營養(yǎng)狀況評價和合理膳食

營養(yǎng)狀況評價和合理膳食課程要求目的：使學生對人群營養(yǎng)常識有一定的了解重點：掌握合理營養(yǎng)，各類特殊人群的營養(yǎng)素的基本要求。難點：各種營養(yǎng)性疾病的臨床表現和治療原則。一、人群營養(yǎng)狀況評價

為有計劃地改善和提高人群膳食質量尋求提供科學依據，我們必需全面了解群體和個體的營養(yǎng)狀況及存在問題，這包括膳食調查、體格檢查和實驗室檢測三方面的工作。1.膳食調查：稱重法、記帳法、回顧法。2.體格檢查：測量指標身高、體重、上臂肌圍、皮褶厚度、腰圍、臀圍評價指標：標準體重、BMI指數、皮褶厚度、腰圍（P74）各種營養(yǎng)性疾病的對應癥狀、體征3.實驗室檢查：人體生物材料中營養(yǎng)素的儲存代謝情況

二、合理營養(yǎng)平—衡膳食的指導原則

（一）各類食物的營養(yǎng)價值與膳食寶塔

1.糧谷類：蛋白能量2/3、短膳食纖維、B族維生素500g

2.蔬菜水果：V-C、胡蘿卜素、長膳食纖維、礦物質500g

3.肉奶蛋魚：優(yōu)質蛋白微量元素、V-D、V-A脂肪奶250g

4.豆類：優(yōu)質蛋白、植物油、V-E、B族維生素、微量元素

5.純熱能食品：食糖、淀粉類食品、巧克力、酒、

（二）合理膳食的基本衛(wèi)生要求

1.營養(yǎng)素種類齊全、數量充足。

2.儲存加工合理，盡量減少營養(yǎng)素的損失、提高消化吸收。

3.食品沒有腐敗變質以及各種污染，添加劑含量符合標準。

4.建立良好的膳食制度，定時定量三餐分配合理。

三、營養(yǎng)失衡所致疾病如果當一種或一種以上營養(yǎng)素的缺失或過剩所造成的機體健康異常或疾病狀態(tài)．我們稱為營養(yǎng)不良。

營養(yǎng)缺失：由于機體缺失一種或多種營養(yǎng)素而造成的營養(yǎng)缺乏病或營養(yǎng)缺乏狀態(tài)．具體原因以供給不足或利用障礙常見．

營養(yǎng)過剩：由于一種或多種營養(yǎng)素攝入過多，超過機體需要而形成的疾病狀態(tài)．

表現歐洲兒童非洲兒童（一）蛋白質-熱能缺乏癥

（protein-energymalnutrition，PEM）好發(fā)人群繼發(fā)性消耗排泄↑病因原發(fā)性攝入不足ProE不足人體需要的營養(yǎng)素(Nutrients)種類蛋白質Protein脂類Fat碳水化物Carbohydrate礦物質Mineral維生素Vitamin水Water蛋白質正常人體內Pro約為16-19%分解合成動態(tài)平衡組織Pro不斷更新修復每天約3%的Pro被更新圖正常人體內的蛋白質代謝概況腸道骨髓Pro更新速度較快一切生命的物質基礎*瘦體組織：leantissue組織構成成分瘦體組織*構成各種重要生理物質酶抗體激素等供能約16.7kJ(4.0kcal)/g體內蛋白質功能

臨床表現混合型消瘦型(Marasmus)E-Pro均不足E基本滿足Pro嚴重不足浮腫型(Kwashiorkor)又稱為惡性營養(yǎng)不良

治療綜合治療藥物及其它治療積極治療原發(fā)疾病并發(fā)癥加強護理全面補充營養(yǎng)素增加營養(yǎng)1234預防12345注意住院病人的營養(yǎng)和膳食預防疾病合理生活制度+加強鍛煉母乳喂養(yǎng)+正確喂養(yǎng)方式各種人群尤其是嬰幼兒的合理營養(yǎng)（二）心血管疾病與心血管疾病有關的營養(yǎng)素：動物食物攝入過多使飽和脂肪、能量過多，使血脂升高造成動脈粥樣硬化。無機鹽中的鈣、鎂離子維護心肌改善脂肪代謝。維生素E、C、B12、B6、PP都有保護作用。營養(yǎng)防治原則：限制能量、動物脂肪、膽固醇攝入和體重增加。增加植物蛋白、植物油、膳食纖維的攝入。（三）糖尿病與糖尿病有關的營養(yǎng)素：能量過剩、單雙糖、脂肪攝入過多。微量元素的三價鉻有預防作用。Vit-E、vit-A、vit-C加強體內能量代謝。防治原則：控制能量總數，增加粗糧蔬菜，限制飽和脂肪酸、膽固醇。增加膳食纖維、水溶性維生素、礦物質的供給。適當增加餐次，少量多餐。（四）骨質疏松有關營養(yǎng)因素：青春期的鈣營養(yǎng)狀況是衡量判斷成年后發(fā)生此病的主要危險因素。過多的動物脂肪可增加鈣的排泄，老年人腎功能減退導致vit-D合成減少，使腸道鈣吸收下降，加速骨質疏松。營養(yǎng)預防原則：從嬰幼兒、青春期注意鈣、vit-D的充足供應以使骨骼鈣質盡可能多儲備。孕期、絕經期婦女也應補充。

