暈厥的診斷與治療

暈厥的診斷定義

暈厥（Syncope）:突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復的一類臨床綜合征。大多數(shù)由大腦血液灌注不足引起。

男性發(fā)病率為3％，女性為3.5％。美國Framinghamstudy對一組人群追蹤25年，大約3％的人經(jīng)歷過暈厥發(fā)作，其中約30％會再次發(fā)作。

由于原因不同，暈厥的后果從良性發(fā)作至突然死亡。即使是良性發(fā)作，但由于受傷或者職業(yè)特殊，如飛行員、司機，高空作業(yè)等會造成嚴重后果特點

短暫的、自限性的意識喪失導致暈倒;恢復是自動的、快速、完全;機制——短暫腦缺血;有些暈厥有先兆癥狀，更多的是無先兆癥狀，意識喪失突然發(fā)生。發(fā)作后乏力;其發(fā)生較快，隨即自動完全恢復(一般立刻恢復);時間<20秒，平均12秒。調(diào)節(jié)機制

—腦血管的自主調(diào)節(jié)能力

—局部代謝和化學的調(diào)節(jié)

—動脈壓力感受器通過調(diào)節(jié)心率、心臟收縮力和周圍血管阻力調(diào)節(jié)周圍循環(huán)動力學

—血管容量的調(diào)節(jié)：腎臟和激素暈厥原因

神經(jīng)介導的反射性暈厥綜合征

–血管迷走神經(jīng)性暈厥(一般暈厥)–頸動脈竇性暈厥

–情景性暈厥咳嗽、打噴嚏胃腸道刺激(吞咽、排便、腹痛)

排尿(排尿后暈厥)

運動后其他(如舉重和餐后)暈厥原因直立性暈厥

–自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常

·原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常綜合征(如單純自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、Parkinson's病)·繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常綜合征(如糖尿病性神經(jīng)病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變)·藥物和酒精

–血容量不足

出血、腹瀉、Addison's病暈厥原因心律失常性暈厥

–

竇房結(jié)功能異常(包括慢快綜合征)

–房室交界系統(tǒng)疾患

–陣發(fā)性室上性和室性心動過速

–

遺傳性綜合征(如長QT綜合征)

–藥物導致的心律失常暈厥原因器質(zhì)性心臟病或心肺疾患

心臟瓣膜病急性心肌梗死/缺血梗阻性心肌病心房粘液瘤主動脈夾層心包疾病/填塞肺栓塞肺動脈高壓腦血管性暈厥竊血綜合征

誤診為暈厥的常見原因

伴有意識障礙的疾病代謝性疾病(低血糖、低氧血癥伴有低碳酸血癥的過度通氣)癲癇中毒椎基底動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作無意識喪失的類似暈厥的疾病猝倒(cataplexy)跌倒發(fā)作(dropattack)心理性“暈厥”(軀體化性疾病)頸動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作人群暈厥的發(fā)生率

18歲以下17-26歲的軍人17一46歲的空軍40一59歲年齡組男性10年間40一49歲年齡組女性10年間老年人（>70歲)10年間15%25%20%16%19%23%預后預后差器質(zhì)性心臟病是預測死亡危險最重要的指標預后較好的暈厥ECG無心臟病、平素健康的年輕患者神經(jīng)介導的反射性暈厥綜合征體位性低血壓不明原因的暈厥年齡＞45歲充血性心力衰竭病史室性心律失常病史異常ECG(非特異性ST段改變除外）。

預后危險因素診斷步驟初步評估

—是否為暈厥造成的意識喪失

—是否存在心臟病

—病史中有無重要的有助于診斷的臨床特征各種針對性檢查再評估步驟暈厥病史，體格檢查，臥位和立位血壓，ECG診斷或疑是診斷不明原因暈厥檢查/證實疾病器質(zhì)性心臟病或異常ECG無器質(zhì)性心臟病或異常ECG心臟檢查單次/偶發(fā)嚴重/頻發(fā)確立診斷治療無需進一步檢查再評估陰性陰性陽性陽性陽性肯定或可疑心臟病YESNO心臟檢查神經(jīng)反射檢查UCG、Holter、ExerciseTestCarotidsinusmassageTiltTest推薦意見基本實驗室檢查適于可能由循環(huán)血容量丟失或代謝原因引起的暈厥懷疑為心臟病：首先做超聲心動圖、心電監(jiān)測，仍未做出診斷—電生理檢查胸痛提示心肌缺血—首先運動試驗、UCG、心電監(jiān)測。不考慮心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和反復暈厥的年輕患者—

