抑郁相關(guān)疼痛的機(jī)制性治療上課講義

抑郁相關(guān)(xiāngguān)疼痛的機(jī)制性治療

第一頁(yè)，共39頁(yè)。目錄抑郁障礙與疼痛(téngtòng)概述抑郁障礙與疼痛(téngtòng)病理生理相關(guān)機(jī)制抑郁障礙相關(guān)疼痛(téngtòng)臨床診療第二頁(yè)，共39頁(yè)?！疤弁词且环N由急性或潛在組織損傷(sǔnshāng)引起的或以這些損傷(sǔnshāng)來(lái)描述的不愉快的感覺(jué)及情感體驗(yàn)”“疼痛是繼血壓(xuèyā)、體溫、呼吸、脈搏、之后的第5大生命體征”——第10屆國(guó)際疼痛大會(huì)共識(shí)疼痛(téngtòng)定義第三頁(yè)，共39頁(yè)。疼痛(téngtòng)分類(lèi)急性疼痛慢性疼痛傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛病理生理學(xué)角度疼痛持續(xù)時(shí)間第四頁(yè)，共39頁(yè)。慢性(mànxìng)疼痛在疼痛中發(fā)病率最高慢性疼痛是人群中比較常見(jiàn)的問(wèn)題，是人們(rénmen)就醫(yī)最常見(jiàn)的原因之一慢性(mànxìng)疼痛的發(fā)生率羅秋華,等.國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè).2000;27(4):219-222.第五頁(yè)，共39頁(yè)。慢性疼痛的病因(bìngyīn)及發(fā)病機(jī)制羅秋華,等.國(guó)外醫(yī)學(xué)(yīxué)精神病學(xué)分冊(cè).2000;27(4):219-222.疼痛作為一個(gè)癥狀綜合征，其病因非常復(fù)雜，既可以是軀體疾病(jíbìng)所致，也可以由精神疾病(jíbìng)引起疼痛的病理機(jī)制包括心理機(jī)制和生理機(jī)制大多數(shù)疼痛研究者一致認(rèn)為心理因素或精神因素在慢性疼痛的發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)或加重中起著關(guān)鍵性作用第六頁(yè)，共39頁(yè)。慢性疼痛在抑郁(yìyù)患者中常見(jiàn)抑郁患者(huànzhě)的比例(%)SilversteinB.AmJPsychiatry.1999;156(3):480-482.第七頁(yè)，共39頁(yè)。疼痛(téngtòng)→抑郁抑郁→疼痛(téngtòng)疼痛(téngtòng)?抑郁疼痛(téngtòng)→抑郁→更多的疼痛(téngtòng)羅秋華,等.國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)(jīnɡshénbìnɡxué)分冊(cè).2000;27(4):219-222.疼痛(téngtòng)與抑郁之間關(guān)系密切第八頁(yè)，共39頁(yè)。抑郁癥在慢性(mànxìng)疼痛人群中的發(fā)生率非常高，比在慢性(mànxìng)內(nèi)科疾病患者中高，是普通人群的3倍以上慢性疼痛(téngtòng)患者臨床上可診斷為抑郁癥的發(fā)生率是30-60%若僅考慮重性抑郁癥時(shí)，其發(fā)生率為8-50%慢性(mànxìng)疼痛的抑郁發(fā)生率30-60%羅秋華,等.國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè).2000;27(4):219-222.疼痛是抑郁癥患者常見(jiàn)軀體癥狀第九頁(yè)，共39頁(yè)。

抑郁癥患者(huànzhě)中35%患者(huànzhě)不伴有疼痛65%患者(huànzhě)伴有疼痛研究表明抑郁伴有的疼痛癥狀包括：頭痛背痛頸痛四肢/關(guān)節(jié)痛胸痛骨盆疼痛腹痛全身痛14項(xiàng)有關(guān)抑郁癥伴發(fā)疼痛的研究的平均發(fā)生率發(fā)生率不受精神科專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)、初級(jí)保健機(jī)構(gòu)的影響抑郁障礙患者疼痛的發(fā)生率高BairMJ,etal.ArchInternMed.2003;163:2433-2445.第十頁(yè)，共39頁(yè)。抑郁障礙相關(guān)疼痛同時(shí)存在(cúnzài)

