困難氣道處理流程教學(xué)教材

困難(kùnnɑn)氣道處理流程麻醉科第一頁(yè)，共34頁(yè)。一、困難(kùnnɑn)氣道的定義具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)的麻醉科醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時(shí)遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。1、困難面罩通氣2、困難氣管內(nèi)插管第二頁(yè)，共34頁(yè)。1、困難(kùnnɑn)面罩通氣

（DifficultMaskVentilation,DMV）麻醉醫(yī)師在無(wú)他人(tārén)幫助的情況下，不能維持病人正常的氧合和/或合適的通氣，（吸入純氧SpO2﹤92%）。常見(jiàn)原因：面罩密封不好，過(guò)度漏氣或氣體出入的阻力過(guò)大。第三頁(yè)，共34頁(yè)。1、困難(kùnnɑn)面罩通氣

（DifficultMaskVentilation,DMV）面罩通氣不足的體征：看不到或不適當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動(dòng)，聽(tīng)不到或不適當(dāng)?shù)暮粑?，?tīng)診有嚴(yán)重梗阻(gěngzǔ)體征，紫紺，胃脹氣或胃擴(kuò)張，SpO2降低，沒(méi)發(fā)現(xiàn)或不適當(dāng)?shù)暮裟〤O2，肺量計(jì)監(jiān)測(cè)不到呼出氣流或呼出氣流不足，缺氧和高CO2相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變，如：高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常。第四頁(yè)，共34頁(yè)。2、困難(kùnnɑn)氣管插管

(DifficultIntubation，DI)困難喉鏡(hóujìnɡ)顯露：用常規(guī)喉鏡(hóujìnɡ)，經(jīng)過(guò)多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分困難氣管插管：無(wú)論存在或不存在氣管病理改變，氣管插管需要多次的努力，更換喉鏡(hóujìnɡ)片或調(diào)換操作者插管失?。憾啻尾骞芘笪茨懿迦霘夤軐?dǎo)管第五頁(yè)，共34頁(yè)。根據(jù)有無(wú)困難通氣將困難氣道又分為：非急癥氣道：僅有困難氣管插管而無(wú)困難面罩通氣，病人能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時(shí)間考慮(kǎolǜ)其它建立氣道的方法。急癥氣道：困難面罩通氣兼有困難氣管插管時(shí)，病人處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。第六頁(yè)，共34頁(yè)。麻醉前評(píng)估，至少在給病人實(shí)施麻醉前（手術(shù)室內(nèi)）要對(duì)是否存在困難氣道進(jìn)行評(píng)估。了解病史：打鼾、睡眠呼吸暫停綜合征、氣道手術(shù)史、頭頸部放療(fànɡliáo)史等。體檢評(píng)估氣道：6種常用方法。第七頁(yè)，共34頁(yè)。臨床常用困難(kùnnɑn)氣道檢查方法：一、咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)（Mallampati分級(jí)）I級(jí)：可見(jiàn)(kějiàn)軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓II級(jí)：可見(jiàn)(kějiàn)軟腭、咽腔、懸雍垂III級(jí)：僅見(jiàn)軟腭、懸雍垂基底部IV級(jí)：看不見(jiàn)軟腭III級(jí)，特別是IV級(jí)屬困難氣道第八頁(yè)，共34頁(yè)。臨床常用困難(kùnnɑn)氣道檢查方法：二、張口度（InterincisorDistance）上下門(mén)齒間距小于3cm三、甲頦距離（ThyromentalDistance）頭伸展位時(shí)，甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。成人﹤6cm或三橫指，提示困難(kùnnɑn)。四、下顎前伸幅度（Relationofmaxillaryandmandibularincisors）下門(mén)齒前伸能否超出上門(mén)齒五、顱頸運(yùn)動(dòng)幅度（Rangeofmotionofheadandneck）第九頁(yè)，共34頁(yè)。臨床常用困難氣道檢查(jiǎnchá)方法：六、喉鏡顯露分級(jí)（Laryngoscopicviewgradingsystem）I級(jí)：可見(jiàn)大部分聲門(mén)II級(jí)：只見(jiàn)(zhījiàn)聲門(mén)的后緣III級(jí)：只見(jiàn)(zhījiàn)會(huì)厭IV級(jí)：會(huì)厭也看不見(jiàn)第十頁(yè)，共34頁(yè)。其它(qítā)提示困難氣道的因素：上門(mén)齒過(guò)長(zhǎng)、小下頜、上顎高度(gāodù)拱起變窄?、下顎空間順應(yīng)性降低?、頸短粗、肥胖、肢端肥大癥第十一頁(yè)，共34頁(yè)。困難氣道工具(gōngjù)非急癥氣道工具(gōngjù)：目標(biāo)是微創(chuàng)急癥氣道工具(gōngjù)：目標(biāo)是救命第十二頁(yè)，共34頁(yè)。非急癥(jízhèng)氣道工具常規(guī)直接喉鏡可視喉鏡：Glidescope,Truview等，聲門(mén)易顯露(xiǎnlù)、插管時(shí)要借助管芯管芯類：硬質(zhì)管芯、可調(diào)節(jié)彎曲度的管芯，插管探條。光棒可視硬質(zhì)管芯：視可尼喉罩：聲門(mén)上氣道工具：經(jīng)典喉罩、雙管喉罩、插管型喉罩纖維氣管鏡第十三頁(yè)，共34頁(yè)?？梢暫礴R(hóujìnɡ)TruviewGlidescope第十四頁(yè)，共34頁(yè)。光棒第十五頁(yè)，共34頁(yè)。視可尼第十六頁(yè)，共34頁(yè)。喉罩第十七頁(yè)，共34頁(yè)。纖維(xiānwéi)氣管鏡第十八頁(yè)，共34頁(yè)。急癥(jízhèng)氣道工具面罩正壓通氣喉罩食管(shíguǎn)-氣管聯(lián)合導(dǎo)管環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置第十九頁(yè)，共34頁(yè)。環(huán)甲膜穿刺裝置食道氣管聯(lián)合(liánhé)導(dǎo)管第二十頁(yè)，共34頁(yè)。建議(jiànyì)：每個(gè)麻醉科應(yīng)準(zhǔn)備困難氣道設(shè)備車(chē)或箱，結(jié)合本科情況調(diào)整，但應(yīng)至少有一種急癥氣道工具。設(shè)備車(chē)或箱內(nèi)還應(yīng)備好各種型號(hào)氣管導(dǎo)管(dǎoguǎn)、面罩、通氣道、以及簡(jiǎn)易呼吸器；另外還有牙墊、注射器、膠帶等輔助工具。專人負(fù)責(zé)、定期檢查并補(bǔ)充更換設(shè)備。第二十一頁(yè)，共34頁(yè)。二、困難氣道處理(chǔlǐ)流程（一）已預(yù)料(yùliào)的困難氣道（二）未預(yù)料(yùliào)的困難氣道