（五）惡性腫瘤與之有關的營養(yǎng)元素：長期高蛋白高脂肪高熱能飲食與乳腺癌、結腸癌、惡性淋巴瘤、膽囊癌、子宮內膜癌有關。長期缺乏維生素特別是vit-A易出現源于上皮組織的癌腫如皮膚、食道胃、肺、結腸、膀胱營養(yǎng)預防原則：足量膳食纖維、適量動物蛋白、限量動物脂肪、嚴格控制酒精、充足的植物化學物質。

（六）碘缺乏病碘缺乏病是由于自然環(huán)境缺碘，使人體攝取的碘不足，造成機體碘營養(yǎng)不良所表現的一組有關聯疾病的總稱。它包括在碘缺乏地區(qū)出現的相當數量的地方性甲狀腺腫、克汀病和亞克汀病、單純性聾啞、胎兒流產、早產、死產和先天畸形等。碘作為一種微量元素是機體不可缺少的營養(yǎng)物質，該病是一種營養(yǎng)缺乏癥；機體缺碘與人類所生存的自然環(huán)境的碘缺乏有關，其分布呈明顯的地方性，是一種地方病；碘元素是合成甲狀腺激素所必需的基本原料，碘缺乏病本質上是由于甲狀腺激素合成不足而導致的病理障礙性疾病。由于母體缺碘，造成先天畸形、死胎、流產和早產先天畸形兒（危害1）缺碘所致的早產嬰兒（危害2）

地方性甲狀腺腫患者—彌漫型（危害3）地方性甲狀腺腫患者—結節(jié)型（危害4）

粘液水腫型克汀病患者（危害5）

克汀病患者—混合型（危害6）一家克汀病患者（危害7）一家3個患克汀病的傻兒子（危害8）

碘缺乏的分布與流行

全世界191個國家中有130個國家存在碘缺乏病的流行WHO、ICCIDD、UNICEF1999年統計，全世界有22億人口生活于缺碘地區(qū)，占總人口58億的30％。全世界有地甲腫患者7.4億，克汀病人1100萬，不同程度的智力障礙患者4300萬。我國是世界上碘缺乏病分布最廣泛、病情較嚴重的國家之一，31個省份中均有不同程度的流行。目前我國約有7.2億人生活在碘缺乏地區(qū)，其中有甲狀腺腫大者778.14萬人，克汀病現患11.29萬人。

更為嚴重的是數目更大、不甚祥知的亞克汀病人，估計有數百萬之多

地區(qū)分布：農村重于城市地形分布：山區(qū)—丘陵—平原內陸—沿海（由重到輕）人群分布：任何年齡，多見于青少年，新生兒也可見到

發(fā)病原因攝入碘不足：甲狀腺激素合成不足，甲狀腺代償性增大攝入碘過多：過多的碘占據在甲狀腺激素合成過程中起重要作用的過氧化酶的活性基，妨礙絡氨酸氧化，甲狀腺激素合成減少致碘缺乏病物質：（1）硫氰酸鹽：杏仁、木薯、黃豆、核桃仁等（2）硫葡萄糖苷：芥菜、卷心菜、甘蘭等其他原因：如膳食因素、環(huán)境因素、某些微量元素及人的生理因素等。

碘缺乏的原因人體碘的來源65%來自于食物、其余來自于空氣和水。1.地質地理原因2.泥炭型土壤3.低蛋白、低熱能飲食碘過多的原因1.飲水中碘含量偏高2.長期服用含碘藥物發(fā)病機理缺碘——血漿中碘化物的濃度下降——甲狀腺激素水平下降——TSH分泌增加——甲狀腺濾泡上皮增生——甲狀腺體積增大——甲狀腺彌漫性腫大——結節(jié)性甲狀腺腫代償性——失代償性

臨床表現

甲狀腺的增生與肥大，俗稱“大脖子病”。按甲狀腺腫大的性質分為彌漫型、結節(jié)型、混合型三種甲狀腺腫大：質地較軟、表面光滑、有韌性感

呼吸困難：甲狀腺腫大壓迫氣管

吞咽困難：巨大甲狀腺把氣管推向一側而壓迫食管

聲音嘶啞：壓迫喉返神經

其他：頸交感神經受壓，可引起同側瞳孔擴大

甲狀腺B超檢查V=0.479×a×b×c/1000V：甲狀腺容積，ml；0.479：常數；a：甲狀腺每一側葉的長，mm；b：甲狀腺每一側葉的寬，mm；c：甲狀腺每一側葉的厚，mm；左右兩側葉容積之和，即為甲狀腺總容積8、9、10歲兒童分別大于4.5、5.0、6.0ml，則可以判定其甲狀腺腫大。甲狀腺腫分度0度：沒有任何可觸知的或可見的甲狀腺腫大（看不見，摸不著）Ⅰ度：當頸部處于正常位置時，可觸及腫大的甲狀腺，但用眼不能看到（看不見，摸得著）。當患者做吞咽動作時腫大的甲狀腺可在頸部上下移動。即使在甲狀腺不發(fā)生腫大的情況下，出現甲狀腺結節(jié)也歸為此類Ⅱ度：當頸部處于正常位置時，頸部可見明顯的腫大，并且當頸部觸診時同時可發(fā)現腫大的甲狀腺（看得見，摸得著）

