無創(chuàng)呼吸機的臨床應用演示教學

無創(chuàng)呼吸機的臨床(línchuánɡ)應用廊坊市第四人民(rénmín)醫(yī)院急診科劉中懷Email:liuzhonghuai761225@126.com第一頁，共73頁。NIPPV的基本(jīběn)工作程序1.

合適的工作/監(jiān)護條件2.

掌握(zhǎngwò)適應癥和禁忌癥3.病人的教育4.體位(頭高30度以上）5.

選擇和試配帶合適的連接器6.

選擇呼吸機7.

開動和連接呼吸機，參數(shù)的初始化。8.逐漸增加輔助(fǔzhù)通氣的壓力和容量(適應過程）。9.嚴密的監(jiān)護。10.療效判斷11.防治并發(fā)癥和不良反應12.輔助(fǔzhù)治療（濕化，排痰等）第二頁，共73頁。1.建立開展(kāizhǎn)NIPPV的基礎條件人員培訓（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護士）基礎知識，適應癥，禁忌癥，操作(cāozuò)，監(jiān)護等場地（ICU，病房，人員/病人比例）設備（連接方法，呼吸機）監(jiān)護和緊急插管的條件第三頁，共73頁。無創(chuàng)通氣臨床(línchuánɡ)應用范圍病人吸氣(xīqì)努力流速(liúsù)/容量正常病理早期呼吸功能不全ABCD早期介入無創(chuàng)通氣垂危有創(chuàng)通氣上機時機拔管脫機后第四頁，共73頁。無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應用(yìngyòng)方面的關系相互補充而不是相互代替第五頁，共73頁。無創(chuàng)通氣的適用(shìyòng)的場合急診科ICU普通病房（呼吸(hūxī)、心內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）家庭(jiātíng)、社區(qū)圍手術期（外科麻醉）康復治療NIPV第六頁，共73頁。無創(chuàng)通氣(tōngqì)的適應癥心源性肺水腫慢性(mànxìng)呼吸衰竭慢性(mànxìng)阻塞性肺疾病呼吸睡眠暫停綜合癥（OSAS）重癥肌無力肺間質(zhì)纖維化NIPV第七頁，共73頁。無創(chuàng)通氣(tōngqì)的禁忌癥心跳呼吸停止不合作；合并其他器官功能衰竭（血流動力學不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴重腦部疾病等）上氣道阻塞(排痰障礙(zhàngài)）近期上腹部手術后；誤吸可能性高；面部創(chuàng)傷/術后/畸形第八頁，共73頁。必要性：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，安全應急教育的內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀﹑幫助康復），連接(liánjiē)和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的處理，可能的不良反應（漏氣等）等。3.病人(bìngrén)的教育第九頁，共73頁。4.試用(shìyòng)和適應連接方法試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器調(diào)節(jié)好位置和松緊度（頭帶應均勻用力）讓患者（或家屬）試驗緊急拆除的方法（呼吸機管道(guǎndào)暫不連接或使用很低的壓力）第十頁，共73頁。無創(chuàng)正壓通氣(tōngqì)的連接方法鼻罩面罩(miànzhào)鼻囊管唇封接口器第十一頁，共73頁。無創(chuàng)通氣(tōngqì)連接的藝術為病人選擇最合適的鼻/面罩、頭帶及其他附件，直接(zhíjiē)決定無創(chuàng)通氣的成功與否細節(jié)決定成敗(chéngbài)！第十二頁，共73頁。偉康Performance系列(xìliè)鼻面罩Image3CounterDeluxe死腔較大，舒適性稍差張口呼吸(hūxī)病人首選死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起(yīqǐ)應用第十三頁，共73頁。ComfortLite

CorfortCurve第十四頁，共73頁。頭帶、頭帽多次性頭帶藍帽八角(bājiǎo)頭帶一次性頭帶第十五頁，共73頁。漏氣(lòuqì)接頭一次性漏氣(lòuqì)接頭WhisperSwivelII靜音(jìnɡyīn)漏氣接頭PEV平臺漏氣閥第十六頁，共73頁。漏氣(lòuqì)接頭的漏氣(lòuqì)量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機壓力的上升(shàngshēng)而增加!ComfortClassic一體化漏氣口漏氣量與壓力(yālì)的關系WhisperSwivelII漏氣接口漏氣量與壓力的關系第十七頁，共73頁。漏氣(lòuqì)接頭的漏氣(lòuqì)量漏氣量大小ComfortClassic和ComfortSelect上的一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可(shànɡkě)，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭的漏氣量相同PEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳第十八頁，共73頁。頭帶、頭帽松緊度調(diào)試——參考(cānkǎo)漏氣量第十九頁，共73頁。同步性能最大壓力，最大漏氣補償能力(nénglì)控氧模塊，氧濃度調(diào)整模式選擇監(jiān)測（潮氣量）和報警無創(chuàng)呼吸機選擇(xuǎnzé)