第二十二頁(yè)，共34頁(yè)。（一）已預(yù)料(yùliào)的困難氣道（1）1)告知患者這一特殊風(fēng)險(xiǎn)，使病人及其家屬充分理解和配合，并在知情同意書(shū)上簽字；2)確保至少有一個(gè)對(duì)困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的高年麻醉科醫(yī)師主持氣道管理(guǎnlǐ)，并有一名助手參與；

3)麻醉前應(yīng)確定氣管插管的首選方案和至少一個(gè)備選方案，當(dāng)首選方案失敗時(shí)迅速采用備選方案。盡量采用麻醉科醫(yī)師本人熟悉的技術(shù)和氣道器具，首選微創(chuàng)方法；

第二十三頁(yè)，共34頁(yè)。（一）已預(yù)料(yùliào)的困難氣道（2）4)在氣道處理開(kāi)始前進(jìn)行充分面罩吸氧；5)盡量選擇清醒氣管插管，保留自主(zìzhǔ)呼吸，防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道；

6)在輕度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下（包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉），面罩給氧，并嘗試喉鏡顯露；7)能看到聲門(mén)的，可以直接插管，或快誘導(dǎo)插管；第二十四頁(yè)，共34頁(yè)。（一）已預(yù)料(yùliào)的困難氣道（3）8)顯露不佳者，可采用常規(guī)喉鏡（合適的鏡片）結(jié)合插管探條（喉鏡至少能看到會(huì)厭）；或者光棒技術(shù)；纖維氣管鏡輔助（經(jīng)口或經(jīng)鼻）；或傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等；也可采用視頻喉鏡改善顯露，或試用插管喉罩。9)在困難氣道處理的整個(gè)過(guò)程(guòchéng)中要確保通氣和氧合，密切監(jiān)測(cè)病人的脈搏血氧飽和度變化，當(dāng)其降至90％時(shí)要及時(shí)面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命安全為首要目標(biāo)；10）反復(fù)三次以上未能插管成功時(shí)，為確保病人安全，推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的處理方法，待總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并充分準(zhǔn)備后再次處理。第二十五頁(yè)，共34頁(yè)。第二十六頁(yè)，共34頁(yè)。（二）未預(yù)料(yùliào)的困難氣道

（非急癥或急癥氣道）（1）1)主張快速誘導(dǎo)時(shí)分兩步給藥，首先是試驗(yàn)量的全麻藥使患者意識(shí)消失；2)在主要的全麻誘導(dǎo)藥物和肌松藥給入之前，應(yīng)常規(guī)行通氣試驗(yàn)，測(cè)試是否能夠?qū)嵤┛刂菩酝?，不能控制通氣者，不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，防止(fángzhǐ)發(fā)生急癥氣道。3)對(duì)能通氣但顯露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具。要充分通氣和達(dá)到最佳氧合時(shí)才能插管，插管時(shí)間原則上不大于一分鐘，或脈搏血氧飽和度不低于92％，不成功時(shí)要再次通氣達(dá)到最佳氧合，分析原因，調(diào)整方法或人員后再次插管。第二十七頁(yè)，共34頁(yè)。（二）未預(yù)料(yùliào)的困難氣道

（非急癥或急癥氣道）（2）4)對(duì)于全麻誘導(dǎo)后遇到的通氣困難，應(yīng)立即尋求幫助，呼叫上級(jí)或下級(jí)醫(yī)師來(lái)協(xié)助。

5)同時(shí)努力在最短的時(shí)間內(nèi)解決通氣問(wèn)題(wèntí)：面罩正壓通氣（使用口咽或鼻咽通氣道），置入喉罩并通氣，通氣改善，考慮喚醒病人。6)采用上述的急癥氣道的工具和方法。7)考慮喚醒病人和取消手術(shù)，以保證病人生命安全。第二十八頁(yè)，共34頁(yè)。第二十九頁(yè)，共34頁(yè)。插管成功的鑒別：應(yīng)采用(cǎiyòng)呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)，肉眼、纖維氣管鏡下或視頻喉鏡下看見(jiàn)氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)也可幫助確定。第三十頁(yè)，共34頁(yè)。麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉多種困難氣道的工具(gōngjù)和每種工具(gōngjù)的適應(yīng)癥，同時(shí)還應(yīng)了解每種工具(gōngj