護理醫(yī)療糾紛(醫(yī)患溝通)案例分析

護理醫(yī)療糾紛〔醫(yī)患溝通〕

案例分析池州市人民醫(yī)院醫(yī)務科汪浩文1a2a3a4a5a拿什么來拯救你，醫(yī)患關系?

據(jù)資料報道，中華醫(yī)院管理學會曾對全國326所醫(yī)院進行了問卷調查。調查結果顯示：醫(yī)療糾紛發(fā)生率高達98.4%。發(fā)生了醫(yī)療糾紛后，73.5%的病人及家屬曾發(fā)生擾亂醫(yī)院秩序的過激行為，其中40%開展成打砸醫(yī)院。導致醫(yī)務人員受傷的有34%。在326所醫(yī)院中有90%的醫(yī)院發(fā)生過因醫(yī)療糾紛導致病人滯留醫(yī)院、不交納醫(yī)療費的現(xiàn)象，此種現(xiàn)象已成為很多醫(yī)院面臨的非常困惑和棘手的問題?；颊呓星t(yī)生喊冤,醫(yī)患"戰(zhàn)爭"此起彼伏為哪般6a有人對華東地區(qū)30家醫(yī)院進行的醫(yī)患關系調研結果說明，患者對醫(yī)務人員表示信任的僅為10%左右，醫(yī)務人員認為醫(yī)患之間相互信任的只有25%。中國醫(yī)師協(xié)會近年來就執(zhí)業(yè)環(huán)境曾對醫(yī)生進行過一項調查，結果認為；良好的為％，一般的％，較差的％，極差的％。盡管數(shù)字略有變化，總體看來，醫(yī)生群體中普遍認為執(zhí)業(yè)環(huán)境很不理想。7a中國醫(yī)患關系現(xiàn)狀

醫(yī)患關系日趨緊張，暴力事件不斷發(fā)生；醫(yī)生形象被丑化，變成了“白狼〞“魔鬼〞；醫(yī)患之間互不信任，相互防范。8a醫(yī)生護士害怕病人挑刺找茬病人那么更害怕醫(yī)生不負責任醫(yī)患關系緊張，最直接的后果確實需要患者付出更大的代價。但患者在受到傷害的同時，不可防止地也讓“醫(yī)〞這方受到了傷害。而且這種傷害已經(jīng)表現(xiàn)得越來越明顯。社會對醫(yī)務人員不信任日益增加，甚至出現(xiàn)丑化醫(yī)務人員和患者打罵醫(yī)務工作者的現(xiàn)象。而且醫(yī)患雙方的傷害程度應該是成正比的，患者受到的傷害越深，醫(yī)務工作者受到的傷害也就越深。9a醫(yī)患糾紛深層次原因制度方面2.衛(wèi)生資源分配不公3.以藥養(yǎng)醫(yī)的機制沒有改變監(jiān)管方面1.政府監(jiān)管不到位。2.行業(yè)管理制度形同虛設。3.醫(yī)療機構內部管理制度執(zhí)行難到位。10a四部委嚴打醫(yī)鬧:醫(yī)療糾紛責任未定醫(yī)院不得賠錢