嚴(yán)重影響患者社會(huì)功能不能工作(gōngzuò)的比例(%)駱艷麗.中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志.2007;2:123-125.第十一頁(yè)，共39頁(yè)。疼痛影響抑郁障礙治療(zhìliáo)結(jié)局55-85歲人群(rénqún)的3年縱向調(diào)查獲得(huòdé)臨床治愈的抑郁癥患者(%)疼痛與抑郁癥密切相關(guān)，需要加強(qiáng)治療措施GeerlingsSW.etal.SocPsychiairEpidemiol.2002;37:23-30.單純抑郁癥患者抑郁癥伴隨疼痛患者(n=102)(n=119)第十二頁(yè)，共39頁(yè)。疼痛是伴有實(shí)質(zhì)性或潛在性組織損傷而引起(yǐnqǐ)的一種不愉快感覺(jué)或精神體驗(yàn)慢性疼痛在疼痛中最常見(jiàn)，疼痛與抑郁障礙高度相關(guān)抑郁障礙患者疼痛的發(fā)生率高疼痛是抑郁障礙常見(jiàn)軀體癥狀小結(jié)第十三頁(yè)，共39頁(yè)。目錄抑郁障礙(zhàngài)與疼痛概述抑郁障礙(zhàngài)與疼痛病理生理相關(guān)機(jī)制抑郁障礙(zhàngài)相關(guān)疼痛臨床診療第十四頁(yè)，共39頁(yè)。疼痛和抑郁(yìyù)存在共同的致病基礎(chǔ)羅秋華,等.國(guó)外醫(yī)學(xué).精神病學(xué)(jīnɡshénbìnɡxué)分冊(cè).2000;27(4):219-222.血清(xuèqīng)及尿中的褪黑素水平低腦脊液中的5-HIAA低血小板單胺氧化酶低皮質(zhì)醇分泌亢進(jìn)睡眠腦電圖中的快眼動(dòng)睡眠潛伏期縮短腦脊液中內(nèi)啡肽因子I水平正?；蛟龈摺谑屙?yè)，共39頁(yè)。StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:382-3835-HT和NE缺乏是抑郁焦慮障礙的生化(shēnɡhuà)基礎(chǔ)，

也是各種軀體癥狀的生化(shēnɡhuà)基礎(chǔ)額葉皮層下丘腦小腦基底節(jié)邊緣區(qū)睡眠中樞中縫核藍(lán)斑5-HTNE5-HT能神經(jīng)元主要集中在中腦的中縫核NE能神經(jīng)元主要集中在藍(lán)斑5-HT和NE能神經(jīng)元的上行神經(jīng)纖維多相伴投射腦部的共同區(qū)域(qūyù)有些投射部位卻不同，如5-HT能神經(jīng)纖維投射到基底節(jié)（調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)）和睡眠中樞（調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒節(jié)律），NE能神經(jīng)纖維投射到額葉皮層（調(diào)節(jié)認(rèn)知功能和注意力）和小腦（調(diào)節(jié)精細(xì)運(yùn)動(dòng)）5-HT能神經(jīng)元和NE能神經(jīng)元下行神經(jīng)纖維抑制消化器官和骨骼肌肉系統(tǒng)感覺(jué)的上行傳遞，調(diào)節(jié)痛覺(jué)的產(chǎn)生第十六頁(yè)，共39頁(yè)。5-HT和/或NE耗竭(hàojié)是疼痛產(chǎn)生的主要原因FieldsHL,etal.AnnRevNeuro.1991;14:219–245ACC：前扣帶回；PAG：導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)(huīzhì)(5-HT);DLPT：腦橋被蓋背外側(cè)(NE);RVM：延髓頭端內(nèi)側(cè)區(qū)；T:丘腦;H:下丘腦延髓頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)(RVM)有兩種細(xì)胞：“oncells”,易化痛覺(jué)“offcells”，抑制痛覺(jué)，這些(zhèxiē)細(xì)胞正常情況下抑制對(duì)周?chē)碳さ母兄划?dāng)5-HT和/或NE耗竭時(shí)這種抑制作用減弱導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)(PAG)下行調(diào)節(jié)機(jī)制---間接控制脊髓后角的疼痛傳導(dǎo)杏仁核疼痛易化疼痛抑制ACCTHPAGDLPT后角RVM第十七頁(yè)，共39頁(yè)。增強(qiáng)(zēngqiáng)NE和5-HT功能可抑制疼痛BlierP,AbbotFV.JPsychiatryNeurosci.2001;26:37–43.