侵襲性真菌感染影像學(xué)診斷

侵襲性真菌感染影像學(xué)診斷概述近年來(lái),隨著人口老齡化、器官移植免疫抑制劑的使用,腫瘤放化療,造血干細(xì)胞移植,超廣譜抗生素和多種抗生素聯(lián)合使用,皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用以及各種導(dǎo)管介入治療等,侵襲性真菌感染(invasivefungalinfection,IFI)的發(fā)病率逐年上升,其中又以侵襲性肺部真菌感染(invasivepulmonaryfungalinfection,IPFI)最常見,大約占50%~60%。更由于肺部真菌感染臨床表現(xiàn)常無(wú)特異性,早期診斷困難,病情易被原發(fā)病掩蓋,造成誤診、漏診,而延誤治療;未經(jīng)及時(shí)治療的肺部真菌感染患者的病死率可高達(dá)30%~80%。因此正確而及時(shí)的判斷肺部真菌感染是當(dāng)前臨床上迫切需要解決的問題。ＣＴ是目前肺部疾病診斷最常用的手段，具有高的密度分辨率并且能消除肺部組織的重疊，能很好的顯示病灶與周邊組織的關(guān)系，在肺部真菌感染性疾病中的應(yīng)用，可以更好的顯示病灶和肺部血管及氣管之間的關(guān)系，對(duì)肺部真菌感染的具有高度的敏感性，有暈征、枝果征及空氣新月征等肺部真菌感染的主要特征性征象。2肺部真菌感染1/12/20233一個(gè)簡(jiǎn)單問題您認(rèn)為下列哪種真菌是肺部真菌感染最主要病原菌？A念珠菌B隱球菌C曲霉菌D毛霉菌E其他4中文文獻(xiàn)的答案地區(qū) 時(shí)間 人群 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病原譜 念珠菌 曲霉菌 隱球菌 毛霉菌重慶一院 00.1－03.6 COPD 3次痰 95.45% 2.3% 0 2.3%重慶中山 00.1-04.12 住院 2次痰 97% 3% 0 0PUMCH 86-96 住院 *3次痰/血/肺 79.5% 11.8% 0.78% 3.9%長(zhǎng)春 01.1-04.6 腦卒中 3次痰 90.7% 3.11% 6.13% 0鄭州 98.2－03.2 住院 3次痰 86.3% 6.8% 0 6.8%湖北 96.10-00.12 肺癌 3次痰 100%?？?02.8-03.8 住院 3次痰 97.5% 2.5%*符合上述條件者共127例(血培養(yǎng)陽(yáng)性3例,肺部組織學(xué)檢查陽(yáng)性6例,BALF陽(yáng)性1例,痰菌絲孢子陽(yáng)性者42例次,痰培養(yǎng)3次陽(yáng)性者94例次)5中文文獻(xiàn)解讀多以3次痰培養(yǎng)陽(yáng)性作為肺部真菌感染的判定標(biāo)準(zhǔn)。按照這樣標(biāo)準(zhǔn)，念珠菌第一位，其次是曲霉菌。但是，如果把血培養(yǎng)/肺組織作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充（PUMCH），念珠菌比例下降（100%-78.9%%)，曲霉菌比例上升（0－11.8%）。1/12/20236英文文獻(xiàn)（SCI文獻(xiàn)）的答案1988年－1997年，回顧性研究肺部真菌感染（140例）診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸部影像學(xué)＋下列任一條1.肺組織病理或培養(yǎng)陽(yáng)性2.胸水或血培養(yǎng)陽(yáng)性，無(wú)肺外感染證據(jù)肺部真菌感染種類：曲霉菌57%，隱球菌21%，念珠菌14%。Chen，etal.Chest2001，1201/12/20237不同研究結(jié)論不同：差異在哪兒？采用的肺部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)不同中文：痰培養(yǎng)（3次）SCI文獻(xiàn)：肺組織病理或培養(yǎng)陽(yáng)性1/12/20238國(guó)內(nèi)有病理證據(jù)的文獻(xiàn)結(jié)果北京協(xié)和醫(yī)院：1953年－1993年3447例尸檢85例深部真菌感染，其中70%（60/85）為肺部真菌感染，霉菌（毛霉菌＋曲霉菌）占85%，類酵母菌（念珠菌＋隱球菌）占15％。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院：1954年－1991年2780例尸檢深部真菌感染75例曲霉菌感染率最高53.49％，其次是念珠菌33.27%，新型隱球菌和毛霉菌各占6.98%和5.81%。杜斌等。中華醫(yī)學(xué)雜志1996，76(5)：352-354；曾木英等。北京醫(yī)學(xué)1994，16(1)：47-48