傾斜試驗;老年患者—頸動脈竇按摩。勞力中或勞力后發(fā)生暈厥——首先檢查UCG和運動試驗有自主神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者應作出相應診斷癥狀和體征可能原因自主神經(jīng)功能失調(diào)餐后、勞力后、長時間站立直立性低血壓發(fā)生于站立后幾秒到幾分鐘內(nèi)頸動脈竇綜合征發(fā)生于轉(zhuǎn)頭、壓迫頸動脈竇(腫瘤、剃須、衣領緊縮)短暫腦干缺血發(fā)作(TIA)伴有眩暈、構(gòu)音障礙、復視、定位鎖骨下動脈竊血發(fā)生于上肢運動時癥狀和體征可能原因癲癇發(fā)作后意識模糊超過5min肌陣攣、不自主運動、舌咬傷、面色紫給.癲癰先兆鎖骨下動脈竊血或主動脈夾層兩上肢脈搏或血壓不同心源性暈厥發(fā)生于運動中或臥位心律失常性有心悸先驅(qū)癥狀長QT綜合征、、致心律失常性右室心肌病、肥厚性心肌病猝死家族史心理疾病頻繁發(fā)作伴有軀體不適，無器心理疾病質(zhì)性心臟病臨床特點提示血管迷走性暈厥發(fā)生于突然出現(xiàn)不愉快的景象、聲音、氣味之后長時間站立或擁擠、悶熱環(huán)境伴有惡心、嘔吐餐后1小時勞力后伴有咽部或面部疼痛（面部神經(jīng)痛—舌咽神經(jīng)或三叉神經(jīng)痛）ECG表現(xiàn)（需考慮心律失常性暈厥）雙束支阻滯室內(nèi)傳導異常(QBS時限>0.12s)莫氏11型房室阻滯無癥狀性竇性心動過緩(<50bpm)或竇房阻滯預激波長QT間期伴V1、V3導聯(lián)ST段抬高的右束支阻滯(Brugada綜合征)提示心肌梗死的Q波ECG表現(xiàn)（診斷心律失常性暈厥）竇性心動過緩<40bpm或反復竇房阻滯或竇性停搏>3sec;莫氏II型或111度房室阻滯;交替性左右束支阻滯;快速陣發(fā)性室上性或室性心動過速;起搏器功能失調(diào)伴心臟停搏心肌缺血ECG有急性心肌缺血的證據(jù)，有或無心肌梗死，有臨床癥狀、無論其發(fā)生機制如何，均可診斷心肌缺血性暈厥機制：心源性-低心輸出量、心律失常、

反射性實驗室檢查常用

ECG、超聲心動圖、頸動脈竇按摩、

Holter、運動試驗針對性應用

EEG、CT、MRI、頸部多普勒、心室晚電位、冠脈照影、頸動脈竇按摩適應證和方法

1.頸動脈竇按摩適用于經(jīng)初步評估原因不明的暈厥患者年齡在40歲以上

2.頸動脈竇按摩中必須持續(xù)心電、血壓監(jiān)測。按摩時間最短5秒，最長10秒。應取仰臥位和直立位兩個體位按摩陽性標準

:按摩中誘發(fā)出癥狀、室性停搏持續(xù)＞3sec、收縮壓下降＞50mmHg。對于無其他原因可以解釋的暈厥傾斜試驗傾斜試驗陽性反應的分類心臟抑制型（Cardionhibitory）：最為常見，主要以心動過緩、心搏停頓為主。

血管減壓型（Vasodepressor）：以血管擴張、血壓下降為主。

混合型：心動過緩與血壓下降并存。傾斜試驗的技術(shù)規(guī)則

項目規(guī)則要領

試驗環(huán)境環(huán)境安靜，光線暗淡，溫度適宜

均衡平臥20－45min

動脈插管的病人適當延長平臥時間

病人準備試驗前夜或試驗前數(shù)小時禁食

非腸道途徑補液

隨訪性試驗的晝夜時刻相同

試驗紀錄至少3導聯(lián)心電圖連續(xù)記錄

創(chuàng)傷最小的技術(shù)連續(xù)記錄血壓的逐步變化

傾斜床臺有支撐腳板

升降變位平穩(wěn)迅速

（1）實用性：

傾斜實用是血管迷走性暈厥的金標準具有臨床可受的敏感性、特異性和可重復性。設備簡單、易于操作、花費少、是一種不可替代的技術(shù)。陽性率60～70％，特異性80～90％，重復性65～85％（床傾斜角度不同）

