醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施方案

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施方案___醫(yī)?院等級(jí)醫(yī)院?評(píng)審實(shí)施方?案為全面?深化醫(yī)藥衛(wèi)?生體制改革?，促進(jìn)醫(yī)院?加強(qiáng)自身建?設(shè)和管理，?不斷提高醫(yī)?療質(zhì)量，保?障醫(yī)療安全?，改善醫(yī)療?服務(wù)，提高?醫(yī)院整體服?務(wù)水平和服?務(wù)能力，滿?足人民群眾?多層次的醫(yī)?療服務(wù)需求?，___部?于___年?___月開(kāi)?始了新一輪?醫(yī)院評(píng)審的?有關(guān)工作，?按照衛(wèi)計(jì)委?《醫(yī)院評(píng)審?暫行方法》?（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)?〔___〕?___號(hào)）?、《三級(jí)綜?合醫(yī)院評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)?則（___?版）》及《?___省醫(yī)?院評(píng)審工作?實(shí)施辦法》?（___衛(wèi)?生計(jì)生通〔?___〕_?__號(hào)）要?求，根據(jù)_?__省衛(wèi)計(jì)?委新一輪醫(yī)?院評(píng)審工作?部署，為扎?實(shí)、有效、?有序、有力?地推進(jìn)三甲?醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)?備工作，確?保我院順利?通過(guò)上級(jí)衛(wèi)?生行政管理?部門(mén)的評(píng)審?，結(jié)合我院?實(shí)際，制定?本實(shí)施方案?。一、指?導(dǎo)思想推?進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生?體制改革和?公立醫(yī)院改?革，堅(jiān)持醫(yī)?院公益性，?堅(jiān)持以病人?為中心，以?安全和質(zhì)量?建設(shè)為核心?，以三甲醫(yī)?院評(píng)審為動(dòng)?力，不斷加?強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)?，全面提高?醫(yī)院管理水?平、醫(yī)療技?術(shù)水平和服?務(wù)質(zhì)量。通?過(guò)迎評(píng)與達(dá)?標(biāo)過(guò)程，促?進(jìn)醫(yī)院持續(xù)?發(fā)展，滿足?人民群眾多?層次的醫(yī)療?服務(wù)需求。?二、目標(biāo)?任務(wù)（一?）以三甲醫(yī)?院評(píng)審作為?醫(yī)院當(dāng)前工?作的抓手和?主線，全院?上下進(jìn)行廣?泛動(dòng)員和培?訓(xùn)，把pd?ca循環(huán)等?先進(jìn)管理工?具貫穿于日?常工作始終?。通過(guò)完善?和執(zhí)行醫(yī)院?管理規(guī)章制?度及工作流?程，抓好醫(yī)?院軟件、硬?件建設(shè)，實(shí)?現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)?量、服務(wù)質(zhì)?量和管理水?平的持續(xù)改?進(jìn)，確保我?院各項(xiàng)指標(biāo)?達(dá)到三甲醫(yī)?院標(biāo)準(zhǔn)，并?以優(yōu)異成績(jī)?通過(guò)上級(jí)衛(wèi)?生行政管理?部門(mén)的評(píng)審?。（二）?通過(guò)三甲醫(yī)?院評(píng)審，進(jìn)?一步完善我?院科學(xué)管理?的長(zhǎng)效機(jī)制?，提高醫(yī)院?整體實(shí)力，?促進(jìn)醫(yī)院全?面、協(xié)調(diào)、?可持續(xù)發(fā)展?。三、_?__機(jī)構(gòu)?成立三級(jí)甲?等醫(yī)院評(píng)審?領(lǐng)導(dǎo)小組組?長(zhǎng)：___?副組長(zhǎng)：_?__領(lǐng)導(dǎo)小?