1/12/20239有沒有肺部真菌感染的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)？歐洲癌癥研究和治療侵襲性真菌感染協(xié)作組（EORTC）以及美國(guó)變態(tài)反應(yīng)和感染性疾病協(xié)會(huì)真菌病研究組（MSG）在2002年頒布了深部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)ClinInfectDis2004;34:7-142005年版在首頁(yè)下載2007年版正在修訂中（Dr.Donnelly教授演講）中華內(nèi)科雜志2005年也發(fā)表了“血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)”（中華內(nèi)科雜志。2005，44(7)：554-556

）侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)（中華內(nèi)科雜志。2006，45(8)：697）中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核和呼吸分會(huì)正在擬定“肺部真菌感染標(biāo)準(zhǔn)”1/12/202310侵襲性真菌感染（IFI）定義2002年，歐洲癌癥研究和治療侵襲性真菌感染協(xié)作組（EORTC）和美國(guó)真菌病研究組（MSG）對(duì)癌癥及造血干細(xì)胞移植患者的IFIs定義達(dá)成共識(shí)。2008年5月5日CID在線發(fā)表，EORTC/MSG對(duì)IFD定義的修訂。ClinInfectDis,2002,34:7-14ClinInfectDis,2008,46online1/12/202311目前肺部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的共同點(diǎn)確診定義：肺組織組織病理和/或組織培養(yǎng)如無(wú)法確診，則采取分級(jí)診斷確診（proven）

臨床診斷（probable）擬診（possible）1/12/202312確診

（proven）

不考慮宿主因素及臨床表現(xiàn)病理發(fā)現(xiàn)侵襲性真菌感染證據(jù)自感染部位（無(wú)菌部位）分離出致病真菌。1/12/202313臨床診斷（probable）1/12/202314宿主因素（2002年）1.中性粒細(xì)胞減少：計(jì)數(shù)<0.5x109/L,≥10天；2.高?；颊邚V譜抗生素治療超過96h，仍持續(xù)發(fā)熱；3.體溫>38℃或<36℃，且存在下列任何一種易感因素：60天內(nèi)出現(xiàn)過長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少（≥10天）30天內(nèi)，曾使用過或正在使用強(qiáng)效免疫抑制劑IFI病史患者同時(shí)患有艾滋病4.存在移植物抗宿主?。℅VHD）的癥狀和體征；5.60天內(nèi)使用類固醇激素（≥3周）。1/12/202315宿主因素（2008年）中性粒細(xì)胞減少：計(jì)數(shù)<0.5x109/L,≥10天；接受異基因干細(xì)胞移植；使用類固醇激素（相當(dāng)于強(qiáng)的松0.3mg/kg/d）>3周；90d內(nèi)接受其他T細(xì)胞免疫抑制劑治療（例如：環(huán)孢菌素A、TNF-α阻滯劑、特異性單克隆抗體、核苷類似物）先天性嚴(yán)重免疫缺陷1/12/202316臨床特征（2002年）－下呼吸道感染主要標(biāo)準(zhǔn)：CT－光暈征、新月體征、肺實(shí)變區(qū)域內(nèi)空洞影次要標(biāo)準(zhǔn)：下呼吸道感染癥狀（咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難）；胸膜摩擦音；不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的肺部陰影；胸腔積液。1/12/202317臨床特征（2008年）1.刪除“次要標(biāo)準(zhǔn)”2.肺部真菌?。篊T－結(jié)節(jié)影伴/不伴光暈征新月體征空洞影3.增加了“氣管支氣管真菌感染”的定義：支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)潰瘍、結(jié)節(jié)、偽膜、色斑或血痂。1/12/202318病原學(xué)（2002年）痰或BALF絲狀真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；鼻竇吸出物絲狀真菌鏡檢或培養(yǎng)陽(yáng)性；痰或BALF絲狀真菌、隱球菌鏡檢陽(yáng)性；血或CSF中隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)陽(yáng)性；BALF、CSF1次或至少2次外周血半乳甘露聚糖抗原（＋）。1/12/202319病原學(xué)（2008年）直接證據(jù):病理、鏡檢或培養(yǎng)間接證據(jù)：真菌抗原（GM，β-D-葡聚糖檢測(cè)）。強(qiáng)調(diào)檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化，推薦FDA推薦的試劑盒。1/12/202320擬診（possible）擬診宿主因素臨床特征病原學(xué)1/12/202321“臨床診斷”范圍增加“擬診”范圍縮小“臨床特征”更加嚴(yán)格“病原學(xué)”內(nèi)容增加2002年和2008年定義比較

