諾和銳成功病例分享知識講解

諾和銳成功病例分享趨于“正常人”的血糖控制目標對于病人個體而言，HbA1c的控制目標應(yīng)該是，在不發(fā)生嚴重低血糖的情況下，盡可能控制到接近正常水平（＜6.0%）1

——ADA2006

告知HbA1c水平不達標的患者，血糖的任何改善都是可以獲益的2

——IDF2005

ADA及IDF對HbA1c控制水平的建議1.DiabetesCare,Volume29,supplement1,Jan20062.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,更早開始胰島素治療

——國際性指南IDF2005:實際上大部分2型糖尿病患者要達到建議的血糖控制目標需要外源的胰島素治療當口服藥物和生活方式干預(yù)血糖不能達標時，應(yīng)開始胰島素治療當口服藥物已使用至最大劑量仍HbA1c>7.5%，開始胰島素治療ADA2006：未治療達標的患者盡早加用胰島素治療生活方式干預(yù)加最大劑量二甲雙胍治療后HbA1c≥7%者，可以開始胰島素治療更理想的胰島素制劑IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005.IDF2005指南對胰島素治療的提示每日兩次預(yù)混胰島素可以作為胰島素起始治療的標準方案之一胰島素類似物應(yīng)該被廣泛應(yīng)用Slideno?*?13-01-2023

30%30%NPH預(yù)混人胰島素30/7030%精蛋白門冬胰島素可溶性門冬胰島素預(yù)混混懸液

30%可溶性人胰島素諾和銳?30全新預(yù)混胰島素類似物諾和銳?3070%精蛋白門冬胰島素——有效控制基礎(chǔ)血糖30%門冬胰島素——更好控制餐后血糖Slideno?*?13-01-2023

諾和銳?30用于口服藥控制不佳的患者使用其它胰島轉(zhuǎn)換為諾和銳?30諾和銳?30用于預(yù)混胰島素控制不佳的患者諾和銳?30用于使用人胰島素容易出現(xiàn)低血糖的患者Slideno?*?13-01-2023

余某某，男性，49歲，診斷T2DM7年，就診前使用：達美康80mgBid，二甲雙胍0.5Tid，拜唐平50mgTid，3個月?；颊吖ぷ鞣泵?jīng)常漏服藥物，要求改用簡單的治療方案，改善治療效果。目前情況FPG：8.5mmol/L；2hPPG：14.4mmol/LHbA1c：8.3%

身高：168cm；體重：65kg；BMI：23.0病例一：患者基礎(chǔ)資料Slideno?*?13-01-2023

病例特點2型糖尿病病史較長，既往治療不規(guī)律多種口服藥治療后血糖控制仍然不理想工作繁忙，不能遵醫(yī)囑服藥門診調(diào)藥要求簡單的治療方案下一步治療方案效療？方便性？兩者兼顧？ 問題……Slideno?*?13-01-2023

StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–412.糖尿病相關(guān)的死亡*21%微血管并發(fā)癥*37%12%周圍血管疾病*43%中風(fēng)**心肌梗塞*14%*p<0.0001**p=0.0351%HbA1c該患者面臨的問題應(yīng)該是：

嚴格控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展！Slideno?*?13-01-2023

UKPDS35.BMJ2000;321:405–12任何糖尿病相關(guān)的終點糖尿病相關(guān)性死亡風(fēng)險比50.51HbA1c每降低1%風(fēng)險下降21%p<0.0001p<0.0001HbA1c每降低1%風(fēng)險下降21%HbA1c(%)056789101150.510567891011HbA1c強化達標的意義Slideno?*?13-01-2023

問題（電腦互動）對于這例患者，你應(yīng)該做什么?堅持飲食和生活方式的干預(yù)

加另外一種口服藥（格列酮類等）考慮使用胰島素Slideno?*?13-01-2023

-10-6-20+2+6+10+141007550250β-細胞功能IGT餐后高血糖T2DM1期T2DM2期T2DM3期2型糖尿病的階段和β-細胞功能之間的關(guān)系胰島素缺乏是2型糖尿病惡化的驅(qū)動力Slideno?*?13-01-2023

2型糖尿病患者的胰島素治療2005年IDF

指南當生活方式干預(yù)及藥物治療不能保持使血糖控制達標時應(yīng)該開始胰島素治療在血糖控制欠佳之前就開始胰島素治療，一般是在使用最大劑量口服藥物HbA1c仍>7.5%。Slideno?*?13-01-2023

根據(jù)該病例目前的情況，你會考慮的下一進治療方案是?加一次臨睡前基礎(chǔ)胰島素治療開始餐時-基礎(chǔ)治療一天多次注射開始預(yù)混人胰島素30R一天兩次注射開始諾和銳?30，每天兩次注射問題（電腦互動）Slideno?*?13-01-2023

