新版 護理文書書寫規(guī)范及實例

護理文書書寫規(guī)范1編輯課件護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。2編輯課件依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號）《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號）規(guī)范護理文書《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）

3編輯課件護理病歷更改的目的節(jié)約護士書寫時間提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量4編輯課件體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護理記錄病重（危重）患者護理記錄各類護理安全評估單交班報告護理文書5編輯課件★及時★準確★客觀★完整★真實記錄要求所有簽名均應(yīng)簽全名6編輯課件一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護士填寫為主。內(nèi)容包括：

楣欄一般項目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項目欄7編輯課件（一）楣欄內(nèi)容姓名入院日期科室床號住院號填寫要求

填寫整齊，用藍黑鋼筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表示。8編輯課件（二）一般項目住院日數(shù)手術(shù)/分娩后日數(shù)日期內(nèi)容9編輯課件住院日數(shù)1234567后日數(shù)01234日期2010-12-2627282930312011-1-1住院日數(shù)用阿拉伯數(shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院住院日期首頁第一日需填寫年—月—日跨年及跨年度第一日需填寫年—月—日跨月的第一日應(yīng)填寫月—日10編輯課件手術(shù)日期用阿拉伯數(shù)，自手術(shù)次日開始計算，連續(xù)寫10天，如進行了第二次手術(shù)，則第二次手術(shù)的天數(shù)從0計起。住院日數(shù)891011121314后日數(shù)89100/212日期3-2627282930314-111編輯課件（三）體溫、脈搏繪制欄12編輯課件140℃以上420C以下填寫內(nèi)容

現(xiàn)在過去死亡—四時五分急診手術(shù)入院—四時十分轉(zhuǎn)入—三時十分分娩—二時十分出院—十時十分手術(shù)—十時入院—九時十分死亡轉(zhuǎn)入分娩出院手術(shù)入院—九時十分40℃13編輯課件一般病人：每日測一次體溫；新入院、手術(shù)后病人：每日兩次體溫，連續(xù)測三天；39℃以上者：每四小時測一次體溫；降至正常體溫一天三次連三天37.2℃（腋溫）以上者：每日測三次體溫；連續(xù)測三天體溫正常三天后恢復每日測一次，脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。2、體溫測量數(shù)量14編輯課件3、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫——用藍色“●”表示腋溫——用藍色“×”表示肛溫——用藍色“⊙”表示體溫不升——在體溫描述欄35℃以下寫“不升”相鄰的兩次符號之間用藍線相連體溫15編輯課件物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫線溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫線溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）16編輯課件脈搏——用紅色“●”心率——用紅色“○”

”相鄰的兩次符號之間用紅線相連。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿脈搏17編輯課件呼吸使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時間欄內(nèi)以表示，呼吸——用藍色“○”表示18編輯課件（四）特殊項目欄大便次數(shù)（次)尿量(ml)引流量(ml)嘔吐(ml)體重（kg）血壓(mmHg)皮試(青霉素、普魯卡因）空格欄19編輯課件記錄頻次

新入院患者應(yīng)當日和每周測一次并記錄，若為下肢血壓應(yīng)標注L血壓記錄方式

收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄20編輯課件記錄前一日24小時的尿量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。尿量21編輯課件記錄24小時各引流管引流總量，填入前一日欄目內(nèi)。如有醫(yī)生要求要按管道分類別統(tǒng)計引流量，將各管道名稱寫在皮試下空行內(nèi)，將皮試結(jié)果記錄到護理記錄單中。引流量22編輯課件記錄患者前24小時的大便次數(shù)，無大便——“0”灌腸——“E”灌腸后大便一次——“1/E”灌腸兩次后大便三次——“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“12/E”大便失禁或人工肛門——“﹡”大便次數(shù)23編輯課件記錄頻次

新入院當日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄體重特殊情況

如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”計量單位為公斤（㎏）！24編輯課件藥物過敏用黑藍筆寫藥物名字，陽性用紅筆寫“﹢”表示。如有藥物過敏史病房床尾掛陽性標識、辦公室護士日志上標識、病歷夾封面粘貼(護理部統(tǒng)一)標識、入院評估單體溫單(既往過敏史除外)、注射、口服藥執(zhí)行單上標識、辦公室病員一覽表用紅筆標識、門診病歷。25編輯課件可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，記錄藥物皮試結(jié)果，或不同位置引流管的引流量?？崭駲?6編輯課件（五）頁碼頁碼用藍黑筆阿拉伯數(shù)字填寫27編輯課件二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時，應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。

