蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水完整版上課講義

蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水完整版【病因病理】

影響因素：1.腦脊液循環(huán)障礙腦室積血。2.動(dòng)脈瘤的位置前交通動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤出血發(fā)生率顯著高。3.巨大動(dòng)脈瘤的直接壓迫多為椎基動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤。4.抗纖維蛋白溶解藥物的使用（14%VS1%）

5.年齡年齡大。6.高血壓互為因果。7.低鈉血癥

（33.9%VS12.9%）8.低顱壓

【臨床表現(xiàn)】無(wú)特異性的臨床癥狀和體征。

急性腦積水除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征外，常有意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。尤其在SAH后3天內(nèi)逐漸出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、對(duì)光反射減弱或消失等病情惡化。

慢性者除顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙外，多有精神障礙，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、定向力下降及智力低下。此外，尚可有Parinaud綜合征，步行障礙和尿失禁等。出現(xiàn)的時(shí)間多在SAH后20天至數(shù)月?！驹\斷】【治療】1.內(nèi)科治療甘露醇、皮質(zhì)激素、利尿劑，醋氮酰胺。2.腦脊液外引流一種必要的搶救措施。但應(yīng)注意的是：引流降低了IP，提高了動(dòng)脈瘤的穿膜壓力，并對(duì)已經(jīng)破裂的動(dòng)脈瘤增加了額外的壓力，可能由此促發(fā)了再出血。指征：頭痛進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙（Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)）；雖病情危重但尚能耐受手術(shù)者。引流后應(yīng)盡快夾閉動(dòng)脈瘤。一般認(rèn)為外引流時(shí)腦脊液壓力保持在200-230mmH2O比較安全。急性腦積水應(yīng)用CSF外引流者，近1/3引流后病情明顯好轉(zhuǎn)，雖為姑息療法，但為安全、有效方法，同時(shí)為患者早期性動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)做準(zhǔn)備的一種方法。3.腦脊液內(nèi)分流不宜早做，只有在內(nèi)科治療無(wú)效或外引流效果不佳而癥狀持續(xù)惡化時(shí)，才選擇永久性腦脊液內(nèi)分流，如腦室-心房或腦室-腹腔分流。但也不能太遲，以防癡呆癥狀不能逆轉(zhuǎn)。4.動(dòng)脈瘤切除術(shù)對(duì)于巨大動(dòng)脈瘤壓迫并堵塞Monro孔或中導(dǎo)水管而繼發(fā)阻塞性腦積水者，通過腦血管造影、DSA或MRA確定動(dòng)脈瘤的位置及載瘤動(dòng)脈后，采用手術(shù)治療，切除巨大動(dòng)脈瘤，解除腦脊液的梗阻。如以上手術(shù)不能施行，可先行腦室分流術(shù)，以減輕臨床主要癥狀。但腦室分流術(shù)后顱內(nèi)壓降低，可增加動(dòng)脈