中國(guó)彌漫大b細(xì)胞淋巴瘤診治指南培訓(xùn)講學(xué)

中國(guó)(zhōnɡɡuó)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤

診治指南

2013版河北省人民醫(yī)院血液科郝洪嶺第一頁(yè)，共25頁(yè)。DLBCL的定義(dìngyì)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)為侵襲性大B淋巴細(xì)胞腫瘤，呈彌漫性生長(zhǎng)。腫瘤細(xì)胞核與正常組織(zǔzhī)細(xì)胞核相近或大，細(xì)胞體積大于正常淋巴細(xì)胞的兩倍。第二頁(yè)，共25頁(yè)。未分類的:6%毛細(xì)胞白血病:0%脾邊緣(biānyuán)區(qū)淋巴瘤:1%淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤:1%伯基特淋巴瘤:2%淋巴結(jié)邊緣(biānyuán)區(qū)淋巴瘤:1%原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤:3%常見(chánɡjiàn)的B-非霍奇金淋巴瘤LPIS,李小秋教授(jiàoshòu)第三頁(yè)，共25頁(yè)。DLBCL的臨床(línchuánɡ)特征發(fā)生于任何年齡，高峰為50-70歲，男稍多于女淋巴結(jié)腫大。40%病變于結(jié)外，包括胃腸、皮膚、CN系統(tǒng)、軟組織和各臟器多為臨床III-IV期預(yù)后與年齡、分期、風(fēng)險(xiǎn)分組、LDH等有關(guān)分子(fēnzǐ)學(xué)或免疫組化亞型與預(yù)后相關(guān)：GCB型預(yù)后好于非GCB。第四頁(yè)，共25頁(yè)。DLBCL診斷(zhěnduàn)典型(diǎnxíng)的免疫表型：泛B細(xì)胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3-生發(fā)中心型：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1-非生發(fā)中心型：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-診斷(zhěnduàn)有賴于病理檢查初次診斷推薦切除或部分切除活檢針刺活檢僅限于無法進(jìn)行切除活檢時(shí)需聯(lián)合免疫組化、流式、PCR技術(shù)等免疫組化病理分型對(duì)臨床預(yù)后的指導(dǎo)意義仍有爭(zhēng)議第五頁(yè)，共25頁(yè)。DLBCL的分期(fēnqī)AnnArbor/Cotswords分期系統(tǒng)I期侵犯單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域(I)侵犯單個(gè)結(jié)外部位(IE)II期侵犯2個(gè)或2個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)域，但均在膈肌的同側(cè)(II)，可伴有同側(cè)的局限性結(jié)外器官侵犯(IIE)III期膈肌上下淋巴結(jié)區(qū)域均有侵犯(III)，可伴有結(jié)外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯(IIIS)或兩者均侵犯(IIIES)IV期在淋巴結(jié)、脾臟和咽淋巴環(huán)之外，一個(gè)或多個(gè)器官或組織廣受侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大等ListerTAetal.JofClinOnc1989;7(11):1630-6第六頁(yè)，共25頁(yè)。DLBCL的體能狀態(tài)(zhuàngtài)評(píng)分ECOG(美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組)評(píng)分0正常生活1有癥狀，但不需要臥床，生活能自理250%以上時(shí)間不需要臥床，偶爾需要照顧350%以上時(shí)間需要臥床，需要特殊照顧4臥床不起第七頁(yè)，共25頁(yè)。DLBCL的預(yù)后(yùhòu)判斷國(guó)際(guójì)預(yù)后指數(shù)(IPI)風(fēng)險(xiǎn)分組風(fēng)險(xiǎn)數(shù)5年DFS5年OS低危0-170%73%低-中危250%51%高-中危349%43%高危4-540%26%年齡(niánlíng)調(diào)整的國(guó)際預(yù)后指數(shù)(aaIPI)風(fēng)險(xiǎn)分組風(fēng)險(xiǎn)數(shù)5年DFS5年OS低危056%83%低-中危144%69%高-中危237%46%高危321%32%年齡：>60歲體能狀態(tài)評(píng)分：2-4LDH：>正常值結(jié)外受累部位：>1個(gè)疾病分期：III或IV期

適用于年齡<60歲的患者體能狀態(tài)評(píng)分：2-4結(jié)外受累部位：>1個(gè)疾病分期：III或IV期

TheInternationalNon-Hodgkin'sLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed.1993;29:987–94第八頁(yè)，共25頁(yè)。DLBCL的分層標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)低危預(yù)后良好aaIPI

