醫(yī)療核心制度詳解

嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度

確保醫(yī)療質(zhì)量與安全

——十八項醫(yī)療核心制度解讀質(zhì)控科編輯課件背景編輯課件編輯課件《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》主要內(nèi)容

建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度

明確醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任主體、組織形式、工作機制和重點環(huán)節(jié)。

強化監(jiān)督管理和法律責(zé)任

明確了18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

引入了醫(yī)療質(zhì)量管理工具概念編輯課件未規(guī)范前醫(yī)療核心制度12項13項15項17項最常見，包括：首診負責(zé)制度、查房制度、會診制度、搶救制度、術(shù)前病例討論制度、死亡病例討論制度、疑難危重病例討論制度、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級管理制度、分級護理制度、查對制度、醫(yī)師值班交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、臨床用血審批制度、醫(yī)患溝通制度編輯課件十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度編輯課件醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度解讀編輯課件1.首診負責(zé)制●目的——消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象●適用范圍——

一般適用于門、急診患者的診療過程●核心詞——“責(zé)任制”●意義——在具有隨機性變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體制度編輯課件

第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。編輯課件

危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。編輯課件2.三級醫(yī)師查房制度查房形式編輯課件

查房實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當(dāng)天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。編輯課件

（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。（3）及時書寫被帶教醫(yī)師的修改病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。編輯課件3.疑難病例討論制度要點●討論對象—

疑難病例、

入院三天內(nèi)未明確診斷、

治療效果不佳、

病情嚴(yán)重等病例●主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）●參加人員—

相關(guān)人員編輯課件

疑難病例：入院三天診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。編輯課件

如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院進行討論。全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負責(zé)通知并組織討論。認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。編輯課件4.會診制度編輯課件

詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等；對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診；會診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。編輯課件5.危重患者搶救制度

1、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。2、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

編輯課件5.危重患者搶救制度4、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

5、急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知科主任、醫(yī)務(wù)科或總值班，并及時向病人家屬或單位說明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。編輯課件6.手術(shù)分級管理制度總則1.根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》要求，結(jié)合醫(yī)院工作實際，特制訂醫(yī)院《手術(shù)分級管理制度》。2.各科室要組織全科人員認(rèn)真進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。3.根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。4.科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實各級醫(yī)師手術(shù)范圍，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。5.若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職稱、級別不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。編輯課件

各科室要認(rèn)真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)情況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍?？剖腋鶕?jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期申報調(diào)整其手術(shù)范圍申請，由院學(xué)術(shù)委員會組織專家評議后確認(rèn)。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。編輯課件

科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。編輯課件7.術(shù)前討論制度討論對象——

對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)（三級及以上手術(shù)），必須進行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進行。●主持人——由科主任主持參加人員——

科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士?！裼懻搩?nèi)容——（討論情況記入病歷）

診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)風(fēng)險評估及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字；麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。注：對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。編輯課件8.死亡病例討論制度討論時限——死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內(nèi)討論尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論●主持人——由科主任主持●參加人員——

科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士。疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。必要時可開展全院死亡病例討論會。編輯課件

各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。討論情況記入專設(shè)的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。編輯課件9.查對制度涉及科室：臨床科室病理科手術(shù)室放射科輸血科功能科檢驗科供應(yīng)室藥房編輯課件10.病歷管理制度

1）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的2）文字、符號、圖表、影像、切片3）包括門（急）診病歷和住院病歷●病歷書寫的概念：1）醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料2）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為●病歷書寫的原則：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范病歷的概念：編輯課件各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。編輯課件11.值班和交接班制度要點●全院實行早班集體交班制度●交班時，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。●醫(yī)護應(yīng)有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項。●護士交班時需共同巡視病人，進行床頭交接●病區(qū)均實行24小時值班制。編輯課件11.值班和交接班制度要點●值班人員必須是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師；●實行三線值班制度，一、二線值班醫(yī)師實行坐班制度不得擅離職守。三線值班醫(yī)師需保持聯(lián)系電話通暢；●及時書寫接診病人病歷及處理記錄，認(rèn)真填寫值班記錄；●對急、危、重病患者要進行床前交接班，雙簽字?！裰卮髥栴}，及時報科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間報總值班。編輯課件12.分級護理制度護理級別編輯課件13.新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度認(rèn)定辦法

凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目，在本院尚未開展過的診療技術(shù)項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段，稱為新技術(shù)、新項目。編輯課件14.危急值報告制度“危急值”是指醫(yī)技檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，患者可能處于生命危險狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查信息。醫(yī)院等級評審核心條款之一編輯課件

當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗科對原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。編輯課件

臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復(fù)查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。編輯課件經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用經(jīng)長期臨床應(yīng)用經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，價格相對較高的抗菌藥物。限制使用1.需要醫(yī)院內(nèi)部授權(quán)的感染科、呼吸科、ICU、藥學(xué)部具高級技術(shù)任職資格的醫(yī)師或藥師會診同意后2.不得在門診使用3.特殊情況需越級使用，使用時間限定24h特殊使用

2011年衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》：

15.抗菌藥物分級管理制度住院醫(yī)師

主治醫(yī)師高級職稱根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：等級醫(yī)院評審核心條款之一編輯課件16.手術(shù)安全核查制度實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程麻醉實施前三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容手術(shù)開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)