他汀在女性心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的作用新

他汀在女性心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的作用新女性心血管疾病的流行病學(xué)概況在全球范圍內(nèi)，心血管疾病是女性死亡最多的單病種死亡原因(以美國(guó)的數(shù)據(jù)為例，如下表)2021/4/272過去的20多年里，男性心血管疾病的致死率不斷降低的同時(shí)，女性的病死率卻不斷上升在美國(guó)，從1984年以來，心血管疾病在女性引起更多的死亡。2021/4/273通常女性發(fā)生心血管疾病就診時(shí)的表現(xiàn)比男性嚴(yán)重，癥狀常不典型;相對(duì)于男性，女性的糖尿病和高血壓的危險(xiǎn)程度更高，心力衰竭的表現(xiàn)更嚴(yán)重2021/4/274絕經(jīng)期的婦女冠心病的病死率高于男性女性不斷上升的心血管事件源于絕經(jīng)后婦女人群的不斷擴(kuò)大，大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)雌激素缺乏在女性心血管疾病的發(fā)生中是重要的致病因素，絕經(jīng)后的女性發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于絕經(jīng)前的女性，而且這一風(fēng)險(xiǎn)與絕經(jīng)后的年齡增加呈正相關(guān)2021/4/275女性心血管疾病的流行病學(xué)概況女性心血管疾病一級(jí)預(yù)防的必要性他汀在女性心血管病一級(jí)預(yù)防中的作用他汀在女性心血管病一級(jí)預(yù)防中的爭(zhēng)議與解讀2021/4/276女性心血管疾病一級(jí)預(yù)防的必要性絕經(jīng)后女性等女性冠心病的另一個(gè)重要特征是臨床癥狀不明顯，胸痛是缺血性心臟病的重要體征，但對(duì)于女性患者，胸痛是診斷冠心病較差的預(yù)測(cè)因素，更多的患者表現(xiàn)為非典型性胸痛，如惡心下頜部或牙痛這勢(shì)必造成一定程度上的誤診和漏診，如按典型癥狀診斷，將遺漏65%冠心病女性2021/4/277有資料顯示，女性患者急性心肌梗死的漏診率達(dá)50%而在男性中僅為33%2021/4/278冠心病一級(jí)預(yù)防的核心內(nèi)容是對(duì)多種危險(xiǎn)因素的綜合控制鑒于女性冠心病的流行趨勢(shì)和本身的發(fā)病特點(diǎn)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)絕經(jīng)后女性，特別是有多種危險(xiǎn)因素的人群進(jìn)行冠心病的一級(jí)預(yù)防十分必要2021/4/279女性心血管疾病的流行病學(xué)概況女性心血管疾病一級(jí)預(yù)防的必要性他汀在女性心血管病一級(jí)預(yù)防中的作用他汀在女性心血管病一級(jí)預(yù)防中的爭(zhēng)議與解讀2021/4/2710他汀用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)4項(xiàng)大型臨床研究（WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、MEGA和JUPITER研究）均已證實(shí)，他汀一級(jí)預(yù)防能減少心血管事件和死亡。2021/4/2711

心血管病他汀一級(jí)預(yù)防的重要試驗(yàn)2021/4/27122021/4/2713WOSCOPS受試對(duì)象為先前沒有心梗但是TC>250mg/dL的患者，經(jīng)過5年觀察，普伐他汀顯著地降低了試驗(yàn)組的心梗發(fā)病率，心血管死亡率和總死亡率以及再血管化率。1WOSCOPS首次證實(shí)他汀對(duì)于心血管病一級(jí)預(yù)防有效。J.Shepherd,AtherosclerSuppl

8,9(Aug,2007).2021/4/2714AFCAPS/TexCAPS(2)AFCAPS/TexCAPS的入選對(duì)象為總膽固醇和低密度脂蛋白正?；蜉p度增高以及高密度脂蛋白降低的受試者。2該試驗(yàn)證實(shí)，每天20-40mg的洛伐他汀可以對(duì)冠心病的一級(jí)預(yù)防安全，有效?？梢詼p少首次急性冠脈事件，而并不增加非心血管死亡率以及癌癥。3J.R.Downsetal.,AmJCardiol

87,1074(May1,2001).2021/4/2715MEGA試驗(yàn)MEGA試驗(yàn)的受試對(duì)象主要為膽固醇輕度增高(totalcholesterol5.69-6.98mmol/L)，無(wú)心血管病史的人群，經(jīng)過5.3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，每日10-20mg的普伐他汀組的冠心病發(fā)病率明顯降低。4H.Nakamuraetal.,Lancet

368,1155(Sep30,2006).2021/4/27162021/4/2717女性心臟病的一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)

