急性胃腸功能衰竭治療進展

急性胃腸功能衰竭治療進展概念多器官功能衰竭——MSOFMultiplesystemorganfailure胃腸道功能衰竭多器官功能障礙綜合征——MODS

MultipleOrganDysfunctionSyndrome胃腸道功能障礙胃腸道功能障礙可能是引起全身性炎癥反應綜合征(SIRS)的啟動因子和刺激因子，是MODS的“發(fā)動機”。急性胃腸系統(tǒng)功能衰竭不僅是多器官功能不全（MODS）的一個始發(fā)部位，而且也是促進全身MODS的動力部位。

胃腸道功能具有多樣性和復雜性，迄今尚未對胃腸功能障礙的診斷標準形成共識。胃腸道功能障礙的早期缺乏特征性表現(xiàn)，常被臨床醫(yī)師所忽視，診斷和功能支持缺乏有效的手段。

病因與發(fā)病機制

胃腸道缺血、缺氧胃腸粘膜屏障受損

胃腸道功能衰竭的發(fā)病原因尚未完全明確,但與下述因素有關:

1.原發(fā)于腸道的疾病:如炎性腸病;

2.其他消化系統(tǒng)疾病:如重癥急性胰腺炎、重癥膽管炎、梗阻性黃疸、肝硬化(失代償期)等;

3.各種理化損傷:如化療及放療;

4.其他臟器功能不全:心、肺、腎功能障礙等;

5.危重疾病:嚴重創(chuàng)傷、休克、感染、燒傷等;

6.其他:饑餓、營養(yǎng)不良、長期全胃腸外營養(yǎng)等。發(fā)病原因病因與發(fā)病機制

胃腸道缺血、缺氧

①腹腔內臟器血流低灌注、血流再分布；②胃腸粘膜逆向血流交換網(wǎng)的氧回路縮短；③組織氧需要量增加；④組織氧攝取受損。胃腸粘膜缺血不僅可導致組織內低氧，而且可激活內皮細胞、嗜中性粒細胞(PMN)內各種酶，釋放氧自由基，加重或加速再灌注期間胃腸粘膜的損傷。

病因與發(fā)病機制胃腸粘膜屏障受損

機械性屏障：——粘膜上皮細胞、細胞間緊密連接、菌膜

免疫屏障：——粘液層中的分泌型IgA

菌群屏障：——腸道微生態(tài)系統(tǒng)EnterocyteBrushborder(microvilli)TightjunctionbetweencellsGobletcellMucuslayer“Niche”forbacteriaSmallIntestinalMucosa病因與發(fā)病機制胃腸道缺血、缺氧胃腸粘膜屏障損害胃腸道通透性增加全身炎癥反應(SIRS)和膿毒癥MODS細胞因子和炎性介質超量釋放腸道細菌和毒素移位（內源性感染源）病因與發(fā)病機制胃腸道是病理鏈條中的始動部位！SIRS→MODS→

MSOF

臨床表現(xiàn)

1．急性上消化道出血

絕大多數(shù)危重病患者表現(xiàn)為隱性出血，出血量較少，以進行性加重的貧血為主要特征。胃內容物或大便隱血試驗有助于診斷。顯性出血占ICU急性上消化道出血病人的5%～10%，表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便。當出血量較大或出血速度較快時，可出現(xiàn)低血容量性休克。臨床表現(xiàn)

為明確出血原因，有時應緊急施行床邊胃鏡檢查。在MSOF的急性胃腸功能衰竭診斷標準中一般指胃腸道大出血，有的具體地定義為失血量在2000ml以上、24h內輸血1000ml血壓仍不能穩(wěn)定者。

臨床表現(xiàn)

2．腸道細菌和毒素移位(Bacteria/endotoxintranslocation,BET)主要表現(xiàn)為胃腸道內細菌異常定植、細菌/內毒素移位、腸源性感染。這些可能是無明確感染灶重癥病人發(fā)生膿毒癥、膿毒癥休克和MODS的重要原因。臨床表現(xiàn)

具有以下情況應高度考慮腸道細菌、毒素移位：①存在腸道細菌毒素移位的危險因素，如應用廣譜抗生素、腸道蠕動消失、有腸道低灌注史、腸外營養(yǎng)、膽汁淤積及應用免疫抑制劑等；②具有SIRS的表現(xiàn)，但原因不明；③發(fā)生不明原因的MODS；④血培養(yǎng)陽性，而細菌為腸道菌群。

臨床表現(xiàn)

