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。

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