嚴打醫(yī)鬧等涉醫(yī)違法犯罪，違法行為未制止前不得調解醫(yī)療糾紛責任未認定前，醫(yī)療機構不得賠錢息事國家衛(wèi)生計生委中央綜治辦

公安部

司法部2021年3月24日11a護理糾紛的九個方面1、護理人員效勞態(tài)度所引發(fā)的患方的抱怨、投訴2、護理不認真執(zhí)行查對制度3、執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格4、不認真執(zhí)行技術操作規(guī)程，護理工作不負責任5、對神志不清的患者、行動不能自理的患者、小兒患者，沒有采取必要的平安措施，發(fā)生患者墜床，造成身體外傷12a6、各種引流管脫出。7、接到醫(yī)囑后遺忘未執(zhí)行或遺忘對危重患者的特殊處理。8、護理工作不負責任，工作中能等就等，能拖就拖，工作不主動，無協(xié)作意識。9、特殊病人護理失誤。監(jiān)護室〔兒童醫(yī)院、精神病院，實行封閉式管理，患者受到傷害或者傷害了別人，醫(yī)院應承擔全部責任〕13a護理醫(yī)患糾紛案例解析14a案例1有一名出生剛40天的患兒，因輕咳、間斷性抽搐3天于16時40分在某醫(yī)院兒科住院，入院診斷佝僂病性低鈣抽搐、上呼吸道感染，其中一項醫(yī)囑是10%葡萄糖7ml加5%氯化鈣5ml緩慢靜脈注射。兒科護士李某拿著處方去藥房取藥，值班藥劑人員將10%氯化鉀注射液10ml誤認為是5%的氯化鈣10ml一支發(fā)出。值班護士也沒有查對，便將氯化鉀當作氯化鈣參加10%葡萄糖7ml中，給患兒靜脈緩慢注射，注射中患兒就出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。搶救結束發(fā)現(xiàn)推注藥物的注射器上套著10%的氯化鉀安瓿，才發(fā)現(xiàn)問題的癥結。15a案例2一位腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在一家醫(yī)院住院，一位護士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水〔用于人工呼吸機加濕器〕已用完，便予以更換?？伤e將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升參加加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染病癥且病情急劇惡化時，多方查找原因才發(fā)現(xiàn)問題。錯誤操作經(jīng)過了數(shù)名護士之手，參加的酒精約600--700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。16a案例3有一名產(chǎn)婦住院分娩，醫(yī)囑給50％葡萄糖40毫升靜脈注射，值班護士以為20毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，沒有查對藥名，就將兩支藥液吸進針管給產(chǎn)婦靜脈注射，當注射到10毫升時，產(chǎn)婦出現(xiàn)躁動、四肢抽搐等病癥。護士此時仍未停止注射查找原因，而是讓家屬將產(chǎn)婦按住，直至把藥液推完。產(chǎn)婦當即死亡。產(chǎn)婦死后，醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)護士給產(chǎn)婦注射的藥是利多卡因。17a案例4一名1歲的患兒因呼吸道感染在一家醫(yī)院治療，醫(yī)生的醫(yī)囑是慶大霉素8萬U，1/4肌注，護士邊打針邊同熟人說話，把一支全部注射了，撥針時才記起出問題，立即采取補救措施，好在患兒沒有留下后遺癥。這名護士被醫(yī)院除名了。18a案例5某護理人員將本該給甲產(chǎn)婦用的催產(chǎn)素注射到同病房的乙產(chǎn)婦身上，結果造成了乙產(chǎn)婦子宮強直性收縮，使胎兒室息死亡。還有一護士將本該給肺內感染患者注射的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成后者過敏性休克死亡。19a案例6湖北一家醫(yī)院就曾發(fā)生錯抱嬰兒案。兩產(chǎn)婦住進了同一家醫(yī)院待產(chǎn)，又于某日同時各生下一名男嬰。護理人員疏忽，結果將甲的嬰兒給了乙，乙的嬰兒給了甲。l周后，兩位產(chǎn)婦分別抱著對方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要輸血，一查血型，才發(fā)現(xiàn)孩子的血型不符合遺傳學規(guī)律。甲的丈夫對此產(chǎn)生了疑心，認為其妻對已不忠實。與他人有了外遇．所以才有了這樣一個“血型不符〞的孩子。甲有口難辯，遂找到孩子出生的醫(yī)院，要求查對原始材料。幸虧該醫(yī)院很正規(guī)，原始資料保存完整，通過核對產(chǎn)婦的指紋等確認該孩子不是甲所生，并根據(jù)甲提供的線索找到了乙，真相終于大白。20a案例7病人執(zhí)意出院病情加重醫(yī)生未加勸阻擔責村民劉某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到縣某醫(yī)院搶救。在醫(yī)務人員的救治下，劉某于當日上午11時蘇醒，病情得到好轉，脫離危險。當晚9時，劉某已經(jīng)可以暫時停藥、停氧?？吹絼⒛骋淹耆逍?，劉某親屬主動要求出院。醫(yī)生同意出院，但當時未與劉某及其親屬辦理相關手續(xù)，并未告知有關本卷須知。