前額葉皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)5-羥色胺通路去甲腎上腺素通路藍(lán)斑中縫核神經(jīng)病理性疼痛與痛覺(jué)(tòngjié)上行通路的興奮增強(qiáng)和抑制降低有關(guān)下行通路調(diào)節(jié)上傳信號(hào)NE和5-HT是痛覺(jué)(tòngjié)下行抑制通路的主要神經(jīng)遞質(zhì)增強(qiáng)NE和5-HT功能可以加強(qiáng)中樞的疼痛抑制第十八頁(yè)，共39頁(yè)。疼痛與抑郁有共同的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)5-HT和NE缺乏是抑郁焦慮障礙(zhàngài)的生化基礎(chǔ)，也是疼痛產(chǎn)生的主要原因增強(qiáng)NE和5-HT功能可抑制疼痛小結(jié)第十九頁(yè)，共39頁(yè)。目錄抑郁障礙與疼痛概述抑郁障礙與疼痛病理生理相關(guān)機(jī)制(jīzhì)抑郁障礙相關(guān)疼痛臨床診療第二十頁(yè)，共39頁(yè)。抑郁障礙相關(guān)疼痛(téngtòng)的臨床特征123抑郁的嚴(yán)重程度與疼痛的嚴(yán)重程度相關(guān)，有疼痛癥狀患者比沒(méi)有疼痛患者的抑郁程度更重抑郁和疼痛癥狀的患者，抑郁和疼痛癥狀加重時(shí)，兩者之間的聯(lián)系會(huì)更加明顯疼痛和抑郁的存在，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能駱艷麗(yànlì).中華神經(jīng)科雜志.2007;2:123-125第二十一頁(yè)，共39頁(yè)。抑郁障礙相關(guān)疼痛(téngtòng)診療注意事項(xiàng)駱艷麗.中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志.2007;2:123-125不能盲目將軀體癥狀與某些可能的器質(zhì)性疾病聯(lián)系起來(lái)，易導(dǎo)致誤診漏診抑郁癥患者最常見(jiàn)的主訴，即軀體不適癥狀，是正確診療重要影響因素50%抑郁患者只有軀體不適主訴，其中60%的軀體癥狀與疼痛相關(guān)抑郁患者軀體主訴多，如乏力、失眠和疼痛，多與器質(zhì)性疾病無(wú)關(guān)患者的軀體主訴，尤其是疼痛，極易影響對(duì)抑郁的識(shí)別第二十二頁(yè)，共39頁(yè)。抑郁障礙相關(guān)疼痛(téngtòng)治療原則030201對(duì)疼痛加以識(shí)別防止抑郁障礙的漏診明確診斷具有抑郁障礙和疼痛的患者，應(yīng)該選擇更有效的治療方法，有效緩解疼痛和抑郁提高患者的生活質(zhì)量，及早恢復(fù)患者社會(huì)功能駱艷麗(yànlì).中華神經(jīng)科雜志.2007;2:123-125第二十三頁(yè)，共39頁(yè)。臨床常用治療抑郁障礙相關(guān)(xiāngguān)疼痛的藥物123三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物SSRIs類(lèi)藥物SNRI類(lèi)藥物：文拉法辛、度洛西汀駱艷麗.中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志.2007;2:123-125第二十四頁(yè)，共39頁(yè)。疼痛性軀體癥狀(zhèngzhuàng)對(duì)SSRIs治療的反應(yīng)差A(yù)RTIST=ARandomizedTrialInvestigatingSSRITreatment積極情緒抑郁情緒ARTIST研究顯示：抑郁的情緒障礙和軀體(qūtǐ)癥狀對(duì)SSRI類(lèi)抗抑郁藥物的反應(yīng)不同，伴疼痛性軀體(qūtǐ)癥狀的患者對(duì)治療的反應(yīng)差GrecoT,etal.JGenInternMed.2004;19(8):813-818.第二十五頁(yè)，共39頁(yè)。SNRIs通過(guò)雙通道作用(zuòyòng)治療疼痛療效好NE和5-HT下行纖維投射到痛覺(jué)的傳入神經(jīng)元，直接或間接抑制痛覺(jué)的傳入抑郁焦慮障礙患者的NE和5-HT遞質(zhì)減少，對(duì)痛覺(jué)上行傳導(dǎo)的抑制作用減弱，因此軀體疼痛癥狀(zhèngzhuàng)較多SNRI通過(guò)抑制NE和5-HT的再攝取，提高其濃度，從而改善疼痛癥狀(zhèngzhuàng)司天梅,主譯.《Stahl精神藥理學(xué)精要—神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用》第3版.