顱內(nèi)壓增高病人的護理;知識講解

顱內(nèi)壓增高病人的護理;【病因】

可以導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的原因很多，大體可分為兩大類。1.顱腔內(nèi)容物體積或量增加1）腦體積增加:如腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒等導(dǎo)致腦水腫。2)腦脊液增多：腦脊液分泌過多、吸收障礙或腦脊液循環(huán)受阻導(dǎo)致腦積水。3)腦血流量增加：如高碳酸血癥時血液中二氧化碳分壓增高、腦血管擴張至腦血流量增多。2.顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小先天性因素：如狹顱癥、顱底凹陷癥等先天性畸形使顱腔容積變小。后天性因素：顱內(nèi)占位性病變?nèi)顼B內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫等，或大片凹陷性骨折，使顱內(nèi)空間相對變小。【病理生理】1.顱內(nèi)壓的形成極其調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）：顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。顱腔是由顱骨形成的半封閉的體腔，成年后顱腔容積固定不變，約1400—1500ml。顱腔內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液和血流，三者與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力。有于顱內(nèi)腦脊液介于顱腔壁與腦組織之間，故腦脊液的靜水壓就代表顱內(nèi)壓；可通過側(cè)臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測定。成年人正常顱內(nèi)壓為0.69-1.96kPa（70-200mmH?Ｏ），兒童正常顱內(nèi)壓為0.49-0.98kPa（50-100mmH?O）。病理生理顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：正常顱內(nèi)壓有一定的波動范圍，可隨血壓和呼吸的波動有細微的起伏。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要依靠腦脊液流量的增減實現(xiàn)。但由于腦脊液總量僅占顱腔容積的10%，當顱內(nèi)壓增高到一定程度時，生理調(diào)節(jié)能力將逐漸喪失，最終導(dǎo)致嚴重的顱內(nèi)壓增高。1965年Langfitt以狗作顱腔容積與壓力的關(guān)系實驗，取得了容積/壓力的關(guān)系曲線如圖【病理生理】2.顱內(nèi)壓增高的后果顱內(nèi)壓持續(xù)增高可以引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和病理生理變化。主要病理生理改變是腦血流量減少或形成腦疝。腦血流減少造成腦組織缺血缺氧，從而加重腦水腫和顱內(nèi)壓增高；腦疝主要表現(xiàn)為腦組織移位，壓迫腦干、抑制循環(huán)和呼吸中樞?！九R床表現(xiàn)】頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫是顱內(nèi)壓增高的“三主征”。1.頭痛是最常見的癥狀，系顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致。以清晨和晚間多見，多位于前額及顳部，為持續(xù)性頭疼，并有陣發(fā)性加劇。2.嘔吐多成噴射狀，常出現(xiàn)劇烈疼痛時，易發(fā)生于飯后，可伴有惡心，系因迷走神經(jīng)受激惹所致。嘔吐后頭痛可有所緩解。3.視神經(jīng)盤水腫是顱內(nèi)壓增高的客觀征象【臨床表現(xiàn)】4.意識障礙及生命體征變化慢性病人往往神志淡漠，反應(yīng)遲鈍；急性病人有明顯的進行性意識障礙甚至昏迷。病人可伴有典型的生命體征變化，出現(xiàn)cushing綜合癥，即血壓增高，尤其是收縮壓增高，脈壓增大；脈博緩慢、宏大有力；呼吸深慢等。嚴重病人可因呼吸循環(huán)衰竭而死亡【頭傷后顱內(nèi)壓增高、意識、瞳孔、生命體征典型變化圖解】【臨床表現(xiàn)】.其他癥狀體征顱內(nèi)壓增高還可以出現(xiàn)復(fù)視（展神經(jīng)麻痹）、頭暈、猝倒等。嬰幼兒顱內(nèi)壓增高時可見頭皮靜脈怒張、囟門飽滿、張力增高和骨縫分離?！据o助檢查】頭顱X線攝片：慢性顱內(nèi)壓增高的病人，可見腦回壓跡增多、加深，蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡增大、加深、蝶鞍擴大，顱骨局部破壞或增生等；小兒可見顱縫分離。CT及MRI:可見腦溝變淺，腦室、腦池縮小或腦結(jié)構(gòu)變形等，通常能顯示病變的位置、大小和形態(tài)，對判斷引起顱內(nèi)壓增高的原因有重要參考價值。腦血管造影或數(shù)字減影血管造影主要用于疑有腦血管畸形的疾病者。腰椎穿刺:可以測定顱內(nèi)壓力，同時取腦脊液做檢查。但有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的病人，因腰穿可能引發(fā)腦疝而視為禁忌?！