=0無大包塊9%年輕(niánqīng)(<60)老年(lǎonián)(≥60歲)低危預(yù)后欠佳

aaIPI

=1或有大包塊13%第九頁(yè)，共25頁(yè)。DLBCL的治療(zhìliáo)前評(píng)估病史體格檢查：一般狀況(zhuàngkuàng)、行為狀態(tài)評(píng)分、全身淺表淋巴結(jié)、韋氏環(huán)、心肺、肝脾、腹部腫塊、全身皮膚體能狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、ECG、LDH、β2-微球蛋白都應(yīng)骨髓活檢及穿刺，以明確是否存在骨髓受侵。>1.6cm乙肝相關(guān)檢查、DNA拷貝，HIV。丙肝檢查只需高?；颊咧袡z測(cè)影像學(xué)檢查所有患者做頸、胸部、腹部、盆腔CT。推薦做PET-CT替代CT。原發(fā)于鼻腔和韋氏環(huán)時(shí)做頭頸部CT胃腸道受侵時(shí)做胃腸鏡中樞神經(jīng)受侵時(shí)做腰穿以及顱腦MRI第十頁(yè)，共25頁(yè)。DLBCL一線(yīxiàn)治療推薦年輕DLBCL患者的一線治療推薦(tuījiàn)：年輕低?；颊?XR-CHOP21aaIPI=0年輕低?；颊?XR-CHOP21aaIPI=1同時(shí)伴大包塊（>7.5CM）結(jié)束后再加受累野放療或直接高強(qiáng)度R-ACVBP年輕高?；颊呱形礃?biāo)準(zhǔn)，建議R-CHOP基礎(chǔ)上(aaIPI≥2)增加藥物或密度。CR后ABCT.

第十一頁(yè)，共25頁(yè)。DLBCL一線(yīxiàn)治療推薦老年DLBCL患者的一線治療(zhìliáo)推薦考慮給8R-6/8XCHOP21超高齡（>80y）無心功能不全：6xR-miniCHOP21有心功能不全：慎用阿霉素第十二頁(yè)，共25頁(yè)。復(fù)發(fā)(fùfā)/難治性DLBCL>30%的DBLCL患者(huànzhě)最終復(fù)發(fā)大部分在治療后早期復(fù)發(fā)一部分患者(huànzhě)在治療后5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間復(fù)發(fā)晚期復(fù)發(fā)患者(huànzhě)即使初治時(shí)臨床特征較好，復(fù)發(fā)后仍然預(yù)后較差第十三頁(yè)，共25頁(yè)。復(fù)發(fā)(fùfā)/難治性DLBCL的治療推薦二線化療方案±美羅華完全或部分緩解干細(xì)胞移植支持下的大劑量化療±局部放療(30-40Gy)病情穩(wěn)定或進(jìn)展臨床試驗(yàn)最佳支持治療與CHOP無交叉耐藥具備移植條件不具備移植條件或第十四頁(yè)，共25頁(yè)。二線方案眾多(zhòngduō)，但仍然缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案擬行干細(xì)胞移植的患者DHAP（地米/順鉑/阿糖胞苷）±美羅華ESHAP(vp16/甲強(qiáng)龍/阿糖/順鉑)±美羅華GDP（吉西他濱/順鉑/地米）±美羅華GemOX（吉西他濱/奧沙利鉑）±美羅華ICE(異環(huán)/卡鉑/vp16)±美羅華MINE（美司鈉/異環(huán)/米托/vp16）±美羅華不計(jì)劃干細(xì)胞移植的患者臨床試驗(yàn)來那度胺美羅華CEPP+美羅華EPOCH+美羅華第十五頁(yè)，共25頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)預(yù)防鼻旁竇、睪丸、骨髓和乳腺淋巴瘤患者應(yīng)接受CNS預(yù)防治療中高危、高?；颊撸绕鋬蓚€(gè)及以上部位結(jié)外累及或LDH升高的患者，有CNS侵犯風(fēng)險(xiǎn)。——此類患者需要預(yù)防治療預(yù)防：4–8次鞘內(nèi)注射MTX±Ara-C或3-3.5g/M2全身MTX給與如CNS實(shí)質(zhì)受累：應(yīng)全身MTX加入治療方案有軟腦膜受累：4–8次鞘注MTX±Ara-C