1/12/202322

肺部侵襲性真菌感染影像學(xué)表現(xiàn)

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征“同影異病、同病異影”在胸部十分常見“影像診斷”從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)步入循證醫(yī)學(xué)“基本征象”是構(gòu)成胸部疾病重要的元素

檢查方法與價(jià)值

CT征象一：樹芽征由終末細(xì)支氣管和肺泡腔內(nèi)病變形成的小結(jié)節(jié)影與分支細(xì)線影構(gòu)成的酷似春天的樹枝發(fā)芽狀，稱“樹芽征”（tree-in-bud）CT表現(xiàn)—多在肺外圍支氣管末梢呈2-4mm大小結(jié)節(jié)與樹枝狀的高密度影。意義：多表明有小氣道病變?nèi)纾杭?xì)支氣管炎癥、彌漫泛發(fā)性細(xì)支氣管炎及肺結(jié)核病灶或播散等

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

檢查方法與價(jià)值

CT征象一：

樹芽征末梢細(xì)支氣管擴(kuò)張形成粘液栓——酷似“樹芽征”

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

檢查方法與價(jià)值

CT征象一：樹芽征末梢細(xì)支氣管與肺泡結(jié)核灶及播散——酷似“樹芽征”

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

檢查方法與價(jià)值

CT征象一：樹芽征彌漫性肺小葉中心炎癥——HE小葉間隔及小葉支氣管周圍浸潤(rùn)

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

檢查方法與價(jià)值

CT征象一：樹芽征末梢細(xì)支氣管感染——HRCT與HE病理切片圖顯示“樹芽征”

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

檢查方法與價(jià)值

CT征象一：樹芽征“樹芽征”：活動(dòng)性肺結(jié)核支氣管播散；泛細(xì)支氣管炎

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

檢查方法與價(jià)值

CT征象二：軌道征與印戒征1、“軌道征”：擴(kuò)張支氣管走行與CT掃描平面平行時(shí)2、“印戒征”：擴(kuò)張支氣管與CT掃描層面垂直時(shí)

（正常同級(jí)別的肺動(dòng)脈直徑稍大于伴行的支氣管內(nèi)徑）CT表現(xiàn)—在肺野內(nèi)顯示為平行的線樣高密度影或環(huán)形低密度影伴周圍點(diǎn)狀高密度影（直徑小于前者）意義：表明有支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎伴發(fā)的細(xì)支氣管擴(kuò)張等。

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

檢查方法與價(jià)值

CT征象二：軌道征與印戒征柱狀支氣管擴(kuò)張（可逆問題）——“軌道征”

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

檢查方法與價(jià)值

CT征象二：軌道征與印戒征慢性支氣管炎繼發(fā)柱狀支氣管擴(kuò)張——“軌道征”

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

檢查方法與價(jià)值

CT征象二：軌道征與印戒征柱狀支氣管擴(kuò)張與掃描層面垂直——“印戒征”

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

背側(cè)

檢查方法與價(jià)值

CT征象二：軌道征與印戒征柱狀支氣管擴(kuò)張與掃描層面垂直——“印戒征”

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象三：磨玻璃密度影磨玻璃密度影（GGO）

CT表現(xiàn)為肺野低密度背景上略高密度影，邊界可清晰也可不清晰，透過其中可顯示肺紋理影，有時(shí)可見空氣支氣管征；GGO即可發(fā)生在肺間質(zhì)，也可發(fā)生在肺實(shí)質(zhì)病變；預(yù)示可能為病變?cè)缙?。完全型GGO：惡性占71.4%