2型糖尿病患者的胰島素治療胰島素標準治療：一天一次基礎(chǔ)胰島素（地特胰島素、甘精胰島素、

NPH）一天兩次預(yù)混胰島素，尤其是對于HbA1c較高的患者

當不能達到目標水平或者需要保證餐時穩(wěn)定性時可進行一天多次胰島素注射在發(fā)達國家鼓勵應(yīng)用胰島素類似物2005年IDF

指南Slideno?*?13-01-2023

2006年9月5日

停用達美康、拜唐蘋；保留二甲雙胍0.5Tid，加用諾和銳?3012u、8u早、晚餐前注射患者實際治療情況更嚴格的血糖控制是該患者的首要目標同時要有較少的注射次數(shù)，保證依從性Slideno?*?13-01-2023

臨床實際中，你是如何調(diào)整諾和銳30的劑量根據(jù)餐前血糖水平調(diào)整（早餐前血糖水平調(diào)整晚餐前注射劑量，晚餐前血糖水平調(diào)整早餐前注射劑量）根據(jù)餐前、餐后血糖調(diào)整（早餐前血糖水平調(diào)整晚餐前注射劑量，早餐后血糖水平調(diào)整早餐前注射劑量）根據(jù)餐后血糖水平調(diào)整（早餐后血糖水平調(diào)整早餐前注射劑量，以晚餐后血糖水平調(diào)整晚餐前注射劑量）問題（電腦互動）Slideno?*?13-01-2023

FPG2hPPG諾和銳?30劑量（聯(lián)用二甲雙胍）

12/98.814.418u，10u26/97.911.122u，12u10/10

7.39.624u，16u25/107.97.222u，20u11/116.07.922u，20u諾和銳?30劑量調(diào)整情況19/12:HbA1c6.7%體重65kgSlideno?*?13-01-2023

體會與總結(jié)患者多種口服藥治療血糖仍不理想，應(yīng)改用胰島素治療起始胰島素治療方案的選擇應(yīng)同時考慮：療效、方便性/依從性、安全性該患者較年輕（49歲），必需嚴格全面控制血糖以延緩并發(fā)癥的發(fā)生諾和銳?30作為最新的預(yù)混胰島素類似物，能夠全面有效的控制血糖，同時一天兩次注射可以保證患者的順應(yīng)性，是一種有效簡單的胰島素起始治療方案Slideno?*?13-01-2023

體會與總結(jié)本例根據(jù)早餐前血糖調(diào)整晚餐前諾和銳?30劑量，早餐后血糖調(diào)整早餐前諾和銳?30劑量，半月后血糖控制平穩(wěn)胰島素劑量調(diào)整十分個體化，推薦的諾和銳30劑量調(diào)整方法是根據(jù)早、晚餐前血糖來調(diào)整劑量，但就預(yù)混人胰島素的使用經(jīng)驗，早餐前、后調(diào)整劑量更方便臨床操作諾和銳?30聯(lián)用二甲雙胍有效、方便，可以作為中國2型糖尿病患者胰島素治療常用的治療方案Slideno?*?13-01-2023

諾和銳?30用于口服藥控制不佳的患者使用其它胰島轉(zhuǎn)換為諾和銳?30諾和銳?30用于預(yù)混胰島素控制不佳的患者諾和銳?30用于使用人胰島素容易出現(xiàn)低血糖的患者Slideno?*?13-01-2023

59歲的女性2型糖尿病患者病史5年，有糖尿病腎病，糖尿病大血管病變，糖尿病神經(jīng)病變BMI指數(shù)：29現(xiàn)在每天62個單位諾和靈30R和2000mg的二甲雙胍病例二：患者基本信息

HbA1c仍然為8.5%，且血糖波動幅度大午餐前低血糖晚餐后高血糖Slideno?*?13-01-2023

481216080012001600200024000400Clocktime(hours)諾和靈?30R一天二次注射：血糖譜血糖（mmol/L)32units+MF1g30units+MF1gSlideno?*?13-01-2023

問題（電腦互動）就本例患者目前的情況，你會怎樣做……？再加一次臨睡前的胰島素/改用餐時-基礎(chǔ)治療午前加餐，減早晨的諾和靈30R晚餐前再加諾和靈30R劑量要求患者提早吃飯改為諾和銳?30，每天兩次注射Slideno?*?13-01-2023

病例實際治療情況改用諾和銳?30一天兩次注射等量轉(zhuǎn)換繼續(xù)服用二甲雙胍Slideno?*?13-01-2023

諾和銳?30藥代學(xué)特點改用諾和銳?30一天兩次注射峰值更高、起效更快，更好控制餐后血糖速效部分回落更快，同時與中效部分疊加更少，低血糖發(fā)生率更低全天時間(小時)血漿胰島素

(mU/l)25201510508:0011:0014:0017:0020:0023:002:005:008:00諾和銳30人胰島素30RSlideno?*?13-01-2023