±3-3.5g/M2全身MTX第十六頁(yè)，共25頁(yè)。并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)并發(fā)癥處理措施心臟毒性控制蒽環(huán)類藥物的累積總量并使用右丙亞胺保護(hù)心臟。老年患者尤為重要。阿霉素總量<450-550mg/m2,表阿霉素總量<900mg/m2，吡柔比星總量<900mg/m2,米托蒽醌總量<140mg/m2第十七頁(yè)，共25頁(yè)。并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)并發(fā)癥處理乙肝病毒再激活所有接受化療或美羅華治療的患者，應(yīng)檢測(cè)HBsAg。如陽(yáng)性則檢查病毒載量，并啟動(dòng)合適的抗病毒治療。如果HBV-DNA<2000IU，或化療一年內(nèi)，可選拉米夫定。反之選恩替卡韋。治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)乙肝相關(guān)指標(biāo)。完成治療后至少半年內(nèi)仍需繼續(xù)抗病毒治療。盡量達(dá)到肝病治療終點(diǎn)。第十八頁(yè)，共25頁(yè)。DLBCL的隨訪(suífǎnɡ)第一年每3個(gè)月1次第二年每6個(gè)月1次第三年及以后每年1次復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能(gōngnéng)、LDH、β2-MG、ECG、腹部B超、胸片或CT及其他必要檢查。

時(shí)間：

內(nèi)容：第十九頁(yè)，共25頁(yè)。療效標(biāo)準(zhǔn)非PET-CTPET-CT第二十頁(yè)，共25頁(yè)。非PET-CT治療反應(yīng)體查淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫塊骨髓*CR正常正常正常正常CRu正常正常正常不確定正常正?？s小75%以上正?；虿淮_定PR正常正常正常陽(yáng)性正常縮小50%以上縮小50%以上無關(guān)肝脾縮小縮小50%以上縮小50%以上無關(guān)復(fù)發(fā)或進(jìn)展肝/脾增大，新病灶新發(fā)或增大新發(fā)或增大復(fù)發(fā)*骨髓穿刺及活檢僅在治療前陽(yáng)性或治療中有異常血象等臨床指征時(shí)才進(jìn)行。--無論治療前病變范圍如何(rúhé)，治療后均需做胸腹盆腔CT。ChesonBDetal.JClinOncol1999;17:1244第二十一頁(yè)，共25頁(yè)。修正(xiūzhèng)療效標(biāo)準(zhǔn)(含PET-CT)療效定義淋巴結(jié)腫大肝、脾骨髓CR完全緩解所有病灶的證據(jù)均消失1.治療前FDG高親和性或PET陽(yáng)性；PET陰性的任何大小淋巴結(jié)；2.FDG親和性不定或PET陰性，CT顯示病灶縮小至正常大小不能觸及，結(jié)節(jié)消失重復(fù)活檢結(jié)果陰性；如果形態(tài)學(xué)不能確診，需要免疫組化結(jié)果陰性PR部分緩解可測(cè)量病灶縮小，無新病灶6個(gè)最大病灶SPD縮小≥50%；其他結(jié)節(jié)大小未增加1.治療前FDG高親和性或PET陽(yáng)性；原受累部位有1或多個(gè)PET陽(yáng)性病灶2.FDG親和性不定或PET陰性；CT顯示病灶縮小結(jié)節(jié)SPD（或單個(gè)結(jié)節(jié)最大橫徑）縮小≥50%；肝脾沒有增大如果治療前陽(yáng)性，則不作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)；細(xì)胞類型應(yīng)該明確SPD：最大垂直徑(zhíjìng)乘積之和ChesonBDetal.JClinOncol2007;25(5):579-86第二十二頁(yè)，共25頁(yè)。修正療效(liáoxiào)標(biāo)準(zhǔn)(含PET-CT)療效定義結(jié)內(nèi)腫塊肝、脾骨髓SD疾病穩(wěn)定未達(dá)CR、PR或進(jìn)展1.治療前FDG高親和性或PET陽(yáng)性；治療后原病灶仍為PET陽(yáng)性；CT或PET顯示沒有新病灶；2.FDG親和性不定或PET陰性；CT顯示原病灶大小沒有改變--復(fù)發(fā)或進(jìn)展（PD）任何新增加的病灶或原病灶，直徑增大≥50%出現(xiàn)任何徑線>1.5cm的新病灶；多個(gè)病灶SPD增大≥50%或治療前短徑>1cm的單病灶的最大徑增大≥50%；治療前FDG高親和性或PET陽(yáng)性病灶在治療后PET陽(yáng)性任何病灶SPD增大