北京大學(xué)(běijīnɡdàxué)醫(yī)學(xué)出版社.北京.2011;679-680第二十六頁(yè)，共39頁(yè)。存在(cúnzài)相關(guān)癥狀的患者比例62例抑郁癥患者的訪談評(píng)定結(jié)果顯示抑郁患者伴發(fā)癥狀中，頭痛所占比例(bǐlì)最高，高達(dá)35.5%季建林,王虹.中國(guó)心理衛(wèi)生(xīnlǐwèishēnɡ)雜志.2002;16(9):605-608.頭痛是最常見(jiàn)的抑郁相關(guān)性疼痛第二十七頁(yè)，共39頁(yè)。度洛西汀治療抑郁患者(huànzhě)頭痛效果不佳28天內(nèi)頭痛發(fā)作(fāzuò)平均天數(shù)(天)TaylorAP.Headache.2007;47:1200-1203.一項(xiàng)度洛西汀治療頭痛的回顧性研究，65例患者服用度洛西汀治療頭痛，度洛西汀30-90mg,qd.，療程至少2個(gè)月，評(píng)價(jià)患者頭痛改善情況，結(jié)果顯示，正常(zhèngcháng)組頭痛改善平均天數(shù)僅2.88天，抑郁組頭痛改善平均天數(shù)為2.75天，治療2個(gè)月后，頭痛改善療效不佳治療前治療2個(gè)月后度洛西汀治療2個(gè)月后頭痛改善情況P=0.21P=0.57P=0.03P=0.30P=0.07*****###*正常組：無(wú)抑郁焦慮患者；**焦慮組：?jiǎn)渭兘箲]患者和焦慮合并抑郁患者；***非焦慮組：?jiǎn)渭円钟艉蜔o(wú)抑郁焦慮患者；#抑郁組：?jiǎn)渭円钟艉徒箲]合并抑郁患者；##非抑郁組：?jiǎn)渭兘箲]和無(wú)抑郁焦慮患者*第二十八頁(yè)，共39頁(yè)。COMPARE研究結(jié)果表明：

文拉法辛改善抑郁癥狀同時(shí)(tóngshí)，更好改善疼痛癥狀*P0.001vs.安慰劑.?P<0.01vs.對(duì)照(duìzhào)藥.?P<0.05vs.對(duì)照(duìzhào)藥.§P<0.001vs.對(duì)照(duìzhào)藥.軀體癥狀：頭痛(tóutòng)背痛肌肉痛喪失精力疲乏對(duì)31個(gè)雙盲隨機(jī)對(duì)照研究的原始資料的合并分析*?*?**?***§*§*文拉法辛(n=3,273)SSRIs(n=3,217)安慰劑(n=932)有癥狀改善的患者(總體軀體癥狀條目得分=0)%(氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,西酞普蘭,氟伏沙明).EntsuahR,YishengL.Presentedat:APAAnnualMeeting;May17-22,2003;SanFrancisco,Calif.第二十九頁(yè)，共39頁(yè)。文拉法辛有效(yǒuxiào)預(yù)防偏頭痛一項(xiàng)回顧性、開(kāi)放性研究,入組56個(gè)CTTH病人和114個(gè)偏頭痛病人，之前使用過(guò)平均5種(0-18種)預(yù)防頭痛藥物，均顯示(xiǎnshì)無(wú)效。文拉法辛XR劑量從37.5mg/d開(kāi)始，平均有效劑量為150mg/d平均每月發(fā)作(fāzuò)次數(shù)頭痛發(fā)作中重度頭痛發(fā)作P<0.0001P<0.001偏頭痛患者LeonC.Headache2000;40:572-580第三十頁(yè)，共39頁(yè)。頭痛(tóutòng)發(fā)作中重度頭痛(tóutòng)發(fā)作P<0.0001P<0.001緊張性頭痛(tóutòng)患者平均每月發(fā)作次數(shù)LeonC.Headache2000;40:572-580.一項(xiàng)回顧性、開(kāi)放性研究,入組56個(gè)CTTH患者和114個(gè)偏頭痛患者，之前使用過(guò)平均5種(0-18種)預(yù)防頭痛藥物，均顯示無(wú)效。文拉法辛XR劑量從37.5mg/d開(kāi)始，平均有效劑量為150mg/d文拉法辛有效預(yù)防緊張性頭痛第三十一頁(yè)，共39頁(yè)。文拉法辛在其他(qítā)各類(lèi)疼痛治療中的應(yīng)用文拉法辛治療各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)性痛（如糖尿病神經(jīng)病變、多發(fā)性神經(jīng)病、乳腺癌治療后、皰疹性神經(jīng)痛和非典型面痛）的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究，結(jié)果顯示疼痛癥狀不同程度緩解部分(bùfen)研究報(bào)道了文拉法辛用于纖維肌痛、慢性背痛、乳房切除術(shù)后疼痛綜合征治療1RowbothamMC,Pain.2005;113(1-2):248.2SindrupSH,Neurology.2003;60:1284-1289.3TasmuthT,EuroJPain.2002;6:17-24.