第6章 人身保險

2023/1/141第一節(jié)人身保險的有關(guān)概念第二節(jié)人壽保險第三節(jié)意外傷害保險第四節(jié)健康保險第五節(jié)團體保險第7章人身保險2023/1/142第一節(jié)人身保險的有關(guān)概念一、人身保險的概念二、人身保險與財產(chǎn)保險的比較三、人身保險的分類2023/1/143一、人身保險的概念人身保險(personalinsurance)是指以人的生命或身體為保險標的一種保險，當被保險人發(fā)生死亡、傷殘、疾病、或者達到合同約定的年齡、期限時，保險人向被保險人或其受益人給付約定保險金的保險2023/1/144一、人身保險的概念人身保險的給付條件是當被保險人遭受保險合同范圍內(nèi)的保險事故，以致死亡、傷殘、喪失工作能力或保險期滿、年老退休時，有保險人依據(jù)保險合同的有關(guān)條文，向被保險人或其受益人給付保險金。2023/1/145二、人身保險與財產(chǎn)保險的比較

1、保險標的不同。財產(chǎn)保險是以各類財產(chǎn)本身或者與財產(chǎn)有關(guān)聯(lián)的經(jīng)濟利益為保險標的，對與財產(chǎn)遭受保險事故而損失時，根據(jù)保險條款規(guī)定，給予經(jīng)濟補償。人身保險的保險標的是指以人的生命或身體2023/1/146二、人身保險與財產(chǎn)保險的比較

2、保險金額的確定方法不同。財產(chǎn)保險可以用貨幣加以計量，人身保險的保險價值不能用貨幣加以確定，是由被保險人和保險人雙方協(xié)商，約定一個金額作為保險金額。3、保險合同的性質(zhì)不同.財產(chǎn)保險是補償性合同，人身保險是定額給付合同2023/1/147二、人身保險與財產(chǎn)保險的比較4、保險期限不同。財產(chǎn)保險合同的保險期限一般為一年，期滿后可以續(xù)保，而大多數(shù)人身保險合同，尤其是人壽保險合同的期限較長，有的長達十幾年、幾十年或終身2023/1/148二、人身保險與財產(chǎn)保險的比較5、保險費率制定的依據(jù)不同。財產(chǎn)保險的費率主要是依據(jù)保險標的的保險金額損失率來加以確定，人身保險的費率與死亡、生存概率、人的年齡、險種、期限、利息率等多個因素有關(guān)2023/1/149二、人身保險與財產(chǎn)保險的比較6、業(yè)務(wù)經(jīng)營方面的不同。財產(chǎn)保險出險偶然性大，加上存在出現(xiàn)巨災和巨額風險的可能性，為了分散風險，保證保險財務(wù)的穩(wěn)定性，必須有分保業(yè)務(wù)。人身保險保險事故小額分散，大部分保單（壽險保單）的給付又具有必然性，而且給付率的計算也比較精確，因此財政穩(wěn)定性較強，一般不需要分保。

2023/1/1410三、人身保險的分類1、按照保障范圍的不同，人身保險可以分為人壽保險、人身意外傷害保險和健康保險2、按照保險期限長短的不同，人身保險可以分為長期業(yè)務(wù)、一年期業(yè)務(wù)和短期業(yè)務(wù)3、按照實施方式的不同，人身保險可以分為自愿保險和強制保險2023/1/1411五、人身保險的分類4、按照投保方式的不同，人身保險可以分為個人保險和團體保險5、按照保單是否分紅，人身保險可以分為分紅保險和不分紅保險6、按被保險人的風險程度，人身保險