咎幚碓瓌t】首先處理原發(fā)疾病，顱內(nèi)壓增高造成急性腦疝時，應(yīng)緊急手術(shù)處理。1.非手術(shù)治療脫水治療常用20%甘露醇250ml，15-30分鐘內(nèi)滴完，每日2-4次，滴注后10-20分鐘內(nèi)顱內(nèi)壓開始下降，約維持4-6小時激素治療常用地塞米松5-10mg靜脈或肌肉注射抗感染過度換氣冬眠低溫治療2.手術(shù)治療【護理評估】（一）術(shù)前評估1、健康史及相關(guān)因素（1）一般情況：注意病人的年齡。嬰幼兒及小兒的顱縫未閉合或融合尚未牢固，老年人腦萎縮，均可使顱腔的代償能力增加，從而延緩病情的進展。（2）加重顱內(nèi)增高的因素：了解病人有無腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤及高血壓、腦動脈硬化病史，是否合并其他系統(tǒng)疾病，如尿毒癥、肝性腦病、毒血癥、酸堿平衡失調(diào)等，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因。注意病人是否有高熱，因其可加劇顱內(nèi)壓增高。（3）致顱內(nèi)壓急驟升高的相關(guān)因素：有無呼吸道梗阻、便秘、劇烈咳嗽、癲癇等。關(guān)注疾病發(fā)展，預(yù)估是否存在發(fā)生顱內(nèi)壓突然增高的可能?！咀o理評估】2、身體狀況（1）局部：頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及變化，有無誘因及加重因素，了解頭痛是否影響病人休息和睡眠。病人有無因肢體功能障礙而影響自理能力。（2）全身：嘔吐的程度，是否影響病人進食而導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良；病人有無視力障礙、意識障礙等。（3）輔助檢查：血電解質(zhì)檢查有無提示水、電解質(zhì)紊亂；CT或MRI檢查是否證實顱內(nèi)出血或占位性病變等；注意顱內(nèi)病變的部位，位于顱腦中線及顱后窩的病變易阻塞腦脊液循環(huán)通路，即使病變不大也可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。而位于顱內(nèi)大靜脈附近的病變，可壓迫靜脈竇，阻礙顱內(nèi)靜脈回流和腦脊液吸收，也可使顱內(nèi)壓增高癥狀較早出現(xiàn)。關(guān)注病人伴發(fā)腦水腫的因素，如腦膿腫、腦結(jié)核、腦肉芽腫等，均可伴有明顯腦水腫，病人早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高。3、心理和社會支持狀況頭痛、嘔吐等不適可引起病人煩躁不安、焦慮等心理反應(yīng)，了解病人及家屬對疾病的認知和適應(yīng)程度?！咀o理評估】（二）術(shù)后評估1、了解手術(shù)類型，注意病人生命體征、意識、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，判斷顱內(nèi)壓變化情況。2、觀察傷口以及引流情況，判斷有無并發(fā)癥發(fā)生?！境Ｒ娮o理診斷/問題】1、腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2、（有）體液不足（的危險）與顱內(nèi)壓增高引起劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑等有關(guān)。3、疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：腦疝。[護理目標]腦組織灌注正常，未因顱內(nèi)壓力增高造成腦組織的進一步損害。體液恢復(fù)平衡，生命體征平穩(wěn)，尿比重在正常范圍，無脫水癥狀和體征。病人主訴頭痛減輕，舒適感增強。病人未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o理措施】降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注維持正常的液體容量緩解疼痛密切觀察病情變化【護理措施】降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注一般護理1）體位：抬高床頭15°~30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。2）給氧：持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量。3）適當限制入液量：不能進食者，成人每日補液量不超過2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通飲食，但需適當限鹽，注意水、電解質(zhì)平衡。4）維持正常體溫和防治感染：高熱可使機體代謝率增高，加重腦缺氧，故應(yīng)及時給予高熱病人有效的降溫措施。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥預(yù)防和控制感染。護理措施