組下設(shè)執(zhí)行?小組：組長(zhǎng)?：___副?組長(zhǎng)：__?_成員：_?__辦公室?設(shè)在評(píng)審辦?，辦公室主?任___，?辦公室副主?任___醫(yī)?療藥學(xué)組、?院感護(hù)理組?、綜合管理?組三個(gè)工作?實(shí)施小組_?__科室主?任、及每科?室至少有一?名內(nèi)審員（?在主任領(lǐng)導(dǎo)?下負(fù)責(zé)本科?室的評(píng)審工?作）四、?工作職責(zé)?（一）三級(jí)?甲等醫(yī)院評(píng)?審領(lǐng)導(dǎo)小組?1、全面?負(fù)責(zé)評(píng)審三?甲醫(yī)院的工?作指導(dǎo)及_?__；2?、做好評(píng)審?過(guò)程中的協(xié)?調(diào)運(yùn)作工作?；3、_?__動(dòng)員學(xué)?習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?和實(shí)施細(xì)則?；4、_?__制定迎?接三甲醫(yī)院?評(píng)審的工作?任務(wù)分解方?案；5、?指導(dǎo)各專(zhuān)業(yè)?根據(jù)評(píng)審要?求和評(píng)分標(biāo)?準(zhǔn)開(kāi)展自查?和整改。?（二）三級(jí)?甲等醫(yī)院評(píng)?審辦公室?1、負(fù)責(zé)制?定迎評(píng)工作?實(shí)施方案和?具體工作計(jì)?劃，解讀《?三級(jí)綜合醫(yī)?院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?實(shí)施細(xì)則》?指標(biāo)內(nèi)涵，?明確和細(xì)化?迎評(píng)工作內(nèi)?容和目標(biāo)任?務(wù)，以及全?院各項(xiàng)迎評(píng)?任務(wù)的安排?工作；2?、為院領(lǐng)導(dǎo)?小組決策提?供信息服務(wù)?以及迎評(píng)需?要的對(duì)外聯(lián)?絡(luò)工作；?3、負(fù)責(zé)_?__、推動(dòng)?評(píng)審工作按?計(jì)劃、分步?驟進(jìn)行；?4、負(fù)責(zé)_?__關(guān)于評(píng)?審工作全院?性的學(xué)習(xí)、?培訓(xùn)和考試?工作；5?、___職?能部門(mén)及科?室迎評(píng)工作?的督查活動(dòng)?，并及時(shí)提?出反饋及整?改建議；?6、督促各?職能部門(mén)、?科室各項(xiàng)迎?評(píng)工作的落?實(shí)；7、?定期向評(píng)審?工作領(lǐng)導(dǎo)小?組匯報(bào)迎評(píng)?工作的進(jìn)展?情況，并就?特殊問(wèn)題提?交討論；?8、負(fù)責(zé)迎?評(píng)資料的收?集、整理、?匯編、建檔?工作；9?、完成評(píng)審?領(lǐng)導(dǎo)小組交?辦的有關(guān)工?作；10?、負(fù)責(zé)專(zhuān)家?評(píng)審工作對(duì)?應(yīng)人員的安?排。五、?實(shí)施步驟?迎評(píng)活動(dòng)分?為。學(xué)習(xí)動(dòng)?員、自查初?評(píng)、持續(xù)改?進(jìn)、模擬評(píng)?審、迎評(píng)沖?刺五個(gè)階段?。（一）?學(xué)習(xí)動(dòng)員階?段（___?年___月?___日～?___月_?__日）?1.成立醫(yī)?院三甲評(píng)審?領(lǐng)導(dǎo)小組及?辦公室，制?定并印發(fā)評(píng)?審工作實(shí)施?方案，層層?召開(kāi)動(dòng)員大?會(huì)，切實(shí)增?強(qiáng)全體員工?對(duì)醫(yī)院等級(jí)?評(píng)審工作重?要性和必要?性的認(rèn)識(shí)。?2.深入?學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)。醫(yī)院將?《三級(jí)綜合?醫(yī)院評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則?》中的各項(xiàng)?目標(biāo)任務(wù)分?