21a次日，劉某出現(xiàn)反響遲鈍、頭痛等病癥，到上級醫(yī)院治療，診斷為中毒性腦病。劉某被法醫(yī)鑒定為傷殘一級。劉某親屬一紙訴狀將原醫(yī)院告上法庭，要求該院賠償33萬余元。法院在進行多方面分析后判決該醫(yī)院因未盡到告知義務，承擔一半的責任，賠償病人4萬元。22a解析盡管家屬強行要求未痊愈的病人回家，滯延了后續(xù)治療，與造成病人傷殘的嚴重后果有直接因果關系，應承擔相應民事責任。但是院方也有不可推卸的責任。根據(jù)相關規(guī)定，對不宜出院的病員，應進行勸阻；堅持要出院的，應履行相關報批手續(xù)，并告知病人病情危害性。該醫(yī)院僅以病歷記錄舉證，證據(jù)不能證明其履行了告知義務，應承擔過錯責任。23a防范要點1．醫(yī)務人員應做好病歷記錄，詳細記載病人住院治療的內容。2．與患者加強溝通，告知提前出院的危險性。對于不宜出院的患者，應強力勸阻，了解具體原因，多為患者做思想工作。3．如患者堅持要出院，應履行相關報批手續(xù)，并告知病情危害性以及出院后要注意的事項，囑咐患者定期回醫(yī)院進行檢查。最好獲得患者及家屬對告知內容的書面確認。24a案例8患者,女，36歲，自由職業(yè)者,以“陰道流血淋漓不盡20天〞為主訴于2021-11-1910:05入院11月20日行分段診刮術11月21日在檢查床上檢查時摔下致嘴唇破裂出血患者有輕度精神病史25a糾紛焦點：病人是否有精神障礙？手術時有無家屬陪護？病人的收治、手術時機是否妥當？26a案例9從來不吃進口藥