28編輯課件醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑29編輯課件長期醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名注意護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。有效時間在24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。30編輯課件長期醫(yī)囑的內(nèi)容疾病護理常規(guī)護理級別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈點滴用藥31編輯課件臨時醫(yī)囑內(nèi)容下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名注意臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。32編輯課件醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，必須經(jīng)兩人復述核對，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補記在醫(yī)囑單上（不得超過6小時），由執(zhí)行護士核對并簽全名。先處理臨時醫(yī)囑再處理長期醫(yī)囑。先急后緩。醫(yī)囑處理原則33編輯課件有藥物過敏試驗的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑，陽性者用紅筆寫“＋”，陰性者用藍筆寫“－”。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘。對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。醫(yī)囑處理注意34編輯課件三、手術(shù)護理記錄單是巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。楣欄姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等清點內(nèi)容包括術(shù)中所用的各種器械，敷料名稱和數(shù)量、清點核對情況；器械護士和巡回護士簽名，35編輯課件填寫完整、清晰、不涂改、不漏項；物品的清點要求與記錄：手術(shù)開始前，結(jié)束前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫，確認手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學指示物合格后方可使用，同時將包外標識留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標識，也粘貼于手術(shù)清點記錄單的背面；要求36編輯課件手術(shù)結(jié)束前清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符時，護士應(yīng)該及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報告上級醫(yī)師處理，護士應(yīng)在清點記錄單“備注”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名要求37編輯課件要求使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時將植入物器械包外化學指示標簽粘貼于手術(shù)護理記錄單的背面。（骨科急診手術(shù)必須有第5代爬行卡）38編輯課件四、護理安全評估單壓瘡風險評估表導管意外危險評估表跌倒（墜床）風險評估39編輯課件1壓瘡瘡面情況用紅色水筆在圖形中將數(shù)字圈出。2Braden評分表在分數(shù)處打勾，最后寫出評估總分。3護理措施在項目前格子內(nèi)打勾，可以多選。4符合難免壓瘡條件的在申報難免壓瘡條件內(nèi)打勾，無可能發(fā)生的不填。5需要再次評估的在壓瘡防治監(jiān)控記錄內(nèi)記錄，干預(yù)計劃及護理措施填寫第1頁護理措施內(nèi)容編號。6護理部隨訪記錄由護理部填寫。7出院當天填寫轉(zhuǎn)歸情況，核定簽名由科室護士長簽名。

注：活動能力中的臥床不起（由于病人主觀原因，自身活動能力受限，不包括醫(yī)囑要求絕對臥床休息）壓瘡風險評估報告表填寫說明40編輯課件新導管意外評估表41編輯課件新跌倒（墜床）風險評估表42編輯課件四、護理記錄單指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病?；颊?，手術(shù)患者以及病情發(fā)生變化、心電監(jiān)護等患者。電子護理記錄單，以簡化、實用原則。43編輯課件填寫內(nèi)容記錄日期和時間患者生命體征意識狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護理情況出入量各種儀器監(jiān)測指標病情變化護理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護士簽名44編輯課件1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o理特點，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果，記錄時間采用24小時制，具體到分鐘；2、意識清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；填寫事項45編輯課件3、吸氧單位：升/分（L/min）病情觀察欄內(nèi)詳細記錄吸氧方式：鼻導管、面罩等

注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫單位。面罩吸氧46編輯課件4、準確記錄出入量（1）入量：單位：毫升（ml）包括：每餐所進食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。47編輯課件（2）出量：單位：毫升（ml）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。（汗液）注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。48編輯課件5、瞳孔單位：mm直接在表格“大、小”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不寫數(shù)據(jù)單位?！皩夥瓷洹币粰诳蛇x擇填寫：靈敏、遲鈍、消失（＋＋、＋、－）。49編輯課件6、皮膚情況皮膚——正常出現(xiàn)異常情況——

注：壓瘡、出血點、破損、水腫等，在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。50編輯課件7、管路管理管道護理——通暢管道護理——堵塞、脫落

在病情觀察欄內(nèi)根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱如：靜脈留置、導尿管、引流管等。具體描述異常情況。51編輯課件（3）注意：1）下午7時應(yīng)小結(jié)日間（7：00-19：00）液體出入量，在項目欄中寫“12小時小結(jié)”或“*小時小結(jié)”，不需要劃線標識。2）次晨7時總結(jié)24小時（7：00-7：00）出入液量，然后記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。52編輯課件8、根據(jù)患者病情決定記錄頻次

生命體征若無特殊變化時，至少每日測量四次，患者危重或發(fā)生病情變化及搶救時，應(yīng)隨時客觀、準確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記。53編輯課件9、手術(shù)患者記錄內(nèi)容包括麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。10、死亡患者應(yīng)重點記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間，時間具體到分鐘。54編輯課件

