時間就是生命

嚴重創(chuàng)傷救治

----時間就是生命急診科1案例報告------發(fā)生時間2006年09月12日23：38/PM--09月13日01：45/AM救治地點四川省某三級醫(yī)院（急診科、普外科、手術(shù)室）事件情況病員項某，男，20歲，某大學(xué)在校學(xué)生。2006年09月12日23：37分（一行三人）在校門口與其他社會人員（多人）發(fā)生爭執(zhí)后斗毆，被銳器剌傷腹部，當(dāng)即倒地，隨行同學(xué)立即撥打120電話急救。救治過程（9月12日）23：38120中心接警，23：46急診科到達現(xiàn)場急救，23：57接病員回醫(yī)院搶救室，（9月13日）00：07入院普外科，00：22送手術(shù)室，00：50傷者心跳呼吸停止，01：45宣布死亡。死亡診斷腹部穿通傷，腹腔大血管損傷伴出血，失血性休克。參與部門急診科，普外科，麻醉科，手術(shù)室檢驗科、輸血科、財務(wù)科，入院處2糾紛爭議------患者死亡后，死者家屬（藏族）、學(xué)校方、肇事方等之間產(chǎn)生了很大糾紛。隨即雙方糾紛的不斷升級。責(zé)任：學(xué)校方管理責(zé)任！肇事方刑事責(zé)任！首先死者家屬、其后校方、最后肇事方；三方聯(lián)合均將醫(yī)院也牽涉其中，認為是由于醫(yī)院方面救治不及時導(dǎo)致死亡。追究：院方醫(yī)療責(zé)任？？！醫(yī)療事故？！！要求賠償?。?！致傷！致死！新聞媒體介入政府行政介入民族政策介入關(guān)注焦點轉(zhuǎn)移3事件調(diào)查------省衛(wèi)生廳：副廳長，醫(yī)政處處長、主任科員省衛(wèi)生執(zhí)法隊：執(zhí)法監(jiān)督員2人市衛(wèi)生局：副局長，醫(yī)政處處長、主任科員市衛(wèi)生執(zhí)法隊：執(zhí)法監(jiān)督員2人四川省人民醫(yī)院急救中心主任醫(yī)師四川大學(xué)華西醫(yī)院普外科教授四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科教授4流程再現(xiàn)-------（1）院前急救：（急救接警23：38）23:38－120處警；23:39－急診科接警；23:42－救護車出診（醫(yī)師、護士、擔(dān)架員）；23:46－到達現(xiàn)場，急救處置；23:57－監(jiān)護、轉(zhuǎn)送回到急診科；病員傷情判斷：病員平躺于地，神志清楚，煩燥不安，面色蒼白；BP：86/56mmHg，p：120次/分；下腹部正中橫行傷口約3CM；少許血跡，全腹壓痛，下腹肌張力增高；初步印象：失血性休克；腹部銳器穿通傷。現(xiàn)場急救處置：下腹部包扎，建立靜脈通道，輸入晶體液。產(chǎn)式擔(dān)架搬運于上車擔(dān)架，至救護車。監(jiān)護，立即返回。接警、處警派警1分鐘急診科院前急救出診3分鐘現(xiàn)場處置返回11分鐘院前急救反應(yīng)時間7’120處警１’院前急救時間

19’5流程再現(xiàn)-------（2）院內(nèi)急診科急救：（抵達急診23：57）23:57－抵達急診科，進入搶救室；00:00－監(jiān)護搶救；記錄、入院證；00:03－辦入院手續(xù)，交納住院費；00:07－護送病員入病房并交接。病員基本情況：與現(xiàn)場病員傷情基本相同；BP：86/50mmHg，p：120次/分；急診診斷：失血性休克、腹部穿通傷，腹腔大血管損傷出血。急診處置：病員直接入搶救室，監(jiān)護，再建立一條靜脈通道；繼續(xù)輸入晶體液，抗體克處理；抽靜脈血立即送檢驗科，查血常規(guī)，合血；向隨行同學(xué)告知病情，需立即手術(shù)搶救。開具入院癥，辦理入院手續(xù)；護送病員至普外科病房！銜接、診斷評估、決策３分鐘監(jiān)護、搶救告知、記錄護送病員入住普外科病房7分鐘急診搶救室搶救診斷評估、會診決策、監(jiān)護救治、護送入院、告知手續(xù)，10’6流程再現(xiàn)-------（3）專科急救（?？沏暯?0：07）：

