肝豆?fàn)詈俗冃圆±懻撆嘤?xùn)資料

病例分享十堰市人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第一頁，共34頁。病例(bìnglì)報(bào)告患者，男，28歲，務(wù)工；入院時(shí)間：2018-04-29主訴：恐懼害怕、情緒不穩(wěn)2年余，四肢抖動(dòng)1月；現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因漸起驚恐、躁狂、偏執(zhí)，伴睡眠障礙，癥狀時(shí)輕時(shí)重，3個(gè)月前因癥狀加重就診于當(dāng)?shù)鼐癫♂t(yī)院，查顱腦MRI示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)灶、腦積水，診斷為“腦器質(zhì)性精神障礙”，給予丙戊酸鈉、喹硫平、苯海索、碳酸鋰等藥物后，精神癥狀緩解，但1個(gè)月前患者出現(xiàn)四肢震顫，活動(dòng)及靜止(jìngzhǐ)時(shí)均可出現(xiàn)，尤以右上肢為著。病程中患者無明顯發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，無行走不穩(wěn)，無肢體麻木、無力等不適，為進(jìn)一步診治來我院就診。起病以來，患者精神、食欲一般，睡眠較差，大小便正常，體力下降，體重?zé)o明顯改變。第二頁，共34頁。

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03既往(jìwǎnɡ)史既往(jìwǎnɡ)、否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核(jiéhé)”等傳染病病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)食物及藥物過敏史。無長(zhǎng)期藥物服用史。個(gè)人史家族史無長(zhǎng)期吸煙、飲酒史，長(zhǎng)期居住于竹山縣。否認(rèn)疫區(qū)接觸史。否認(rèn)毒物放射性物質(zhì)接觸史。父親已故（具體原因不詳），母親體健，否認(rèn)家族遺傳病史。第三頁，共34頁。查體一般查體：T36.3℃，P74次/分，R20次/分，Bp145/84㎜Hg，神志清楚，營(yíng)養(yǎng)中等(zhōngděng)，步入病房，查體合作，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音；心音有力，律齊，心界正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。?？茩z查：神志清楚，高級(jí)皮質(zhì)功能（-），面部表情自然，顱神經(jīng)（-），四肢肌力5級(jí)，肌張力稍高，雙側(cè)腱反射對(duì)稱引出，四肢可見細(xì)微(xìwēi)震顫，偶可見肌肉抽動(dòng)，無肌肉萎縮，雙側(cè)病理征（-），雙側(cè)指鼻試驗(yàn)（+），姿勢(shì)步態(tài)正常，腦膜刺激征（-）。第四頁，共34頁。問題震顫(zhènchàn)與精神癥狀是一種疾病的不同臨床表現(xiàn)？震顫是否(shìfǒu)為藥物引起？震顫和精神癥狀(zhèngzhuàng)是兩個(gè)獨(dú)立疾??？震顫是否為心理因素引起？第五頁，共34頁。問題

2.需要(xūyào)完善哪些檢查？1.定位：錐體外系、大腦皮層、小腦2.定性(dìngxìng)：代謝性？變性？脫髓鞘性？感染性？遺傳性？第六頁，共34頁。入院(rùyuàn)后輔助檢查項(xiàng)目指標(biāo)數(shù)值血常規(guī)白細(xì)胞2.68×10^9/L↓紅細(xì)胞4.02×10^12/L↓血小板57×10^9/L↓大生化肝功能γ-GT92.0U/L↑ALT（-）AST（-）腎功能肌酐（-）尿素氮（-）微量元素鈣鎂銅鋅鐵鉛鎘（-）甲狀腺功能（-）尿常規(guī)隱血3+尿糖（+）大便常規(guī)（-）第七頁，共34頁。第八頁，共34頁。第九頁，共34頁。第十頁，共34頁。第十一頁，共34頁。第十二頁，共34頁。第十三頁，共34頁。輔助(fǔzhù)檢查第十四頁，共34頁。第十五頁，共34頁。第十六頁，共34頁。診斷(zhěnduàn)分析