患者李某因胃潰瘍住院治療。主治醫(yī)師唐某為其開了一種進口藥物，但唐某未將用藥名稱、用藥意圖以及是否報銷等事項告知李某。在吃藥一個階段后，李某從護士口中了解了此藥的名稱和性質，并得知這種藥物不屬公費醫(yī)療報銷范圍，當時也未提出不同意見，繼續(xù)服用此藥，并保持沉默。到出院結賬時，李某提出要檢查住院期間的費用，對此種進口藥物的費用不認可，說：“誰叫你給我吃進口藥的？我從來不吃進口藥！〞27a評析本例中醫(yī)師唐某侵犯了患者的治療藥物知情權，醫(yī)患雙方在知情同意權上發(fā)生了矛盾。在給李某使用不屬于公費報銷范圍的進口藥物前，應當事先向患者說明，征求患者的意見。然而，從患者李某方面講，在從護士口中得知所服進口藥物的有關情況以后，不提出異議保持沉默，悶聲不響地繼續(xù)服用，到最后出院時才拒付醫(yī)藥費，有一定的蓄謀意圖。因此，對李某來說已經(jīng)經(jīng)歷了事實告知——知情——同意的過程。因此，應視為李某的行為認可，當由李某本人履行繳納費用的義務。28a防范要點1.保證患者的知情同意權。為患者提供治療藥物時，如有進口藥〔或不屬于公費報銷藥物〕應提前告知并征得患者同意。2.如有同類國產(chǎn)藥物或可替代藥物，應向患者說明不同藥物的價格、療效、療程、副作用等情況，讓患者自行選擇。如患者病情需要，必需使用進口藥，應作重要說明。3.患者不同意接受進口藥物〔或不屬于公費報銷藥物〕時，醫(yī)護人員應為其進行調整。29a案例10患者配偶不同意某產(chǎn)婦，因足月臨產(chǎn)入院。該產(chǎn)婦身材矮小，骨盆狹窄，經(jīng)試產(chǎn)無法順利分娩。產(chǎn)婦請求醫(yī)師為其采用剖宮產(chǎn)手術，醫(yī)生也認為行剖宮產(chǎn)手術是較為理想的方法。于是醫(yī)生將有關情況告訴了產(chǎn)婦的丈夫。但其丈夫擔憂妻子生個女兒，成心躲著醫(yī)師不肯簽字。產(chǎn)婦再三請求醫(yī)師盡快為其做剖宮產(chǎn)手術，而醫(yī)師卻因無其丈夫的簽字遲遲不敢實施手術，結果導致產(chǎn)婦子宮破裂。這時才將產(chǎn)婦送進手術室搶救，實施子宮全切術，但為時已晚，產(chǎn)婦胎兒雙亡。30a解析當患者的生命受到威脅時，醫(yī)務人員應首先考慮到治病救人。本例中產(chǎn)婦自然分娩可能出現(xiàn)的危險后果是顯而易見的，醫(yī)務人員一味強調患者親屬的同意，延遲了對產(chǎn)婦生命的救治，是極其錯誤的。對剖宮產(chǎn)手術到底應當由誰承諾，這是不難分清的問題。本例中，產(chǎn)婦為正常人，頭腦清醒，完全具有手術選擇的能力。而令人遺憾的是，在產(chǎn)婦本人再三要求醫(yī)師為其實施剖宮產(chǎn)時，涉事醫(yī)師卻把關系產(chǎn)婦母子生命的決定權交給了產(chǎn)婦的丈夫。31a防范要點患者一方包括患者本人及其親屬。在患者本人具有自主意識和選擇能力的情況下，這種同意順序應先是患者本人，然后才是患者親屬。只有在患者意識喪失，或精神不正常，不能做出理智判斷，或年齡缺乏16周歲時，才需要征求患者親屬或其代理人的意見。由此可見，同意手術與否首先應考慮的是本人的意見。32a案例11醫(yī)師言語失誤農家女跳樓自殺某患者，女，36歲，農民，因發(fā)熱1周待查入院。入院后給予相關檢查，并進行對癥治療，體溫仍不退，診斷不明。入院1周左右，一位副主任醫(yī)師帶著下級醫(yī)師查房，看完該患者后，在病床邊針對該患者的病情向下級醫(yī)師們進行病因分析：“這位女患者，體溫不退，不能排除白血病可能，應進一步檢查……〞患者聽后，以為自己患了白血病，感到十分絕望，于當晚跳樓自殺，致頸椎骨折伴截癱。后根據(jù)相關檢查結果，診斷為傷寒。為此患方提起訴訟，要求醫(yī)院承擔法律責任。33a解析該患者是農民，文化知識相對較少，對醫(yī)學常識缺乏了解。醫(yī)師平時沒有對患者宣傳相關的醫(yī)學信息和知識，缺乏必要的通俗易懂的信息溝通?；颊甙l(fā)熱不退，身體不適，在這樣的情況下，情緒低落，十分多疑，對醫(yī)師突如其來的專業(yè)分析沒有足夠的思想準備，醫(yī)生與同行的討論和分析，雖不是對患者講，但卻是在其床邊。醫(yī)師主觀上沒有回避患者的意識，患者聽到分析后，不能正確理解相關語言信息，出現(xiàn)誤解而導致悲劇發(fā)生。醫(yī)師應承擔一定的責任。34a有效溝通防范要點1．醫(yī)護人員應根據(jù)不同的患者群進行有針對性的信息溝通。對語言信息接受、理解能力差的患者應防止使用專業(yè)性強的語言，防止患者理解產(chǎn)生偏差，發(fā)生悲劇。2．沒有確診的病，醫(yī)護人員不要擅下結論，防止在患者和家屬面前對病情進行主觀臆斷和分析。對于重病患者應委婉的告知本人或家屬病情，并給予治療的信心。35a為何告知和交流無效？醫(yī)者與患者知識的嚴重不對稱醫(yī)者與患者的信任關系未建立醫(yī)者與患者對風險的認知不同少數(shù)醫(yī)者的不良行為社會環(huán)境的扭曲狀態(tài)36a把好最后一道關:寫好：法律文書---病歷37a病歷是維權的護身符訴訟的證據(jù)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費的憑證醫(yī)療鑒定的依據(jù)司法鑒定醫(yī)療鑒定38a

鑒定結論是臨床醫(yī)生護士

自己寫出來的！39a書寫病歷中應注意的問題記錄上級醫(yī)生對手術風險的評估特別是對診斷不明確的治療行為護理文書對醫(yī)療病歷的補充作用病歷書寫要有法律意識養(yǎng)成遇到特殊情況隨時記錄的良好習慣40a需要隨時記錄的