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陽性體征，為舉證資料作支持。護理記錄的陳述要以存在問題55編輯課件現(xiàn)存問題病人主訴發(fā)熱、鼻塞、咳嗽全身灼熱感，測體溫39.0℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。56編輯課件高危問題腹腔內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位57編輯課件合作性問題病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急給血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色。58編輯課件

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。

59編輯課件

護理記錄中常見的問題2、護理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“患者血便一次”，這樣的記錄，對是否繼續(xù)出血，出血量多少不清楚，應(yīng)該描寫：鮮紅色（暗紅色）或柏油樣大便一次，量多少克，來判斷是否繼續(xù)或已停止出血。1、遵醫(yī)囑給止痛藥，應(yīng)觀察止痛藥的效果，做詳細記錄。60編輯課件護理記錄中常見的問題3、心理指導記錄欠缺，因病人大量嘔血、便血后均有不同程度的恐懼，我們護理人員應(yīng)協(xié)助清理，更換污衣、床單，安慰病人，給予心理疏導，減輕恐懼不安，增加戰(zhàn)勝疾病信心。并及時記錄。4、描述術(shù)后滲血特別易用“少量”，應(yīng)該用客觀數(shù)字，如：“2ml”或”3ml”。61編輯課件護理記錄中常見的問題6、病情描述要準確：如患者病情無特殊變化，一般情況好。這樣描述給人一種模糊不清的感覺。應(yīng)該記病人主訴病情如何，與入院時疼痛減輕或加重、經(jīng)臥床休息減輕或加重。5、鼻息肉患者術(shù)后囑病人盡量避免打噴嚏，應(yīng)記錄在護理記錄單上，并說明以免鼻腔填塞沙條松動或脫出，引起出血62編輯課件⑴出科患者：記錄床號、姓名、轉(zhuǎn)歸。出院：床號、姓名、轉(zhuǎn)歸。轉(zhuǎn)出：床號、姓名、轉(zhuǎn)至××科。死亡：床號、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危重患者護理記錄。護理日夜交接班報告63編輯課件⑵入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。護理日夜交接班報告64編輯課件班次項目

內(nèi)容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡035床李武心絞痛新入患者男、46歲，因陣發(fā)性心前區(qū)患者靜脈輸液于19：00輸完，患者夜間自述睡眠約6小時，未不適2天，心電圖示ST-T改變，于無不良反應(yīng)，仍持續(xù)吸氧2L/分，再述心前區(qū)不適。于5：00停用氧8：20入院。查體：神志清、精神自述胸悶癥狀緩解。再次矚病人晚氣。今晨空腹血已抽。差，營養(yǎng)中等脈搏76次/分，律規(guī)12點后禁飲食。20：30血壓整，雙下肢輕度浮腫。右下腹有一125/80mmHg.請繼續(xù)觀察心前區(qū)5cm手術(shù)疤痕。醫(yī)囑給予持續(xù)吸不適等情況。氧2L/分，靜脈滴注擴冠、營養(yǎng)心肌等藥物治療，及各種化驗檢查。已作入未科介紹及用藥指導，矚晚12點后禁飲食。靜脈輸液未完，無不良反應(yīng)現(xiàn)病人仍述輕度胸悶，請繼續(xù)觀察病情變化及輸液情況。65編輯課件⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。護理日夜交接班報告66編輯課件班次項目

內(nèi)容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡031床葛七28床趙四21床李六急性闌尾炎手術(shù)休克※內(nèi)容詳見危重患者護理記內(nèi)容詳見危重患者護理記錄單。內(nèi)容詳見危重患者護理記錄單。錄單腦水腫※內(nèi)容詳見危重患者護理內(nèi)容詳見危重患者護理記錄單。內(nèi)容詳見危重患者護理記錄單。記錄單患者男、24歲，因轉(zhuǎn)移性右下患者于17：45在氣管托管全麻下行內(nèi)容詳見護理記錄單。腹疼痛36小時,伴惡心、嘔吐3小時闌尾切除術(shù)。于18：50返回病房，來院就診，9：00收入院?；颊呱駜?nèi)容詳見護理記錄單。志清，痛苦貌，被動體位。查體腹肌緊張、麥氏點壓痛（+），入院后給予一級護理。。。。。。，67編輯課件⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術(shù)后觀察要點及延續(xù)的治療等。護理日夜交接班報告68編輯課件⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準備，交待下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準備情況等。⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等護理日夜交接班報告69編輯課件⑼其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。護理日夜交接班報告70編輯課件班次項目

內(nèi)容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1