第二十頁，共73頁。BiPAP?呼吸機的通氣(tōngqì)模式S：自主呼吸模式T：時間(shíjiān)控制模式S/T：自主呼吸/時間(shíjiān)控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式PAV：成比例輔助通氣模式第二十一頁，共73頁。什么(shénme)是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間(shíjiān)相當于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人第二十二頁，共73頁。什么(shénme)是T模式?用于哪些病人?Timed時間(shíjiān)控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP?呼吸機可以在一定條件下用于有創(chuàng)通氣第二十三頁，共73頁。什么是S/T模式(móshì)?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制(kòngzhì)自動切換模式當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式相當于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人第二十四頁，共73頁。什么(shénme)是PC模式?用于哪些病人?PressureControl壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應的周期時，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間(shíjiān)，但不控制呼氣時間(shíjiān)；當病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T模式相當與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人僅BiPAP?Synchrony有該模式第二十五頁，共73頁。什么是CPAP模式(móshì)?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣(xīqì)相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人第二十六頁，共73頁。新的通氣(tōngqì)模式1----PAVPAV

(ProportionalAssistVentilation)

成比例輔助(fǔzhù)通氣新一代輔助(fǔzhù)通氣模式第二十七頁，共73頁?；靖拍钶o助并擴大病人(bìngrén)的通氣量

1:12:1ASSIST(Paw)EFFORT(Pmus)第二十八頁，共73頁。PAV有的優(yōu)勢(yōushì)病人舒適度提高人機同步性提高氣道峰壓降低鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物使用減少減少過度通氣減少肌肉萎縮最生理化的通氣模式第二十九頁，共73頁。AverageVolumeAssuredPressureSupport平均容量保證壓力支持AVAPS自動調(diào)節(jié)壓力支持水平，以保證病人獲得足夠的潮氣量AVAPS可用于BiPAP?Synchrony中除CPAP以外的所有(suǒyǒu)模式：S，S/T，T，PC新的通氣(tōngqì)模式2----AVAPS第三十頁，共73頁。AVAPSAVAPS可以理解為自動的BiPAP根據(jù)設定的目標潮氣量,自動調(diào)節(jié)病人(bìngrén)的吸氣壓力(IPAP)第三十一頁，共73頁。AVAPS的優(yōu)點(yōudiǎn)AVAPS配合BiPAP技術和Auto-Trak機制觸發(fā)和切換(qiēhuàn)靈敏度高峰流速漏氣補償IPAP值隨著每一次呼吸逐漸改變改善病人的舒適性和同步性該機制是基于潮氣量而不是分鐘通氣量在改善病人舒適性和同步性的基礎上，提高機械通氣的安全性可以用于各種類型的病人遠期可減少醫(yī)護人員的工作量第三十二頁，共73頁。6.初使參數(shù)設置英國胸科學會2002年推薦治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性高碳酸血癥性呼吸衰竭時，通氣模式和參數(shù)設置為：S/T模式，呼氣氣道正壓為0.39-0.49KPa（4-5cmH2O），吸氣氣道正壓（IPAP）為1.18-1.47KPa（12-15cmH2O），并逐漸增至1.96KPa（20cmH2O），備用(bèiyòng)支持頻率為15/min,備用(bèiyòng)I:E為1:3。第三十三頁，共73頁。治療(zhìliáo)的時間和療程尚未有明確的標準。多數(shù)文獻(wénxiàn)報導每次用3-6小時，每天1-3次。也有報導夜間睡眠時應用。急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可長期應用。第三十四頁，共73頁。7.主要(zhǔyào)監(jiān)測指標主觀反應主要生命體征（RR呼吸頻率是否穩(wěn)定，輔助呼吸肌是否減輕(jiǎnqīng)Bp,HR,P)呼吸生理指標（血氧飽合度，潮氣量，動脈血氣等）面罩情況（舒適度及漏氣情況）有無并發(fā)癥（胃脹氣，面部皮膚壞死，呼吸道分泌物潴留）第三十五頁，共73頁。8.療效(liáoxiào)判斷經(jīng)有效NPPV治療，絕大多數(shù)患者應在1-2小時內(nèi)主觀癥狀及氣體交換指標明顯改善。輕中度二氧化碳潴留應在4-6小時好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)。正規(guī)NPPV治療1-2小時后應全面評估患者的一般狀況及動脈血氣結果。第三十六頁，共73頁。應用(yìngyòng)無創(chuàng)通氣臨床應用(yìngyòng)的策略積極(jījí)的常規(guī)治療鼻/面罩(miànzhào)通氣1-2小時后如無改善(PaCO2<16%,pH<7.30)PaO2≤5.3Kpa氣管插管和有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機第三十七頁，共73頁。HARMONY操作程序--連接(liánjiē)管路報警(bàojǐng)及電源指示器操作(cāozuò)控制面板顯示屏第三十八頁，共73頁。壓力(yālì)接通關閉按鈕回路(huílù)連接處濕化液第三十九頁，共73頁。AC電源(diànyuán)指示燈DC電源(diànyuán)指示燈綠色高優(yōu)先(yōuxiān)級別警報低中優(yōu)先級別報警黃色第四十頁，共73頁。加熱(jiārè)濕化按鈕斜坡(xiépō)按鈕警報(jǐngbào)靜音按鈕滾動按鈕警報重置按鈕用戶按鈕第四十一頁，共73頁。電源入口(rùkǒu)輸入端軟線(ruǎnxiàn)固定裝置通信(tōngxìn)連接端口軟線固定裝置Rd卡連接部位過濾器蓋第四十二頁，共73頁。IPAPEPAP呼吸(hūxī)頻率吸氣(xīqì)時間轉(zhuǎn)換(zhuǎnhuàn)模式第四十三頁，共73頁。估計(gūjì)漏氣率（之前6次平均值）第四十四頁，共73頁。呼吸(hūxī)頻率第四十五頁，共73頁。每分鐘通氣(tōngqì)量第四十六頁，共73頁。潮氣量第四十七頁，共73頁。加熱(jiārè)濕化設置第四十八頁，共73頁。1、同時按右側用戶(yònghù)鍵及報警靜音鍵顯示開鎖圖標：轉(zhuǎn)換(zhuǎnhuàn)模式第四十九頁，共73頁。2、按右側用戶鍵進入下一設置(shèzhì)屏幕并調(diào)節(jié)IPAP：第五十頁，共73頁。2、按右側用戶(yònghù)鍵進入下一設置屏幕并調(diào)節(jié)EPAP：第五十一頁，共73頁。3、按右側用戶鍵進入下一設置(shèzhì)屏幕并調(diào)節(jié)BPM：第五十二頁，共73頁。4、按右側用戶鍵進入下一設置(shèzhì)屏幕并調(diào)節(jié)TI吸氣時間(shíjiān)設置第五十三頁，共73頁。5、按右側用戶鍵進入下一設置(shèzhì)屏幕并調(diào)節(jié)BI-FLEX(S模式）第五十四頁，共73頁。6、按右側用戶(yònghù)鍵進入下一設置屏幕并調(diào)節(jié)RAMP:第五十五頁，共73頁。7、按右側用戶鍵進入下一設置(shèzhì)屏幕并調(diào)節(jié)起始壓力：斜坡啟動壓力（根據(jù)睡眠舒適程度(chéngdù)調(diào)整）第五十六頁，共73頁。8、按右側用戶鍵進入(jìnrù)下一設置屏幕并調(diào)節(jié)壓力上升時間：壓力(yālì)上升時間第五十七頁，共73頁。9、按右側用戶鍵進入下一設置屏幕(píngmù)并調(diào)節(jié)窒息報警時間：呼吸(hūxī)暫停報警第五十八頁，共73頁。10、按右側用戶鍵進入(jìnrù)下一設置屏幕并調(diào)節(jié)管道脫落報警：連接斷開(duànkāi)警報第五十九頁，共73頁。11、按右側用戶鍵進入下一設置屏幕(píngmù)并顯示治療時間：第六十頁，共73頁。12、按右側(yòucè)用戶鍵進入下一設置屏幕并調(diào)節(jié)背景燈：按鍵背景(bèijǐng)燈光設置第六十一頁，共73頁。13、按右側(yòucè)用戶鍵進入下一設置屏幕并調(diào)節(jié)設置鎖開關：第六十二頁，共73頁。