解到相關(guān)部?門(mén)和科室，?由責(zé)任科室?牽頭，__?_相關(guān)人員?集中培訓(xùn)。?同時(shí)，各職?能部門(mén)、科?室___本?單位員工進(jìn)?行培訓(xùn)，做?到人人知曉?、懂執(zhí)行。?3.各科?主任和護(hù)士?長(zhǎng)必須掌握?本科室的評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)及專(zhuān)?業(yè)的評(píng)審內(nèi)?容和評(píng)審方?式。4.?各科室要緊?密聯(lián)系工作?實(shí)際，__?_全科人員?對(duì)照評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)，逐條認(rèn)?真分析，找?出差距。?5.宣傳科?要在醫(yī)院網(wǎng)?頁(yè)設(shè)立三甲?迎評(píng)專(zhuān)欄，?并利用報(bào)刊?、宣傳欄等?媒體，大力?宣傳迎評(píng)工?作的動(dòng)態(tài)（?范本）和經(jīng)?驗(yàn)；黨辦、?團(tuán)委、工會(huì)?要向全院黨?員、青年團(tuán)?員、工會(huì)會(huì)?員發(fā)出倡議?，號(hào)召全員?參與三甲迎?評(píng)工作，在?全院形成“?人人了解評(píng)?審，人人重?視評(píng)審，人?人參與評(píng)審?”的良好氛?圍。（二?）自查初評(píng)?階段（__?_年___?月___日?～___月?___日）?1.各科?室對(duì)照三級(jí)?綜合醫(yī)院評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)及各?自工作任務(wù)?、職責(zé)，逐?項(xiàng)逐條進(jìn)行?分析、自查?。2.評(píng)?審辦要__?_責(zé)任科室?做好初評(píng)摸?底工作。初?評(píng)時(shí)責(zé)任科?室要對(duì)照標(biāo)?準(zhǔn)，按“目?前狀況”、?“經(jīng)過(guò)努力?持續(xù)改進(jìn)后?”進(jìn)行客觀?評(píng)定。評(píng)價(jià)?采用a、b?、c、d四?檔表達(dá)方式?；對(duì)“目前?狀況”自查?檔次為b、?c、d的項(xiàng)?目，認(rèn)真查?找原因，按?照pdca?循環(huán)的原理?制定改進(jìn)方?案，并于_?__月__?_日前以電?子表格形式?將自查報(bào)告?上交到評(píng)審?辦。評(píng)審辦?對(duì)各科室自?查報(bào)告進(jìn)行?匯總，“經(jīng)?過(guò)努力持續(xù)?改進(jìn)后”檔?次仍為b、?c、d的項(xiàng)?目，提交醫(yī)?院三甲評(píng)審?工作領(lǐng)導(dǎo)小?組進(jìn)行研究?，制定改進(jìn)?措施，促_?__價(jià)檔次?的提升。?___年_?__月__?_日1.?各責(zé)任科室?要對(duì)照《三?級(jí)綜合醫(yī)院?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)?施細(xì)則》要?求，對(duì)現(xiàn)有?的工作制度?、流程、應(yīng)?急預(yù)案、相?關(guān)人員職責(zé)?等進(jìn)行一次?全面梳理，?及時(shí)修訂，?匯編成冊(cè)，?由各科室_?__學(xué)習(xí)、?貫徹落實(shí)。?2.評(píng)審?辦___各?專(zhuān)業(yè)組制定?《醫(yī)、護(hù)、?藥、技、行?政后勤人員?三甲評(píng)審應(yīng)?知應(yīng)會(huì)手冊(cè)?》，印發(fā)至?人手一冊(cè)。?相關(guān)專(zhuān)業(yè)人?員要認(rèn)真學(xué)?習(xí)、牢牢掌?握，評(píng)審辦?隨機(jī)抽查、?考核。3?.各部門(mén)、?科室要對(duì)照?標(biāo)準(zhǔn)制定出?本科室評(píng)審?達(dá)標(biāo)的計(jì)劃?。要逐項(xiàng)分?析并找出本?科室、本專(zhuān)?業(yè)差距，制?定切實(shí)可行?的創(chuàng)建和整?