00:07-病員進入普外科病房（九樓）00:22-病員送入手術(shù)室（六樓）病員目前情況：同急診科搶救室記錄！病員煩燥加重，P：130次/分；診斷：同急診診斷。普外科術(shù)前準(zhǔn)備：立即二線醫(yī)師檢查病員；決定立即剖腹探查。病員液體脫落。重新建立靜脈通道。交叉合血！查出凝血時間！備皮！安置胃管！術(shù)前用藥！通知手術(shù)室！填寫手術(shù)通知單！開具病危通知書！隨行同學(xué)簽署手術(shù)、麻醉同意書！推送手術(shù)室！重新建立靜脈通道，檢查確定診斷，決定立即手術(shù)；通知檢驗科交叉合血，查出凝血時間，通知手術(shù)室、麻醉科做好手術(shù)麻醉準(zhǔn)備！立即術(shù)前準(zhǔn)備。簽署手術(shù)麻醉同意書，病危通知?。保捣昼?流程再現(xiàn)-------（4）手術(shù)室搶救（進入手術(shù)室00：22）00:22-病員進入手術(shù)室00:30-全麻，誘導(dǎo)氣管插管00:50-心跳停止，心肺復(fù)蘇01:45-搶救無效死亡實施靜脈復(fù)合麻醉手術(shù)（２８分鐘）：增加建立靜脈通道，輸注代血漿；誘導(dǎo)麻醉插管，靜脈復(fù)合全麻；手術(shù)開始消毒；病員心率下降，病情惡化，加快輸液，搶救用藥；心跳停止；心肺復(fù)蘇（５５分鐘）：立即心肺復(fù)蘇，輸血；死亡。？?。?？8時間與生命-------院前急救：１８分鐘急診科急救：１０分鐘普外科搶救術(shù)前準(zhǔn)備：１５分鐘手術(shù)室麻醉搶救：２８分鐘心肺復(fù)蘇搶救：５５分鐘急診搶救時間：28分鐘專科搶救時間：15分鐘心肺復(fù)蘇時間：55分鐘手術(shù)室搶救時間：28分鐘9銜接、時間、生命-------院前急救18’院內(nèi)急診科搶救10’?？撇》繐尵刃g(shù)前準(zhǔn)備15’手術(shù)室選擇麻醉及手術(shù)28’病員心跳停止行心肺復(fù)蘇55’死亡----？！28’43’71’126’18’10教訓(xùn)經(jīng)驗------1.時間就是生命：創(chuàng)傷急救“黃金一小時”，急救處置“白金10分鐘”。2.效果取決流程：急救生命綠色通道---現(xiàn)場急救---急診科急救--專科救治。3.急救“一體化”觀念：院前急救，急診搶救，急診診斷，重癥監(jiān)護，專科救治。4.創(chuàng)傷急救專業(yè)：救治體系，基本技能，損傷控制，急診手術(shù)，創(chuàng)傷監(jiān)護。5.醫(yī)患有效溝通：首診負責(zé)，救治行為，檢查確診，記錄完整，告知知情。6.急診建設(shè)管理：急救理念，設(shè)備完備，布局合理，救治流程，生命通道。11創(chuàng)傷急救“黃金一小時”

創(chuàng)傷急救講究“黃金一小時”，這是搶救病人的最早的一小時。創(chuàng)傷病人死亡有三個峰值，第一峰值是傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘，也叫即刻死亡，“這種情況下一般比較難搶救?！钡诙逯凳莻髷?shù)分鐘至數(shù)小時，也是早期死亡，被稱為創(chuàng)傷搶救“黃金一小時”。這個是創(chuàng)傷急救中最有急救價值的.第三峰值是傷后數(shù)周內(nèi)，屬于后期死亡。姜財利說，創(chuàng)傷現(xiàn)場救護的原則為：快速反應(yīng)、救命第一、緊急對癥、邊救邊送。12急救處置“白金10分鐘”