第三十二頁(yè)，共39頁(yè)。文拉法辛有效(yǒuxiào)改善各種疼痛文獻(xiàn)患者類(lèi)型隨訪時(shí)間分組、給藥劑量患者例數(shù)結(jié)果SindrupSH20031痛性多神經(jīng)病變4周三交叉研究安慰劑文拉法辛225mg/kg丙咪嗪150mg29與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著降低患者的疼痛總和評(píng)分（P=0.004）、疼痛發(fā)作評(píng)分（P=0.015）、持續(xù)疼痛評(píng)分（P=0.0042）以及壓痛評(píng)分（P=0.011），全面改善患者的疼痛癥狀RowbothamMC20042痛性糖尿病性神經(jīng)病變6周安慰劑文拉法辛75mg/d文拉法辛150-225mg/d818282與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著降低VAS疼痛強(qiáng)度評(píng)分（P<0.001），顯著降低疼痛強(qiáng)度TasmuthT20023乳腺癌治療伴隨的神經(jīng)痛10周交叉研究：文拉法辛37.5mg/d其中11例增加劑量至75mg/d安慰劑13與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著緩解患者疼痛癥狀（P<0.05），降低患者疼痛強(qiáng)度（P<0.05）以及運(yùn)動(dòng)中的疼痛強(qiáng)度（P<0.01）ForssellH20044非典型性面痛4周，洗脫2周后再交叉給藥4周交叉研究：文拉法辛（每周期前兩周37.5mg/d，后兩周75mg/d）安慰劑1515與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著緩解患者疼痛癥狀（P<0.010）1.SindrupSH,etal.Neurology,2003;60:1284-12892.RowbothamMC,etal.Pain,2004;110:697-7063.TasmuthT,etal.EurJ

Pain,2002;6(1):17-244.ForssellH,etal.JOrofacPain,2004;18(2):131-137第三十三頁(yè)，共39頁(yè)。文拉法辛有效(yǒuxiào)改善各種疼痛文獻(xiàn)患者類(lèi)型隨訪時(shí)間分組、給藥劑量患者例數(shù)結(jié)果SullivanM20091骨關(guān)節(jié)痛10周文拉法辛150-225mg/d18與給藥前相比，文拉法辛治療可顯著降低BPI評(píng)分（P=0.03），提高疼痛緩解30%以上的患者比例達(dá)50%LeeH20032功能性胸痛4周安慰劑組文拉法辛75mg/d2122與安慰劑相比，文拉法辛治療顯著提高癥狀緩解大于50%的患者比例（P<0.001）AmrYM20103乳腺切除術(shù)后疼痛6個(gè)月安慰劑加巴噴丁300mg/d文拉法辛37.5mg/d505050與加巴噴丁和對(duì)照組相比，文拉法辛治療可顯著降低疼痛評(píng)分（vs加巴噴丁，P<0.0001；vs對(duì)照組，P<0.0001）ReubenSS20044乳腺切除術(shù)后疼痛6個(gè)月對(duì)照組文拉法辛75mg/d4748與對(duì)照組相比，文拉法辛治療后，顯著改善患者的胸壁痛（P=0.0002）、手臂痛（P=0.003）和腋痛（P=0.0009）1.SullivanM,etal.PainMed,2009;10(5):806-8122.LeeH,etal.AmJGastroenterol,2010;105:1504-15123.AmrYM,YousefA.ClinJPain,2010;26(5):381-3854.ReubenSS,etal.JPainSymptomManage,2004;27:133-139第三十四頁(yè)，共39頁(yè)。指南推薦：

文拉法辛是神經(jīng)病理性(lǐxìng)疼痛的一線用藥EFNS（歐洲神經(jīng)學(xué)會(huì)聯(lián)盟）指南（2010）：SNRIs（如文拉法辛）被推薦用于治療痛性多發(fā)性神經(jīng)病（包括痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變）AttalN