改措施，并?落實(shí)到人。?尤其是差距?較大的項(xiàng)目?要有相應(yīng)的?達(dá)標(biāo)措施。?科室通過(guò)努?力能完成的?項(xiàng)目，要指?定專(zhuān)人限期?完成達(dá)標(biāo)。?科室確實(shí)無(wú)?法解決的問(wèn)?題，要附上?本科室的建?議，上報(bào)評(píng)?審辦公室。?4.人事?科、醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部等?部門(mén)要按照?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)?一步理順科?室和人員的?配置，達(dá)到?崗位（特種?）與資質(zhì)要?求相符，醫(yī)?療文書(shū)與資?質(zhì)要求相符?，排班、值?班與資質(zhì)要?求相符，相?關(guān)證書(shū)與人?員相符。?5.醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部要?強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人?員“三基三?嚴(yán)”培訓(xùn)考?核，按照評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)?醫(yī)、護(hù)、藥?、技人員培?訓(xùn)項(xiàng)目，確?保做到人人?參與、人人?達(dá)標(biāo)?？己?內(nèi)容主要為?：除顫儀、?呼吸機(jī)、洗?胃機(jī)等儀器?操作；心肺?復(fù)蘇、氣管?插管、靜脈?開(kāi)放等急救?技術(shù)；各類(lèi)?操作技能、?流程與規(guī)范?；核心制度?、崗位職責(zé)?、法律法規(guī)?等管理相關(guān)?知識(shí)。6?.認(rèn)真落實(shí)?三甲評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)中的財(cái)務(wù)?管理、后勤?管理的要求?，進(jìn)一步增?強(qiáng)服務(wù)意識(shí)?，改善工作?流程，細(xì)化?服務(wù)，為患?者和醫(yī)院職?工分別營(yíng)造?良好的就醫(yī)?環(huán)境和工作?環(huán)境。7?.信息管理?科要加強(qiáng)醫(yī)?院信息管理?系統(tǒng)建設(shè)。?要建立和完?善醫(yī)護(hù)工作?站系統(tǒng)、醫(yī)?院質(zhì)量監(jiān)測(cè)?系統(tǒng)、醫(yī)院?等級(jí)評(píng)審輔?助系統(tǒng)等，?確保能連續(xù)?、系統(tǒng)、準(zhǔn)?確地采集、?存儲(chǔ)、傳遞?、處理相關(guān)?信息，保障?網(wǎng)絡(luò)信息安?全，為醫(yī)院?管理、臨床?醫(yī)療服務(wù)提?供技術(shù)支撐?。8.開(kāi)?展優(yōu)質(zhì)服務(wù)?和誠(chéng)信服務(wù)?。相關(guān)職能?科室要結(jié)合?醫(yī)院實(shí)際，?制定服務(wù)質(zhì)?量持續(xù)改進(jìn)?的計(jì)劃，規(guī)?范醫(yī)療護(hù)理?行為，進(jìn)一?步提高服務(wù)?質(zhì)量。9?.各科室要?認(rèn)真做好資?料準(zhǔn)備工作?。準(zhǔn)備資料?時(shí)要逐條核?實(shí)，按評(píng)審?要求建立資?料柜、資料?夾，分別裝?盒，并做到?目錄清晰、?層次清楚、?內(nèi)容翔實(shí)。?資料封面、?目錄式樣、?文件盒、裝?釘順序要全?院統(tǒng)一。?10.加強(qiáng)?細(xì)節(jié)管理，?全面提高各?項(xiàng)工作質(zhì)量?。全院各科?室要大力倡?導(dǎo)求真務(wù)實(shí)?、嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致?的工作作風(fēng)?，認(rèn)真落實(shí)?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，?以查找工作?中缺陷為手?段，以整改?缺陷為目標(biāo)?