防止顱內(nèi)壓驟然升高1）休息：勸慰病人安心休養(yǎng)、避免情緒激動，以免血壓驟升而增加顱內(nèi)壓。2）保持呼吸道通暢：呼吸道梗阻時，因病人用力呼吸，胸腔內(nèi)壓力及PaCO2增高可致腦血管擴張、腦血流量增多，也可使顱內(nèi)壓增高。護理時應(yīng)及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物；舌根后墜者，可托起下頜或放置口咽通氣道；防止頸部過曲、過伸或扭曲；對意識不清的病人及咳痰困難者，應(yīng)配合醫(yī)師盡早行氣管切手術(shù)；重視基礎(chǔ)護理，定時為病人翻身拍背，以防肺部并發(fā)癥。3）避免劇烈咳嗽和便秘：劇烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔內(nèi)壓力驟然升高而導(dǎo)致腦疝。避免并及時治療感冒、咳嗽。顱內(nèi)壓增高病人因限制水分攝入及脫水治療，常出現(xiàn)大便干結(jié)，應(yīng)鼓勵病人多吃蔬菜和水果，并給緩瀉劑以防止便秘。對已有便秘者，予以開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時，戴手套掏出糞塊；禁忌高壓灌腸。防止顱內(nèi)壓驟然升高

防止顱內(nèi)壓驟然升高4）及時控制癲癇發(fā)作：癲癇發(fā)作可加重腦缺氧及腦水腫，遵醫(yī)囑定時定量給予病人抗癲癇藥物；一旦發(fā)作應(yīng)協(xié)助醫(yī)師及時給予抗癲癇及降顱內(nèi)壓處理。5）躁動的處理：顱內(nèi)壓增高、呼吸道不通暢導(dǎo)致缺氧、尿潴留導(dǎo)致膀胱過度充盈、大便干硬導(dǎo)致排便反射，以及冷、熱、饑餓等不舒適均可引起病人躁動。對于躁動病人應(yīng)尋找并解除引起躁動的原因，不盲目使用鎮(zhèn)靜劑或強制性約束，以免病人掙扎而使顱內(nèi)壓進一步增高。適當加以保護以防外傷及意外。若躁動病人變安靜或由原來安靜變躁動，常提示病情發(fā)生變化。藥物治療的護理1）使用脫水藥物的護理：注意輸液的速度，觀察脫水治療的效果。使用高滲性液體后，血容量突然增加，可加重循環(huán)系統(tǒng)負擔，導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫，尤應(yīng)注意兒童、老人及心功能不良者。為防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，脫水藥物應(yīng)按醫(yī)囑定時、反復(fù)使用，停藥前逐漸減量或延長給藥間隔時間。2）激素治療的護理：遵醫(yī)囑給藥。注意觀察有無因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、感染等不良反應(yīng)。【護理措施】輔助過度換氣的護理：過度換氣的主要副作用是減少腦血流、加重腦缺氧，因此，應(yīng)定時進行血氣分析，維持病人PaO2于12~13.33kPa（90~100mmHg）、PaCO2于3.33~4.0kPa（25~30mmHg）水平為宜。過度換氣持續(xù)時間不宜超過24小時，以免引起腦缺血冬眠低溫療法的護理環(huán)境和物品的準備降溫方法：據(jù)醫(yī)囑給予足量冬眠藥物，如冬眠I號合劑（包括氯丙嗪、異丙嗪及哌替啶）或冬眠II號合劑（哌替啶、異丙嗪、氫化麥角堿），待自主神經(jīng)被充分阻滯、病人御寒反應(yīng)消失、進入昏睡狀態(tài)后，方可加用物理降溫措施。否則，病人一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)，可使機體代謝率升高、耗氧量增加、無氧代謝加劇及體溫升高，反而增高顱內(nèi)壓。冬眠低溫療法的護理嚴密觀察病情飲食預(yù)防并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥、低血壓、凍傷、其他緩慢復(fù)溫腦室引是經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外。1）引流管的位置：待病人回病室后，立即在嚴格的無菌條件下連接引流瓶（袋），妥善固定引流管及引流瓶（袋），引流管開口需高于側(cè)腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。需要搬動病人時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行性感染。腦室引流的護理

2）引流速度及量：術(shù)后早期尤應(yīng)注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內(nèi)壓驟然降低，導(dǎo)致意外發(fā)生。因此，術(shù)后早期應(yīng)適當抬高引流瓶（袋）的位置，以減低流速，待顱內(nèi)壓力平衡后再降低引流瓶（袋）。因正常腦脊液每日分泌400~500ml，故每日引流量以不超過500ml為宜；顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當增加，但同時應(yīng)注意不超過500ml為宜；顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當增加，但同時應(yīng)注意補液，以避免水電解質(zhì)失衡。腦室引流的護理3）保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊；適當限制病人頭部活動范圍，活動及翻身時避免牽拉引流管。注意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出、管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動表明引流管通暢；若引流管無腦脊液流出，應(yīng)查明原因?？赡艿脑蛴校孩亠B內(nèi)壓低于1.18~1.47kPa（120~150mmH2O），證實的方法是將引流瓶（袋）降低再觀察有無腦脊液流出;腦室引流的護理