診斷要點病人必須居住在缺碘地區(qū)（飲水碘含量低于10μg/L，人群尿碘中位數低于100μg/L的地區(qū)），或此地區(qū)存在致甲狀腺腫物質在該地區(qū)內，可摸到或看到甲狀腺腫大，且8～10歲兒童甲狀腺腫大率大于5％必須排除非缺碘因素引起的甲狀腺疾病，如散發(fā)性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲亢、甲狀腺癌等

鑒別診斷甲亢頸前脂肪過多頸部淋巴結腫大慢性淋巴性甲狀腺炎甲狀腺癌長期性原則：外環(huán)境碘缺乏短期內不能改變生活化原則：便于接受全民性原則：糾正隱性碘饑餓狀態(tài)經濟性原則：長期性、國情防治原則

防治措施選用含碘量適宜的水源水。供給碘鹽，即食鹽中加入碘化鉀或碘化鈉，含量以2萬～5萬分之一為宜。食鹽中的碘易損失，需加適量碳酸鈉或磷酸鈣等穩(wěn)定劑，并應存放于干燥、低溫和暗處。在不易供給碘鹽或新發(fā)現克汀病的流行區(qū)，可肌注碘化油。含碘食品：藥物治療：盧戈氏液、碘化鉀或碘酸鉀片、中醫(yī)中藥我國制定的“食鹽加碘為主，補服碘油為輔”的綜合性防治碘缺乏病我國防治碘缺乏癥的歷程我國從60年代實施的病區(qū)推廣碘鹽的策略，極大地遏制了IDD的猖獗流行.2000年的全國考核評估結果顯示：17個省達到消除目標，7個省達到了基本消除的目標，7個省未達到消除目標，但中國從總體上達到了IDD的階段目標。

碘鹽普及所代來的益處

USI防止了碘缺乏危害而造成的腦發(fā)育落后，提高了人民的素質。從全球實施USI后，智力障礙的病人從1990年的4300萬降至2800萬人。我國推廣USI后幾乎沒有新發(fā)克汀病人的出生，人群的智商提高了12個百分點USI作為糾正碘缺乏的干預措施，其費用是最低的，估計每人每年的費用僅5美分，從公共衛(wèi)生和社會經濟觀點，補碘的費用低廉而帶來的效應是巨大而難于估量的實施USI后，由于碘營養(yǎng)的改善，甲狀腺癌的發(fā)病率可能變化。

據世界銀行估算，微營養(yǎng)素的缺乏（碘、鐵和VitA）造成世界GDP減少5%，而微營養(yǎng)缺乏的糾正可提高GDP5%。

四、臨床營養(yǎng)

又稱為病人營養(yǎng)，根據疾病的種類、病情、病人自身的營養(yǎng)狀況合理安排飲食，促進疾病的轉歸，它是綜合治療的一部分。根據供給病人營養(yǎng)物質的途徑通常分為腸道內營養(yǎng)與腸道外營養(yǎng)兩類，前者又稱為醫(yī)院膳食。醫(yī)院膳食也可以分為基本膳食、治療膳食、診斷和代謝膳食、兒科膳食和特殊治療膳食。（一）腸內營養(yǎng)（enteralnutrition）

通過口服或者管飼攝入，操作方便、對維持消化道功能、避免機體免疫功能受損、保證營養(yǎng)平衡有積極作用，因此盡量從此途徑供給營養(yǎng)素。1.經口營養(yǎng)：用于意識清醒、無口腔咽喉疾患的病人A、普通膳食：用于消化功能正常、無發(fā)熱、無腹瀉患者和產婦以及恢復期患者。B、軟食：用于輕微發(fā)熱、消化不良、口腔疾患和幼兒老人。C、半流質膳食：發(fā)熱、消化道口腔疾患體虛者D、流質膳食：用于急性傳染病、消化道出血、大手術后。屬于不平衡膳食，不可長期使用。2.經管營養(yǎng)：用塑料管經鼻腔、咽喉、食道將高營養(yǎng)成分食物送入胃或者小腸又稱為鼻飼、管飼。用于昏迷、吞咽困難、嚴重燒傷、及口腔頜面手術后。咀嚼消化功能喪失但小腸吸收功能健全者。(P86)A、非要素膳(non-elementaldiet)

：混合奶、勻漿膳、水解蛋白。使用方便，耐受