，把各項(xiàng)工?作做細(xì)、做?實(shí)、做嚴(yán)，?力爭(zhēng)盡快使?本科室的工?作全面達(dá)標(biāo)?。11.?評(píng)審辦要_?__責(zé)任科?室對(duì)持續(xù)改?進(jìn)的情況進(jìn)?行督導(dǎo)、檢?查、評(píng)價(jià)。?（四）模?擬評(píng)審階段?（___年?___月_?__日～_?__年__?_月___?日）主要?任務(wù)是按照?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐?項(xiàng)進(jìn)行有計(jì)?劃的模擬評(píng)?審，全面細(xì)?化落實(shí)各項(xiàng)?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。?1.各科?室要根據(jù)評(píng)?審工作的實(shí)?施情況，反?復(fù)___自?查自評(píng)。通?過(guò)努力可以?得到的檔次?堅(jiān)決不能下?調(diào)，能拿a?級(jí)的，絕不?拿b級(jí)；能?拿b級(jí)的絕?不拿c級(jí)。?各科室模擬?評(píng)審結(jié)果要?形成書(shū)面報(bào)?告報(bào)評(píng)審辦?公室。2?.評(píng)審辦要?采取現(xiàn)場(chǎng)考?核、查閱資?料、理論與?技術(shù)操作考?核、技術(shù)項(xiàng)?目評(píng)估等評(píng)?審方式，對(duì)?各科室達(dá)標(biāo)?工作進(jìn)行醫(yī)?院內(nèi)審。根?據(jù)內(nèi)審情況?評(píng)出合格、?不合格科室?。對(duì)于不合?格的科室要?進(jìn)行重點(diǎn)幫?扶，采取有?力措施限期?整改。3?.邀請(qǐng)?jiān)和?三甲醫(yī)院評(píng)?審專(zhuān)家組對(duì)?醫(yī)院各項(xiàng)評(píng)?審工作進(jìn)行?評(píng)估，及時(shí)?發(fā)現(xiàn)迎評(píng)過(guò)?程中存在的?問(wèn)題和差距?，限時(shí)整改?。4.評(píng)?審辦要在項(xiàng)?目自評(píng)檔次?比例符合三?甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)?后，準(zhǔn)備《?醫(yī)院評(píng)審申?請(qǐng)書(shū)》、《?醫(yī)院自評(píng)報(bào)?告》、《評(píng)?審周期內(nèi)接?受衛(wèi)生行政?部門(mén)及其他?有關(guān)部門(mén)檢?查、指導(dǎo)結(jié)?果及整改情?況》、《評(píng)?審周期內(nèi)各?年度出院患?者病案首頁(yè)?信息及其他?反映醫(yī)療質(zhì)?量安全、醫(yī)?院效率及診?療水平等的?數(shù)據(jù)信息》?等材料，經(jīng)?___市衛(wèi)?計(jì)委審核同?意后，向_?__衛(wèi)計(jì)委?申報(bào)評(píng)審。?（五）迎?評(píng)沖刺階段?（___年?___月_?__日～_?__年__?_月___?日）主要?任務(wù)是鞏固?迎評(píng)成果，?迎接評(píng)審。?1.評(píng)審?辦要按照評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全?院迎評(píng)工作?進(jìn)行進(jìn)一步?全面細(xì)查，?及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)?題，及時(shí)處?理。2.?各科室要抓?緊時(shí)間進(jìn)行?最后的梳理?和準(zhǔn)備。?3.各職能?科室要特別?注重現(xiàn)場(chǎng)考?核，___?細(xì)節(jié)，進(jìn)一?步查找缺陷?，使各項(xiàng)工?作做得更扎?實(shí)、完善。?4.評(píng)審?辦要做好迎?評(píng)相關(guān)細(xì)節(jié)?工作，合理?分工，分頭?負(fù)責(zé)。如制?作匯報(bào)課件?，成立評(píng)審?接待引領(lǐng)小?組，安排評(píng)?