（其他可能為腺瘤樣增生等）混合型GGO：惡性占93.3%

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象三：磨玻璃密度影反映了肺氣腔不完全充盈或輕度肺間質(zhì)的增厚等改變

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象三：磨玻璃密度影

完全型GGO混合型GGO

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象三：磨玻璃密度影

完全型（pGGO）——肺腺癌

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象三：磨玻璃密度影完全型（pGGO）

——非典型腺瘤樣增生

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象三：磨玻璃密度影

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征GGO-炎癥GGO-SARS

CT征象三：磨玻璃密度影

GGO—外傷；GGO—肺間質(zhì)纖維化

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象四：肺實(shí)變影肺實(shí)變（consolidation）：是指肺泡腔內(nèi)的氣體被病理性液體或細(xì)胞替代的狀態(tài)。CT表現(xiàn)為：形態(tài)與大小不一的很高密度影，邊界多不清，累及大葉時(shí)葉間裂處清晰；透過其中不能見到肺紋理影；有時(shí)可見空氣支氣管征?？梢娪冢浩胀ǚ窝仔约膊?、肺結(jié)核、肺創(chuàng)傷、肺不張、肺腫瘤等。

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象四：肺實(shí)變影小葉性肺實(shí)變與節(jié)段性肺實(shí)變-均為肺結(jié)核

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象四：肺實(shí)變影大葉性肺實(shí)變與支氣管氣像—大葉肺炎VS干酪肺炎

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象四：肺實(shí)變影大葉性肺實(shí)變：肺結(jié)核—大葉干酪肺炎-蟲蝕空洞

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象四：肺實(shí)變影大葉性肺實(shí)變：大葉性肺炎與干酪肺炎混合的鑒別

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象四：肺實(shí)變影支氣管肺泡癌-“肺炎型”肺癌

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象五：結(jié)節(jié)與腫塊肺孤立結(jié)節(jié)（SPN）是：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)一個(gè)不伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎的圓形或卵圓形致密影，直徑3.0cm，有足以測(cè)量其直徑的、有一定銳利度的邊緣，病變內(nèi)可有鈣化或空洞。直徑＞3.0cm者稱為腫塊。

肺結(jié)節(jié)/腫塊——單發(fā)或多發(fā)；良性與惡性。

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象五：結(jié)節(jié)與腫塊

直徑＜5mm稱微結(jié)節(jié)

（2～3mm粟粒結(jié)節(jié)）

直徑5～10mm稱小結(jié)節(jié)

＞10mm者統(tǒng)稱結(jié)節(jié)

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象五：結(jié)節(jié)與腫塊小結(jié)節(jié)良性可能性大，較大結(jié)節(jié)則傾向惡性直徑＜5mm結(jié)節(jié)僅1%為惡性（動(dòng)態(tài)觀察）（有一項(xiàng)研究表明，沒有一例小于5mm的結(jié)節(jié)是惡性的）

直徑5～10mm者25%～30%為惡性

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

肺CT發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)一定要測(cè)量大小，很有意義！1、直徑＜5mm肺微結(jié)節(jié)隨訪間隔6~12個(gè)月2、直徑5~10mm肺小結(jié)節(jié)3個(gè)月、6個(gè)月分別進(jìn)行

CT復(fù)查（最好LDCT），若無(wú)生長(zhǎng)，則每年復(fù)查CT即可3、直徑≥10mm肺結(jié)節(jié)，應(yīng)行肺活檢或手術(shù)治療4、多發(fā)肺結(jié)節(jié)（2~6個(gè)）處理原則同孤立結(jié)節(jié)5、隨訪中若肺結(jié)節(jié)增長(zhǎng)較塊，應(yīng)活檢或手術(shù)切除

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征CT掃描檢出肺內(nèi)小結(jié)節(jié)處理建議原則

隨訪時(shí)關(guān)注肺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度很重要，但不能教條倍增時(shí)間：結(jié)節(jié)容積軟件；或結(jié)節(jié)直徑或半徑每增加26%（或直徑增加1.25倍），相當(dāng)體積增加一倍一般，倍增時(shí)間在20~450天之間者常為惡性病變，而倍增時(shí)間少于20天或大于450天者常表明為良性

CT征象五：結(jié)節(jié)與腫塊1997年12月2001年5月2001年6月-腺癌

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象五：結(jié)節(jié)與腫塊注意：結(jié)節(jié)良、惡性的普遍規(guī)律與特殊情況