護理措施觀察面罩漏氣情況,必要時調(diào)整固定帶張力;鼓勵和間歇輔助患者排痰和清理氣道;指導病人有規(guī)律(guīlǜ)地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;指導患者在遇到緊急情況(如咳嗽、咳痰或嘔吐)時能迅速拆除連接,避免誤吸；第六十三頁，共73頁。呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯(míngxiǎn)CO2潴留改善不明顯(míngxiǎn)BiPAP呼吸機使用(shǐyòng)中的常見問題第六十四頁，共73頁。呼吸困難癥狀加重原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過度用力(yònglì)呼吸過早屏氣EPAP盲目過高，影響血流動力學支持壓力不足存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸解決方法：加強病人輔導(fǔdǎo)和訓練調(diào)整合適的EPAP調(diào)整合適的PS仔細查體排除禁忌癥第六十五頁，共73頁。同步不良原因：精神緊張漏氣(lòuqì)過大管道積水過多機器故障解決方法：加強病人的輔導和訓練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口開放、檢查管道是否漏氣及時清除管道的積水、調(diào)整合適的濕化溫度(wēndù)維修第六十六頁，共73頁。低氧血癥改善(gǎishàn)不明顯原因：EPAP太高或太低氧源有問題(wèntí)吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時間不足其它措施？解決方法：適當調(diào)整(tiáozhěng)EPAP水平，增大FRC。注意同時提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時吸痰調(diào)整(tiáozhěng)合適的漏氣量延長治療時間調(diào)整(tiáozhěng)其它治療措施第六十七頁，共73頁。CO2潴留改善不明顯原因：PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時間不夠合并(hébìng)OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療？解決方法(fāngfǎ)：增大PS適當增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當松動鼻罩IPAP低于15cmH2O時采用PEV排