審專(zhuān)家辦公?用房等。?六、工作要?求（一）?健全___?，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)?1.我院?三甲醫(yī)院迎?評(píng)工作實(shí)行?院長(zhǎng)掛帥、?分管院長(zhǎng)主?抓、職能科?室及臨床科?室各負(fù)其責(zé)?、層層落實(shí)?的工作責(zé)任?制。醫(yī)院成?立三甲醫(yī)院?評(píng)審工作領(lǐng)?導(dǎo)小組，全?面負(fù)責(zé)迎評(píng)?工作的領(lǐng)導(dǎo)?、___及?協(xié)調(diào)工作。?2.醫(yī)院?評(píng)審辦公室?在醫(yī)院評(píng)審?領(lǐng)導(dǎo)小組的?領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)?責(zé)迎接三甲?醫(yī)院評(píng)審的?策劃、__?_、指導(dǎo)、?協(xié)調(diào)和監(jiān)督?等工作，制?訂全院評(píng)審?實(shí)施方案、?各階段工作?進(jìn)度安排和?工作要求，?督促指導(dǎo)、?檢查考核全?院迎評(píng)工作?，、匯總分?析各類(lèi)信息?資料，做好?上下反饋，?完成迎評(píng)所?需的各種報(bào)?表及其他相?關(guān)資料。?3.醫(yī)院評(píng)?審辦公室分?醫(yī)療藥學(xué)組?、院感護(hù)理?組、綜合管?理組三個(gè)工?作實(shí)施小組?。各小組要?按照評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)及職責(zé)范?圍的任務(wù)，?抓好方案實(shí)?施、自查整?改、評(píng)審迎?檢工作的落?實(shí)。4.?各科室要根?據(jù)醫(yī)院評(píng)審?實(shí)施方案、?分解任務(wù)、?各階段工作?安排和要求?，及時(shí)布署?和抓好落實(shí)?，加大督促?指導(dǎo)、檢查?考核的力度?，做好資料?的、建冊(cè)歸?檔工作。?5.各黨支?部、團(tuán)支部?、工會(huì)、婦?委會(huì)及廣大?黨員、共青?團(tuán)員和學(xué)科?帶頭人，在?迎評(píng)工作中?要起模范帶?頭作用，團(tuán)?結(jié)廣大職工?實(shí)干巧干、?創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)，?為迎接三甲?醫(yī)院評(píng)審作?出積極貢獻(xiàn)?。（二）?落實(shí)責(zé)任，?分工合作?迎接三甲醫(yī)?院評(píng)審事關(guān)?全院各科室?，涉及每一?位職工。要?把評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?及工作要求?層層分解，?落實(shí)到崗、?到人。要簽?訂責(zé)任書(shū)，?逐條落實(shí)到?醫(yī)院各分管?領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)?職能部門(mén)和?臨床科室，?做到責(zé)任明?確，分工負(fù)?責(zé)，落實(shí)有?力。同時(shí)，?全院上下要?同心同德，?團(tuán)結(jié)合作，?齊抓共管，?不留死角。?評(píng)審檔次不?該下降的項(xiàng)?目絕不允許?下降，有條?件獲得檔次?提升的項(xiàng)目?一定要爭(zhēng)取?提升，檔次?提升有困難?的項(xiàng)目要盡?力克服苦難?爭(zhēng)取提升。?（三）責(zé)?任追究，降?檔問(wèn)責(zé)建?立責(zé)任追究?制度。為保?證迎評(píng)工作?的順利實(shí)施?，評(píng)審辦要?制定嚴(yán)格的?獎(jiǎng)懲考核辦?法，把評(píng)審?各個(gè)階段的?工作作為一?項(xiàng)重要內(nèi)容?進(jìn)行考核。?要實(shí)行項(xiàng)目?評(píng)定檔次下?降問(wèn)責(zé)制。?對(duì)措施不力?、落實(shí)不到?位造成評(píng)審?中項(xiàng)目評(píng)定?檔次下降、?考核不達(dá)標(biāo)?的科