481216080012001600200024000400Clocktime(hours)諾和銳?30治療血糖變化及劑量調(diào)整（一）血糖（mmol/L)28units+MF1g30units+MF1gSlideno?*?13-01-2023

481216080012001600200024000400Clocktime(hours)28units+MF1g諾和銳?30治療血糖變化及劑量調(diào)整（二）血糖（mmol/L)30units+MF1gSlideno?*?13-01-2023

481216080012001600200024000400Clocktime(hours)26units+MF1g血糖（mmol/L)32units+MF1g諾和銳?30治療血糖變化及劑量調(diào)整（三）Slideno?*?13-01-2023

請寫出一點在你的臨床治療工作中，相比人胰島素30R，使用諾和銳?30體會最深的特點是：問題（電腦互動）Slideno?*?13-01-2023

總結(jié)與體會該患者使用為胰島素30R突出矛盾為餐后高血糖和餐前低血糖，血糖波動大。較多低血糖限制了血糖達標，患者難以堅持治療較大的血糖波動也是加速大血管并發(fā)癥的重要因素尚未出現(xiàn)預(yù)混胰島素之前，可能的治療方案調(diào)整方法均有不滿意之處諾和銳30由于胰島素吸收曲線的變化，可以更好模擬生理性胰島素分泌，很大的改進了餐后高血糖和餐前低及夜間低血糖的問題諾和銳30可作為人胰島素30R血糖控制不佳或非常出現(xiàn)低血糖的患者Slideno?*?13-01-2023

諾和銳?30用于口服藥控制不佳的患者使用其它胰島轉(zhuǎn)換為諾和銳?30諾和銳?30用于預(yù)混人胰島素控制不佳的患者諾和銳?30用于預(yù)混人胰島素容易出現(xiàn)低血糖的患者Slideno?*?13-01-2023

吳××男55歲農(nóng)民首診04年10月現(xiàn)病史：口干多尿伴消瘦1年余，1年前診斷為糖尿病，曾用格列齊特、美迪康等治療，但服藥不規(guī)則，飲食控制不嚴格。門診查FBG15.3mmol/L，2hBG23.6mmol/L，故入院治療查體：身高1.77m，體重54Kg，心率68次/分，律齊，Bp110/70mmKg，下肢無凹陷性水腫病例三：患者基本信息Slideno?*?13-01-2023

實驗室檢查：HbA1c14.4％FPG16.99mmol/LPPG22.8mmol/L

HDL-C1.6mmol/LLDL-C3.84mmol/L尿白蛋白68.7mg/24h主要輔助檢查結(jié)果Slideno?*?13-01-2023

診斷

2型糖尿病

DPNDN（Ⅲ期）Slideno?*?13-01-2023

初始治療

優(yōu)泌林70/30早18u－晚8u

卡搏平50mgtidSlideno?*?13-01-2023

出院后因午餐前及夜間多次出現(xiàn)低血糖，逐漸減為優(yōu)泌林70/30早5u－晚4u。05年12月自停胰島素06年1月因頸癰及餐后1hBG31mmol/L，再次入院。HbA1c15％。用優(yōu)泌林70/30早16u-晚10u06年1月20日出院。門診逐漸減為優(yōu)泌林早11u-晚8u頻繁出現(xiàn)低血糖，平均每周2次治療經(jīng)過問題：如何調(diào)整治療方案？Slideno?*?13-01-2023

問題（電腦互動）本例患者頻繁低血糖，你會怎樣處理……？停用胰島素，改口服藥治療優(yōu)泌淋繼續(xù)減量改用餐時-基礎(chǔ)治療改為諾和銳?30，每天兩次注射Slideno?*?13-01-2023

胰島素治療方案的選擇低血糖發(fā)生率（事件/年/100患者）05678910111260504030200HbA1c（%）強化控制血糖減少低血糖平衡控制血糖與減少低血糖發(fā)生Slideno?*?13-01-2023

06年11月4日改用諾和銳?30特充

早8u－晚6u，餐前立即注射11月4日至30日曾低血糖2次，F(xiàn)BG6.6mmol/L，早餐后2h7.3mmol/L，午餐后2h5.5mmol/L，晚餐后2h7.6mmol/L12月期間低血糖1次，F(xiàn)BG6.0mmol/L，2hBG6.2~7.2mmol/L07年1月期間未出現(xiàn)低血糖癥狀病例實際治療情況Slideno?*?13-01-2023

諾和銳?30——低血糖發(fā)生率更低速效部分回落更快，同時與中效部分疊加更少，低血糖發(fā)生率更低全天時間(小時)血漿胰島素

(mU/l)25201510508:0011:0014:0017:0020:0023:002:005:008:00諾和銳30人胰島素30R至少發(fā)生一次嚴重低血糖事件的患者(%)024681012第1年第2年研