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象六：空洞與空腔空洞（cavity）是肺內(nèi)病變壞死液化，經(jīng)引流支氣管排除及氣體進(jìn)入而形成的透亮區(qū)?？涨唬╝ircontainingspace）是肺內(nèi)正常生理腔隙的病理性擴(kuò)大。

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象六：空洞與空腔空洞（cavity）分型

蟲蝕樣空洞（無(wú)壁空洞）薄壁空洞（≤3mm）厚壁空洞（＞3mm）

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象六：空洞與空腔

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征疾?。捍笕~干酪性肺炎

CT征象六：空洞與空腔

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征疾?。豪^發(fā)型肺結(jié)核

CT征象六：空洞與空腔結(jié)核球厚壁空洞肺膿腫厚壁空洞肺鱗癌厚壁空洞

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象六：空洞與空腔空腔病變

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象七：碎石路征碎石路征（Crazypavingappearance）

在HRCT上，表現(xiàn)為地圖狀分布的、重疊有網(wǎng)狀的光滑細(xì)線影的磨玻璃影；最常見于肺泡蛋白沉著征。細(xì)線影為小葉間隔水腫增厚，或蛋白樣物質(zhì)沉積于鄰近小葉間隔的氣腔內(nèi)所致。

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征碎石路征（Crazypavingappearance）

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象七：碎石路征碎石路征：肺泡蛋白沉著癥(PAP)

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象七：碎石路征碎石路征：肺泡蛋白沉著癥(PAP)

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象七：碎石路征

CT征象八：肺間質(zhì)征與蜂窩肺胸膜下線表現(xiàn)為：在胸膜下1cm之內(nèi)，與胸膜走行平行，厚約幾mm，長(zhǎng)約數(shù)cm的弧形細(xì)線影，多見于肺間質(zhì)纖維化等病變中。小葉間隔線……蜂窩肺表現(xiàn)為：兩肺內(nèi)大小數(shù)mm~數(shù)cm，壁菲薄的多發(fā)呈蜂窩狀的透亮影，多見于肺間質(zhì)纖維化病變的晚期。

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象八：肺間質(zhì)征與蜂窩肺間質(zhì)性肺水腫——肺小葉間隔增厚

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象八：肺間質(zhì)征與蜂窩肺

肺癌性淋巴管炎HRCT表現(xiàn)及鏡下病理所見

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象八：肺間質(zhì)征與蜂窩肺

肺間質(zhì)纖維化——胸膜下弧線影

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象八：肺間質(zhì)征與蜂窩肺

肺間質(zhì)纖維化晚期——兩肺蜂窩影

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象八：肺間質(zhì)征與蜂窩肺

兩肺彌漫蜂窩影-肺淋巴管肌瘤病，均為女性

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象九：空氣新月征肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)的球形病灶與洞壁之間形成的新月形透亮影稱為“空氣新月征”?？諝庑略抡髟J(rèn)為是曲霉菌球的特異征象，特點(diǎn)是隨著體位的變動(dòng)，空洞或空腔內(nèi)的霉菌球可移動(dòng)，但始終位于近地位。也可見于其他疾?。ㄆ鋬?nèi)球形病灶可能不移動(dòng)）

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象九：空氣新月征

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象九：空氣新月征仰臥與俯臥位CT掃描，霉菌球始終處于近低位，空氣新月征位于上方

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象九：空氣新月征“空氣新月征”也可見于肺結(jié)核病例，常伴有鈣化，多不隨體位而變動(dòng)

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

同影異?。喊咐?/p>

CT征象十：暈輪征暈輪征（halosign）：是指結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞的類環(huán)形的磨玻璃樣密度影。通常代表肺出血與水腫。一般是侵襲性真菌病的早期征象；也可見于炎癥、腫瘤與結(jié)核病等疾病中。