心跳呼吸驟然停后，循環(huán)呼吸也隨即終結(jié)。腦細胞在循環(huán)停止4～6分鐘即發(fā)生嚴重損害，甚至不能恢復(fù)。心跳停止3秒鐘即發(fā)生頭暈，10～20秒鐘即發(fā)生昏厥，40秒鐘即出現(xiàn)抽搐。30～40秒鐘后瞳孔散大。呼吸停止60秒后大小便失禁，4～6分鐘后腦細胞發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害。大量實踐證明，4分鐘開始復(fù)蘇者可能有50%存活；4～6分鐘內(nèi)開始復(fù)蘇者可能有10%存活；6分鐘后開始復(fù)蘇者可能有4%存活；10分鐘以上開始復(fù)蘇者100%不能存活。13.急救“一體化”觀念

急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)是由院前急救、急診搶救和危重癥監(jiān)護三部分組成。這三部分既各具獨立職責(zé)和任務(wù)，又相互緊密聯(lián)系，構(gòu)成一個科學(xué)、高效、嚴密的組織和統(tǒng)一指揮的急救網(wǎng)絡(luò)，而院內(nèi)急救則受急救模式的影響，往往導(dǎo)致患者救治延誤，甚至極易誘發(fā)醫(yī)療糾紛。院前院內(nèi)急救需要由不同部門或單位組成的急診醫(yī)療服務(wù)體系協(xié)同完成，并像生產(chǎn)流水線一樣順序接替，環(huán)環(huán)銜接良好，故稱為急救一體化。14損傷控制（DCS）

損傷控制主要是指針對那些嚴重創(chuàng)傷病人，改變以往在一開始就進行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略而采用分期手術(shù)的方法，首先以快捷、簡單的操作，維護病人的生理機制，控制傷情的進一步惡化，使遭受嚴重創(chuàng)傷的病人獲得復(fù)蘇的時間和機會，然后再進行完整、合理的手術(shù)或分期手術(shù)。損傷控制的實施需要多學(xué)科密切配合、相互協(xié)作才能完成。由于實施DCS的傷員通常瀕臨生理耗竭，急救復(fù)蘇從現(xiàn)場接觸傷員的第一時間起一直擴展到手術(shù)室，包括搬運途中、急診室救治及手術(shù)室的處理。15

要保證“黃金一小時”，一方面患者受傷后，要以最快速度送到有條件搶救的醫(yī)院；另一方面，醫(yī)院要有一套快速順暢的搶救治療流程。按傳統(tǒng)的急救流程，病人送達急診科后，醫(yī)生經(jīng)初步診斷，要進行各種輔助檢查，如拍片，做CT，血化驗，然后請相關(guān)科室會診。除白天上班時間外，晚上病房值班醫(yī)生一般都是一個人，如需手術(shù)，值班醫(yī)師需呼叫二線值班醫(yī)生。整個流程下來，一般需要半小時至一小時。因此，必須做好三項工作：一是要制定必要的銜接預(yù)案；二是要進行強化訓(xùn)練和模擬演練；三是要在實際運用中注重相互配合協(xié)調(diào)。16評估搶救緊急手術(shù)損傷控制重癥監(jiān)護生命支持創(chuàng)造條件?？铺幹每茖W(xué)決策確定手術(shù)自救互救搜救現(xiàn)場急救檢傷分類監(jiān)護轉(zhuǎn)運專科治療功能康復(fù)嚴重創(chuàng)傷救治流程------17院前急救急診科急救急危重癥急救專業(yè)學(xué)科救治評估搶救緊急手術(shù)損傷控制重癥監(jiān)護生命支持創(chuàng)造條件?？铺幹每茖W(xué)決策確定手術(shù)現(xiàn)場急救檢傷分類監(jiān)護轉(zhuǎn)運院前院內(nèi)急危專業(yè)急救一體化18急救醫(yī)療服務(wù)“一體化”救治體系EmergencyMedicalServices“Integration”ProfessionalTreatment

system急救“一體化救治體系”四環(huán)