應用評價

（2）局限性：

試驗結(jié)果與許多因素有關(guān)：心理狀態(tài)，受試時間、傾斜角度及變化速度、傾斜時間，是否應用藥物及劑量。

（3）安全性

正常操作，安全性高，

有時會出現(xiàn)血壓驟降、心率過緩、心搏停頓，偶見阿－斯綜合征發(fā)作。

應準備阿托品、多巴胺等藥。

運動試驗適應癥

I級：勞力中或勞力后即刻發(fā)生暈厥

III級：不適合非勞力性暈厥診斷I級：運動中或運動后即刻誘發(fā)暈厥，ECG、血流動力學異常運動中出現(xiàn)II度II型、III度AVB，即使無暈厥也有診斷依據(jù)意義運動中（低血壓）—心源性、反射性

運動后（于心動過緩、心臟停搏有關(guān)低血壓）—自主神經(jīng)功能異常、神經(jīng)介導診斷結(jié)果328個患者

初步評估進一步檢查未明確26%56%18%再評估病史對心臟病患者行檢查對無心臟病史患者行心臟病檢查精神病專家評估（35%）治療主要目標

防止再發(fā)降低死亡危險另外目標

防止與暈厥相關(guān)損傷改善生活質(zhì)量神經(jīng)介導的反射性暈厥了解相關(guān)知識、避免誘因擴充血容量（增加飲食中鹽、電解質(zhì)）避免或減少血管擴張劑的使用傾倒訓練（延長站立時間）倍他受體阻滯劑（不用于頸動脈竇綜合征、自主神經(jīng)功能失調(diào)暈厥）、ACEI、鈣離子拮抗劑、皮質(zhì)類固醇激素血管收縮劑：米多君心臟起博推薦意見I級

1.評價血管迷走神經(jīng)性暈厥的危險性和預后

2盡量避免誘發(fā)因素，降低潛在的誘發(fā)因素(如情緒激動)和避免引起暈厥的誘因。

3.調(diào)整或停用降壓藥。

4起搏治療心臟抑制型和混合型頸動脈竇綜合征。

II級

1.體位性暈厥通過補充鹽增加血容量、運動訓練或頭部抬高傾斜睡眠(>100)改善癥狀。

2.心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥，發(fā)作頻率>5次/年或嚴重創(chuàng)傷或意外、年齡>40歲，應植人起搏器。

3.血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應進行傾斜訓練。體位性低血壓（均應治療）藥物性：停藥（利尿劑、血管擴張劑）戒酒避免誘因多進食鹽、水、高枕位腹帶、連褲襪、腿腹部肌肉鍛煉藥物：類固醇、米多君體位性低血壓引起的暈厥患者均應治療。許多患者僅通過調(diào)整伴隨疾病的藥物即可控制癥狀心律失常暈厥推薦意見I級：對威脅生命和有造成外傷危險的心臟性心律失常引起的暈厥患者必須進行病因治療

II級：未記錄到導致暈厥的心律失常，根據(jù)資料推測存在威脅生命的心律失常時，可以進行治療記錄到導致暈厥的心律失常，但并非威脅生命和有造成外傷危險的心律失常也可以進行治療血管竊血綜合征少見，但在暈厥的患者中常見外科手術(shù)或血管成形術(shù)治療，大多數(shù)患者可行、有效(I級)。通氣過度真正意識喪失相對少見，常見的是意識模糊或行為異常低碳酸血癥和短暫堿中毒可能是臨床上代謝紊亂造成意識改變常見的原因無論過度通氣能否引起意識喪失，臨床上焦慮或恐慌應作為暈厥的鑒別診斷內(nèi)容反復發(fā)生與過度通氣相關(guān)的意識障礙的患者心理因素是一個重要原因、?？谱C實暈厥中的特殊問題老年性暈厥發(fā)生率每年為6%患病率為10%2年間的復發(fā)率為30%最常見原因體位性低血壓——20-30%頸動脈竇過敏——20%神經(jīng)介導性暈厥——15%心律失?！?0%診斷、評估病史采集和了解臨床細節(jié)、目擊者時間

—體位性低血壓常發(fā)AM—與進食、服藥情況、夜間排尿等病史

—伴隨疾病，特別是引起身體虛弱、運動障礙的疾病糖尿病、貧血、高血壓、缺血性心臟病和心力衰竭。

對于能活動、有獨立能力、認知功能正常的老年患者的檢查與年輕人相同上午測量不同體位的血壓、臥位和直立位頸動脈竇按摩作為基本檢查，有禁忌癥者除外24小時動態(tài)血壓（藥物性、體位性）對于虛弱老年患者的檢查應根據(jù)預后酌情進行兒童暈厥15%兒童患者18歲以前至少發(fā)生過1次暈厥常見原因神經(jīng)反射性暈厥最多(61%一71%)腦血管和心理性暈厥(11%一