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象十：暈輪征

霉菌球周圍暈征

肺泡癌周圍暈征

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

CT征象十：暈輪征

霉菌球周圍暈征

胸部常見疾病CT影像學(xué)特征

侵襲性肺曲霉菌病侵襲性肺曲霉菌感染侵襲性肺曲霉菌感染（Invasivepulmonaryaspergillosis，IPA）在免疫缺陷患者中具有較高的發(fā)病率和死亡率，尤其是粒細(xì)胞性白血病、移植術(shù)后和長(zhǎng)期使用激素的患者，預(yù)后差，病死率達(dá)50%以上。IPA的常見表現(xiàn)形式為多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)，多發(fā)為主要表現(xiàn)形式，且常為不同類型的結(jié)節(jié)混合存在。病理基礎(chǔ)為真菌菌絲浸潤(rùn)和阻塞小和/或中等大小的肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺組織梗死。實(shí)變代表著肺葉、肺段或亞段范圍的梗死。77侵襲性肺曲霉菌感染侵襲性肺曲霉菌感染CT征象

IPA病變?cè)缙冢?d）較為特征的表現(xiàn)是結(jié)節(jié)周圍伴有的暈征，病變多發(fā)為常見形式；當(dāng)肺的壞死組織被出血或炎癥組織包繞可出現(xiàn)病變內(nèi)低密度征。IPA病變晚期表現(xiàn)為較為特征性空氣半月征和空洞。1/12/202378男，61歲，粒細(xì)胞性白血病，侵襲性曲霉菌感染圖4.雙肺上葉可見多發(fā)大小不等的類三角形實(shí)變影和小結(jié)節(jié)影，周圍肺野內(nèi)可見磨玻璃密度改變。圖5.顯示更多的病變周圍磨玻璃密度改變，左肺上葉前段的病灶內(nèi)可見半弧形空氣半月征。圖6，7左肺上葉病灶內(nèi)可見類圓形低密度改變,其外上方可見半弧形空氣半月征，增強(qiáng)掃描后低密度改變顯示更加清晰.1/12/2023791/12/2023801/12/2023811/12/202382肺隱球菌感染肺隱球菌病(pulmonarycryptococcosis)是由新生隱球菌感染所引起的亞急性或慢性深部真菌病。近年來(lái),由于廣譜抗生素的大量使用、HIV感染、腫瘤的放療和化療、器官移植、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑使用的增加等使得真菌感染呈上升趨勢(shì)。其中隱球菌病的發(fā)生率越來(lái)越高,近年國(guó)內(nèi)外研究顯示肺隱球菌感染僅次于曲霉菌感染。在國(guó)外己成為AIDS最常見并發(fā)癥之一,也是AIDS患者死亡的首要原因。臨床表現(xiàn):肺隱球菌病屬于散發(fā)病,無(wú)明顯地區(qū)和種族差異,成年男性發(fā)病率較女性略高,兒童很少發(fā)病。肺隱球菌病的高危人群有:(1)AIDS患者(6%~10%);(2)長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素者;(3)器官移植者;(4)惡性腫瘤患者;(5)糖尿病患者;(6)結(jié)節(jié)病患者;(7)慢性肺部疾病者,如肺泡蛋白沉積癥患者和慢性阻塞性肺疾病(COPD)等.83根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重緩急可以分為下列3種情況:(1)無(wú)癥狀:對(duì)于正常宿主,絕大多數(shù)的病例是在接受胸部X線透視時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的,這些患者中大部分沒有任何的臨床癥狀。(2)慢性型:常為隱匿性起病,表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、夜間盜汗、氣急、體重減輕、全身乏力和咯血。查體一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。(3)急性型:隱球菌性肺炎偶爾可表現(xiàn)為急性的嚴(yán)重下呼吸道感染,導(dǎo)致急性呼吸衰竭(ARF),這種情況尤其多見于AIDS患者,臨床上表現(xiàn)為高熱、顯著的氣促和低氧血癥。與肺孢子菌性肺炎(PCP)十分相似。肺隱球菌病CT征象：肺隱球菌病患者影像學(xué)表現(xiàn)多樣,主要表現(xiàn)為:(1)單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié);(2)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn);(3)空洞改變;(4)彌漫混合性病變;(5)少數(shù)患者可表現(xiàn)為彌漫性粟粒狀陰影.8491例PC患者肺部影像學(xué)病灶類型