部分結(jié)果2021/4/2718ALLHAT、AFCAPS、MEGA等試驗(yàn)的全因死亡率2021/4/2719各試驗(yàn)的冠心病事件2021/4/2720在針對(duì)無(wú)冠心病膽固醇水平僅輕中度升高的相對(duì)低危人群研究(MEGA)中，小劑量他汀使心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降33%［9］;針對(duì)LDL-C＜130mg/dl(3．36mmol/L)，C反應(yīng)蛋白(CRP)＞2mg/L的人群研究(JUPITER)中，他汀使心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降44%2021/4/2721JUPITERJUPITER受試者包括6801名60歲以上的女性和11001名50歲以上的男性，高敏C反應(yīng)蛋白在2mg/L以上，低密度脂蛋白小于130mg/dl。在女性受試者，再血管化和不穩(wěn)定心絞痛顯著減少。其它主要終點(diǎn)無(wú)顯著變化JUPITER證實(shí)，瑞舒伐他汀在一級(jí)預(yù)防方面，女性的心血管事件減少與男性類似。52021/4/2722JUPITAR中他汀對(duì)于女性心血管病的一級(jí)預(yù)防成功的原因一、女性受試者眾多，JUPITER有6800名女性受試者，AFCAPS/TexCAPS有997名，MEGA有5356名。足夠的樣本量2021/4/2723JUPITAR中他汀對(duì)于女性心血管病的一級(jí)預(yù)防成功的原因二、JUPITAR的女性受試者年齡在60歲以上（年齡中位數(shù)為68歲）。AFCAPS/TexCAPS的女性受試者年齡55-73歲，（年齡中位數(shù)62-63歲）。MEGA,的男性和女性受試者的年齡在40-70歲。受試者危險(xiǎn)分層高2021/4/2724JUPITAR中他汀對(duì)于女性心血管病的一級(jí)預(yù)防成功的原因三、瑞舒伐他汀可以降低低密度脂蛋白達(dá)47%，而AFCAPS/TexCAPS降低LDL25%,MEGA降低LDL20%。降脂能力強(qiáng)2021/4/2725

Shalev在2009年發(fā)表的一篇回顧性隊(duì)列研究證實(shí)，無(wú)論對(duì)于是否有冠心病史的患者，較好地持續(xù)使用他汀能減少死亡率。6Shalev,Chodicketal.20092021/4/2726女性心血管疾病的流行病學(xué)概況女性心血管疾病一級(jí)預(yù)防的必要性他汀在女性心血管病一級(jí)預(yù)防中的作用他汀在女性心血管病一級(jí)預(yù)防中的爭(zhēng)議與解讀2021/4/2727有關(guān)薈萃分析正方MORA將JUPITER試驗(yàn)與其它兩個(gè)專門進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，他汀一級(jí)預(yù)防能夠減少三分之一的心血管事件。52021/4/2728有關(guān)薈萃分析正方2010年，RadhikaN等7的關(guān)于他汀用于女性心血管病死亡的一級(jí)預(yù)防的一項(xiàng)薈萃結(jié)果顯示：他汀對(duì)于無(wú)冠心病、血脂中度增高的女性，冠心病事件減少22%。但是他汀對(duì)于全因死亡沒有預(yù)防作用。2021/4/2729他汀在女性心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的爭(zhēng)議Petretta于2010年發(fā)表的一篇薈萃分析納入了8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，他汀減少先前無(wú)心血管病的男性的冠心病事件，對(duì)女性沒有類似作用。他汀不減少人群的總死亡率。82021/4/2730他汀在女性心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的爭(zhēng)議Ray于2010年發(fā)表于內(nèi)科學(xué)文獻(xiàn)上的一篇薈萃分析納入了項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，他汀對(duì)于心血管病高危人群的一級(jí)預(yù)防未能顯著降低全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。9解讀：Ray在該薈萃分析中未分析心血管事件及心臟死亡，存在著很大的局限性。2021/4/2731小結(jié)在實(shí)際中，他汀類藥物在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用，首先要根據(jù)患者的心血管疾病危險(xiǎn)因素血脂水平?jīng)Q定其是否需長(zhǎng)期使用他汀類藥物既往證據(jù)表明，他汀對(duì)此類人群有效，且獲益隨危險(xiǎn)因素增多而增加由此可見，危險(xiǎn)分層是決定獲益與否的關(guān)鍵2021/4/2732而較準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層的界定是關(guān)鍵因此對(duì)于具有較多心血管疾病危險(xiǎn)因素的女性，應(yīng)積極地使用他汀類藥物Wehopethatasmoresex-speci?cdatabecomeavailableinmoderatelyhyperlipidemicwomenwithoutprevioushistoryofCHD,overall