腸道細菌和毒素移位的明確診斷有賴于腸系膜淋巴結活檢和培養(yǎng)、腸道黏膜通透性評估以及門靜脈血內毒素測定和細菌培養(yǎng)的結果。

臨床表現(xiàn)

3．危重病相關腹瀉

危重病患者發(fā)生腹瀉高達40%以上。腹瀉可導致腸道黏膜通透性增加，細菌和毒素移位，激發(fā)機體炎癥反應，液體丟失和電解質紊亂，有效血容量減少，加重MODS的發(fā)展。臨床表現(xiàn)

常見原因：①應用廣譜抗生素：引起“菌群交替性腸炎”等；②腸道營養(yǎng)：營養(yǎng)液滲透壓過高或輸注速度過快致腸道吸收障礙；腸道黏膜水腫和小腸黏膜絨毛萎縮致腸道吸收能力降低；③低蛋白血癥：可能與腸道黏膜水腫、腸道菌群紊亂等有關；④腸道功能紊亂：腸道運動功能障礙、腸道缺血、腸道細菌過度生長等均可能導致危重病患者發(fā)生腹瀉；⑤其它原因：合并內分泌代謝疾?。ㄈ缂卓?、糖尿病）、應用含山梨醇、含鎂的藥物或其它導瀉類藥物。臨床表現(xiàn)

4．急性無石性膽囊炎占急性膽囊炎的2%～15%，往往提示預后兇險。其發(fā)生的危險因素包括機械通氣、完全腸外營養(yǎng)、脫水、阿片類藥物應用、低血壓、大量輸血、慢性腎衰、糖尿病、心外科手術、創(chuàng)傷、燒傷等。臨床表現(xiàn)

發(fā)病機制尚不很清楚，膽汁淤積是最重要的發(fā)病原因之一。長時間禁食、脫水、全麻、應用阿片類藥物均可導致膽囊收縮減弱和膽汁淤積，甚至形成結石，繼而引起膽囊管和膽管功能性梗阻，使膽囊壓力明顯升高，同時膽囊黏膜對損傷的易感性明顯增加。此外，休克、嚴重感染、脫水、長期機械通氣和高凝狀態(tài)等也可導致膽囊血管血流減慢，引起或加重膽囊缺血。臨床表現(xiàn)

多不典型，常以不明原因的發(fā)熱或白細胞升高為唯一表現(xiàn)，少數(shù)患者有典型的墨菲征陽性、右上腹壓痛、反跳痛或局部叩痛陽性。合并膽道梗阻患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸。臨床表現(xiàn)

實驗室檢查

血液：可發(fā)現(xiàn)白細胞升高和高膽紅素血癥。超聲檢查：表現(xiàn)為膽囊周圍積液、膽囊壁增厚>4mm、漿膜下水腫和膽囊腔內積氣。腹腔鏡或剖腹探查：可明確診斷。超聲或CT導向經(jīng)皮膽囊造瘺：可實現(xiàn)膽囊和膽道減壓，并獲取膽汁進行微生物培養(yǎng)。臨床表現(xiàn)

危重病患者的急性無石性膽囊炎患病率和病死率均很高，一旦延誤診斷，40%以上患者將發(fā)生膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫或膽囊穿孔等嚴重并發(fā)癥。對不明原因發(fā)熱或有感染征象的危重病患者，如找不到感染灶，應注意排除急性無石性膽囊炎。

臨床表現(xiàn)

5．其它腸梗阻；缺血性腸炎；壞死性小腸、結腸炎；急性胰腺炎；等。診斷

目前國內外胃腸功能衰竭暫無統(tǒng)一的通行標準。對危重病患者應密切注意胃腸道狀況，包括臨床癥狀、腹部情況如壓痛、腸鳴音等，監(jiān)測胃內容物和大便隱血以及其它相應實驗室檢查，必要時還要行床邊胃鏡、B超或放射影像學檢查，以期及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的胃腸功能障礙。診斷

Fry1980年提出胃腸功能衰竭診斷標準：上消化道出血，24小時需輸血400ml以上。

1997年提出修正的Fry-MODS標準：上消化道出血，24小時需輸血400ml以上，或胃腸蠕動消失、不能耐受食物，或出現(xiàn)消化道壞死或穿孔。(一)臨床癥狀

1.原發(fā)病的各種癥狀。

2.患者可在原發(fā)病的基礎上出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉或便秘、消化道出血、肛門排便排氣停止和(或)減少等?；颊叱０橛邢?、吸收功能的障礙,可出現(xiàn)不能耐受食物等癥狀。