4震顫(zhènchàn)查因？：肝豆?fàn)詈俗冃?？帕金森??？甲亢？原發(fā)性震顫(zhènchàn)？三系減少(jiǎnshǎo)雙側(cè)基底節(jié)病變器質(zhì)性精神病第十七頁，共34頁。初步(chūbù)診斷肝豆?fàn)詈俗冃?biànxìng)？（WD）第十八頁，共34頁。K-F環(huán)第十九頁，共34頁?；驒z測(cè)(jiǎncè)結(jié)果患者本人：ATP7B基因有二個(gè)致病變異(biànyì)（Exon8、Exon11）Exon8上的錯(cuò)義變異(biànyì)c.2333G>T(p.R778L)和Exon11上的錯(cuò)義變異(biànyì)c.2621C>T（p.A874V)均為致病性突變。

第二十頁，共34頁。第二十一頁，共34頁。本檢測(cè)用PCR和基因測(cè)序的方法檢測(cè)標(biāo)本中ATP7B的基因編碼(biānmǎ)區(qū)1-21外顯子突變分析，涵蓋了該范圍內(nèi)的點(diǎn)突變、部分插入和缺失型突變。該患者ATP7B基因檢測(cè)到12個(gè)變異，其中有些變異為單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)，無致病性。Exon8上的錯(cuò)義變異c.2333G>T(p.R778L)和Exon11上的錯(cuò)義變異c.2621C>Tp.A874V)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，均為致病性突變?；?jīyīn)檢測(cè)：武漢康圣達(dá)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所第二十二頁，共34頁?；颊吒赣H——已去世患者母親：Exon8上的錯(cuò)義變異(biànyì)c.2333G>T(p.R778L),為致病性突變，此人是突變攜帶者。第二十三頁，共34頁。基因檢測(cè)(jiǎncè)：武漢康圣達(dá)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所第二十四頁，共34頁。第二十五頁，共34頁。緣后彈力(tánlì)層角膜K-F環(huán)小葉(xiǎoyè)性肝硬化肝功能異常、肝硬化基底節(jié)、皮質(zhì)和齒狀核精神神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)癥狀損害近端腎小管氨基酸、蛋白以及鈣和磷酸鹽的流失第二十六頁，共34頁。補(bǔ)充(bǔchōng)檢查K-F環(huán)：眼科(yǎnkē)會(huì)診（+）165432肝膽脾彩超：肝硬化脾大肝內(nèi)多發(fā)(duōfā)實(shí)性結(jié)節(jié)膽囊壁水腫、增厚；骨髓穿刺結(jié)果示：增生性貧血骨髓象。并請(qǐng)血液科會(huì)診考慮繼發(fā)性三系減少，骨髓象符合脾亢繼發(fā)三系減少?gòu)?fù)查銅藍(lán)蛋白＜90mg/L（外送武漢康圣達(dá)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所，參考值為：200-600mg/L）基因：WD基因（+）第二十七頁，共34頁。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

肝病史/肝病征＋錐體外系體征血清(xuèqīng)銅藍(lán)蛋白顯著降低和/或肝銅增高角膜(jiǎomó)K-F環(huán)陽性家族史本例患者符合①②③，可確診為WD第二十八頁，共34頁。治療(zhìliáo)治療的基本(jīběn)原則是低銅飲食、用藥物減少銅的吸收和增加銅的排出：一、減少銅攝入——低銅高蛋白飲食二、阻止銅吸收——鋅劑三、促進(jìn)排銅——四、對(duì)癥支持治療五、手術(shù)第二十九頁，共34頁。追蹤(zhuīzōng)隨訪在我科給予飲食指導(dǎo)低銅飲食，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)肝、驅(qū)銅（青霉胺0.02g/kg，3次/天）等對(duì)癥支持治療；患者肢體震顫癥狀明顯減輕(jiǎnqīng)，且精神癥狀明顯改善。2018.06因“牙齦出血伴頭暈(tóuyūn)、乏力2年余”就診于我院血液內(nèi)科，完善血常規(guī)、骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查。予以護(hù)肝、升白細(xì)胞、升血小板等治療；2018.09因“腹脹2月余”就診于我院肝病科，完善腹部超聲、CT等檢查。給予護(hù)肝、腹腔穿刺引流腹腔積液。第三十頁，共34頁。第三十一頁，共34頁。第三十二頁，共34頁。本例患者就診以精神癥狀(zhèngzhuàng)為主要癥狀(zhèngzhuàng)，伴發(fā)出現(xiàn)震顫加重，結(jié)合肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者可明確診