1/12/20238591例PC患者在胸部CT上的伴隨征象情況

1/12/202386單發(fā)結(jié)節(jié)腫塊1/12/202387斑片浸潤(rùn)實(shí)變1/12/202388混合病灶（大片滲出實(shí)變+結(jié)節(jié)）1/12/202389多發(fā)空洞1/12/202390鏡檢病理:肺隱球菌病可見局部肺泡結(jié)構(gòu)消失，可見單核細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成的多個(gè)肉芽腫結(jié)構(gòu)，在部分單核和多核巨細(xì)胞見吞噬隱球菌的菌體，隱球菌呈淡紅色，卵圓形、球形、壁厚、莢膜不明顯，部分聚集成堆。1/12/202391肺隱球菌病:肺組織結(jié)構(gòu)破壞，CT檢查右上肺近胸膜圓形實(shí)變病灶(A),HE切片(B)、PAS染色(C)和Grott銀染(D)均見巨噬細(xì)胞內(nèi)和多核巨細(xì)胞內(nèi)隱球菌孢子1/12/202392肺部念珠菌感染發(fā)病機(jī)制：肺念珠菌病主要致病菌是白色念珠菌，常寄生于健康人體口腔、咽喉、上呼吸道及消化道。白色念珠菌屬于條件致病菌，念珠菌感染與宿主免疫功能狀態(tài)有明顯相關(guān)性。正常機(jī)體具有限制和消除念珠菌感染的防御功能，而免疫缺陷、長(zhǎng)期大量使用激素及抗腫瘤藥物導(dǎo)致免疫功能減退、濫用抗菌素導(dǎo)致菌群失調(diào)等，均可發(fā)生念珠菌感染。病理特點(diǎn):。肺念珠菌感染的基本病理變化為肺實(shí)質(zhì)的化膿性炎癥。病變特點(diǎn)初期是多核白細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，后期則以巨噬細(xì)胞反應(yīng)為主，病灶內(nèi)常見組織壞死、液化。由于病原菌的擴(kuò)散和繁殖因適當(dāng)?shù)难装Y反應(yīng)而被局限在小葉范圍內(nèi)，可累及多個(gè)小葉，故常見支氣管周圍性灶狀肺炎。部分免疫力極度低下者，由于自細(xì)胞的吞噬及游走功能抑制，肺內(nèi)念珠菌生長(zhǎng)旺盛，炎癥反應(yīng)輕微，肺組織破壞嚴(yán)重。影像學(xué)表現(xiàn)：根據(jù)患者的影像學(xué)表現(xiàn)將其分為三種類型：肺炎型，支氣管炎型和血行播散型。CT表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為肺葉或肺段的磨玻璃樣改變或?qū)嵶冇?，多分布在兩肺，伴隨有支氣管壁增厚、“樹芽征”及兩下肺結(jié)節(jié)影等影像改變。其中磨玻璃與實(shí)變影最常見，主要病理改變是支氣管肺炎，與桿菌及病毒感染引起的改變很難鑒別。1/12/202394圖1兩下肺紋理增多、增粗、模糊間有斑點(diǎn)狀影。圖2兩上肺實(shí)變影，右上肺實(shí)變?cè)顑?nèi)見多發(fā)囊樣影。圖3兩肺內(nèi)均可見小片狀影，同時(shí)見肺紋理改變。圖4與圖3為同一病例，縱隔窗見肺內(nèi)病變伴胸膜改變。1/12/202395圖2男,41歲,活體原位肝移植術(shù)后10d肺部

白色念珠菌感染,CT示兩肺上葉多發(fā)斑片樣磨玻璃影(2A),兩肺下葉實(shí)變影,內(nèi)見支氣管充氣征(2B)。

圖3男,49歲,原位肝移植術(shù)后3個(gè)月肺部白色念珠菌感染,CT表現(xiàn)為兩肺彌漫性粟粒性小結(jié)節(jié)影及散在斑片樣磨玻璃影1/12/202396圖5小葉實(shí)變型組織學(xué)(HE×100)示肺泡內(nèi)炎性液體滲出。圖6葉段實(shí)變型組織學(xué)(HE×100)示肺內(nèi)大片梗死灶圖7結(jié)節(jié)型組織學(xué)(HE×100)示肉芽腫形成圖8磨玻璃型組織學(xué)(HE×100)示肺泡內(nèi)炎性液體滲出,肺泡壁炎性細(xì)胞增生圖9~12依次為上述類型(PAS×400)顯示的念珠菌孢子及菌絲1/12/202397肺組織胞漿菌感染組織胞漿菌?。╤istoplasmsois,PH)是夾膜組織胞漿菌所引起