②引流管放入腦室過深過長，在腦室內(nèi)盤曲成角，可提請醫(yī)師對照X線片，將引流管緩慢向外抽出至有腦脊液流出，然后重新固定；③管口吸附于腦室壁，可將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開腦室壁；④若懷疑引流管被小凝血塊或挫碎的腦組織阻塞，可在嚴格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，切不可注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室系統(tǒng)狹窄處，引起日后腦脊液循環(huán)受阻。經(jīng)上述處理后若仍無腦脊液流出，必要時更換引流管。腦室引流的護理4）觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀。術(shù)后1~2日腦脊液可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有大量血液或血色逐漸加深，常提示腦室內(nèi)出血；一旦腦室內(nèi)大量出血，需緊急手術(shù)止血。腦室引流時間一般不宜超過5~7日，時間過長有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，病人有顱內(nèi)感染的全身及局部表現(xiàn)。5）嚴格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時更換引流瓶（袋）時，應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流入腦室，注意保持整個裝置無菌，必要時作腦脊液常規(guī)檢查或細菌培養(yǎng)。腦室引流的護理6）拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3~4日，此時腦水腫期已過，顱內(nèi)壓開始逐漸降低。拔管前一天應(yīng)試行抬高引流瓶（袋）或夾閉引流管24小時，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)立即放低引流瓶（袋）或開放夾閉的引流管，并告知醫(yī)師。拔管時應(yīng)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室引起感染。拔管后，切口處若有腦脊液漏出，也應(yīng)告知醫(yī)師妥為處理，以免引起顱內(nèi)感染。腦脊液分流術(shù)后的護理腦脊液分流術(shù)后的護理：嚴密觀察病情，判斷分流術(shù)效果。警惕有無分流管阻塞和感染等并發(fā)癥。觀察有無腦脊液漏，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時通知醫(yī)師并協(xié)助處理。【護理措施】維護正常的體液容量（1）作好嘔吐的護理：及時清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性質(zhì)。（2）脫水治療的護理：使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過多，引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意觀察，遵醫(yī)囑適當補充。（3）觀察記錄：記錄24小時出入液量，注意病人脫水癥狀以及血電解質(zhì)水平。緩解疼痛（1）有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護理，有效控制顱內(nèi)壓力。（2）鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等?！咀o理措施】密切觀察病情變化，預(yù)防及處理并發(fā)癥注意觀察病人的意識狀態(tài)、生命體征及瞳孔變化，警惕顱高壓危象的發(fā)生。有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測。（1）意識狀態(tài)：目前臨床對意識障礙的分級方法不一。傳統(tǒng)方法分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級。（1）意識狀態(tài)：目前臨床對意識障礙的分級方法不一。傳統(tǒng)方法分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級（表27-1）表27-1意識狀態(tài)的分級意識狀態(tài)分級意識狀態(tài)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能密切觀察病情變化Glasgow昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4*定痛動作5痛時睜眼2吐詞不清3*肢體回縮