診斷方法(二)體征

除原發(fā)病體征外,可出現(xiàn)消化道體征如腹脹和腸鳴音變化(腸鳴音減弱或消失較為多見)。

診斷

MODS胃腸道功能障礙的臨床分期和特征第一階段：胃腸脹氣第二階段：不能耐受食物第三階段：腸梗阻第四階段：應激性潰瘍、腹瀉和缺血性腸炎。診斷

Goris1985年提出MSOF評分標準：七個系統(tǒng)器官衰竭的總分為0～14分，總分越高，器官功能受損越重，預后越差，病死率越高。

0分——胃腸功能正常1分——發(fā)生無石性膽囊炎或應激性潰瘍，中度衰竭2分——發(fā)生應激性潰瘍出血、每24小時需輸血2單位以上；壞死性小腸炎、結腸炎和/或胰腺炎和/或膽囊自發(fā)穿孔，嚴重衰竭治療

(一)

一般治療1.病因治療：首先應迅速消除引起損傷的各種病因。MODS是一個有發(fā)生發(fā)展和結局的過程，當高危原發(fā)傷害發(fā)生時，盡管早期臨床尚無任何器官功能不全的跡象發(fā)生，但其發(fā)生機制和發(fā)展過程業(yè)已產(chǎn)生和存在并進行。因此最初針對原發(fā)病的治療實質上也就是MODS治療的開始。治療

(一)

一般治療2.加強重癥監(jiān)護：細心的臨床觀察，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，及時補充液體、糾正休克狀態(tài)、保持呼吸道通暢、及早正確應用氧療、早期機械通氣等都是重要的治療措施。3.積極控制感染：及時留送標本作培養(yǎng)及藥敏試驗，以便早期選用合理的抗生素，有效控制感染。治療

(一)

一般治療

4.合理使用血管活性藥物：根據(jù)MODS的程度以及衰竭器官的不同，選用一種或幾種血管活性藥物。治療

(一)

一般治療

5.清除自由基：自由基可使細胞膜失去完整性，通透性增加，亞細胞器及核中蛋白質、酶和核酸破壞，細胞功能受損，導致細胞破壞、死亡。

治療

(一)

一般治療

6.糾正水電解質、酸堿紊亂：7.抗凝治療：早期發(fā)現(xiàn)潛在DIC，及時給予控制。

治療

(一)

一般治療8.激素的應用：大劑量的激素可阻止炎癥的發(fā)展，及時制止毒性介質所致細胞與細胞間的相互作用，但長期使用有降低宿主抵抗力的弊端。一般主張應用激素應短期、足量，一般不超過7天。如應用時間久者，應逐漸減量至停藥。治療

(二)

胃腸道管理與支持1.營養(yǎng)支持療法：無胃腸功能衰竭時，盡量供給胃腸營養(yǎng)，為腸粘膜提供足夠的能量合成底物，尤其補充免疫調理性營養(yǎng)物質如Gln、精氨酸、ω-PUFA，以促進分泌型IgA生成，調整腸道菌群，促進腸蠕動，減少腸麻痹，減少或消除腸道細菌/內毒素的入侵，還可有效地預防應激性潰瘍。治療

(二)

胃腸道管理與支持1.營養(yǎng)支持療法：胃腸功能衰竭時——暫時予以禁食、胃腸減壓，供給腸道外高營養(yǎng)。胃腸功能有所恢復——及早進行早期腸內營養(yǎng)，使用腸道營養(yǎng)激素、生長因子，保護胃腸粘膜，促進胃腸粘膜細胞再生。治療

(二)

胃腸道管理與支持2.控制消化道出血：早期放置胃管，防止大量嘔吐和誤吸，同時監(jiān)測出血量和性狀的變化，并可通過胃管將凝血酶等止血藥注入消化道；盡早和適量應用制酸劑如H2RA、PPI。出血量較大時，可采用內鏡止血和介入性血管栓塞止血。若經(jīng)積極保守治療仍持續(xù)大量出血，黏膜糜爛范圍較大者，可考慮行全胃切除。治療

(二)

胃腸道管理與支持3.防止腸道細菌內毒素移位：盡早通便或清潔灌腸;避免應用廣譜抗生素；應用選擇性腸道去污劑；腸道菌群紊亂糾正；應用微生態(tài)制劑恢復腸道微生態(tài)平衡。治療

(二)

胃腸道管理與支持

4.對明確診斷急性無石性膽囊炎患者，為防止發(fā)展為膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫或膽囊穿孔，需行膽囊造瘺。膽囊造瘺后臨床癥狀無明顯改善者，應行剖腹或腹腔鏡膽囊切除術。治療