可劃分為標準體保險（又稱健體保險）和次標準體保險（又稱弱體保險）2023/1/1412第二節(jié)人壽保險一、人壽保險的特征二、人壽保險的主要類型三、人壽保險的標準條款2023/1/1413一、人壽保險的特征人壽保險的概念人壽保險（lifeinsurance）是以人的生命為保險標的，以人的生、死為保險事故，當發(fā)生保險事故時，保險人對被保險人或受益人履行給付保險金責任的一種人身保險。2023/1/1414一、人壽保險的特征一、人壽保險的特征（一）生命風險的特殊性風險事故發(fā)生的概率具有相對穩(wěn)定性（二）保險標的的特殊性標的物是人的生命，而人的生命很難像一般物品用貨幣來估計其價值2023/1/1415一、人壽保險的特征（三）保險利益的特殊性人壽保險與財產(chǎn)保險的保險利益在質(zhì)與量上有的規(guī)定性不同；在時效要求上不同（四）保險金額的確定與給付的特殊性人壽保險是定額給付性保險，這源于人的生命無法用貨幣來衡量這一特殊性所決定2023/1/1416一、人壽保險的特征（五）保險期限的特殊性人壽保險合同往往是長期性的合同。這種合同的長期性使得人壽保險具有特殊性。1、利率對人壽保險的影響2、通貨膨脹對人壽保險的影響3、預測因素產(chǎn)生的偏差４、人壽保單具有現(xiàn)金價值2023/1/1417一、人壽保險的特征1、利率因素人壽保險的長期合同中一般都有預定利率假設(shè)，利率因素則會產(chǎn)生很大的影響，時間越長，利率的影響越大。設(shè)本金為一元，在年復利i的作用下積累，則n年后的終值（FV）為2023/1/1418時間8%10%102.1589252.593742204.6609576.72753010.0626617.44944021.7245245.259265046.90161117.390960101.2571304.481670218.6064789.74780471.95482048.4901018.9155313.0231002199.76113780.612023/1/14192023/1/1420一、人壽保險的特征2、通貨膨脹因素對壽險的影響傳統(tǒng)壽險的最主要特征是固定利率和固定給付，因此持續(xù)的通貨膨脹會導致人壽保險實際保障水平的下降。2023/1/14211979的1000元人民幣，經(jīng)過20年的通脹后的價值2023/1/1422一、人壽保險的特征5、損失均攤，自然保費和均衡保費由多數(shù)人來均（分）攤少數(shù)人的損失是保險運行的基本原理。人壽保險的損失均攤由其特殊含義。假設(shè)投保人投保的是一年定期死亡保險：年初投保；被保險人期間死亡，保險人年末給付1000元保險金。2023/1/1423一、人壽保險的特征這種按照各年齡死亡率計算而得的逐年更新的保費稱為自然保費。自然保費剛好用于當年的死亡給付，沒有積累，壽險經(jīng)營每年達到平衡2023/1/1424一、人壽保險的特征為了克服自然保費的不足，壽險實務(wù)，一般使用均衡保費均衡保費是指投保人在保險年度內(nèi)的每一年所繳保費相等。均衡保費與自然保費在數(shù)值上有很大差別。假定35歲的人投保終身死亡保險，保險金額為1000元，自然保費與均衡保費見下表：2023/1/14252023/1/14262023/1/1427一、人壽保險的特征在人壽保險中，由于采用躉繳保費或均衡保費制度，保單項下積累有一定的責任準備金，也就是投保人多繳納的保費。這部分保費經(jīng)過生息積累即為保單的現(xiàn)金價值這部分現(xiàn)金價值由于是投保人預付（多繳）的保費，因此其性質(zhì)相當于儲戶把錢存在銀行是一樣。這就是壽險的儲蓄性2023/1/1428一、人壽保險的特征投保人提出退保時，保險人從責任準備金中扣除一定的退保手續(xù)費，余額即作為該保單的現(xiàn)金價值。具有現(xiàn)金價值的保險單，在合同允許的范圍內(nèi)，可轉(zhuǎn)讓保單現(xiàn)金價值，但并非更換被保險人2023/1/1429二、人壽保險的主要類型人壽保險產(chǎn)品按照設(shè)計的類型可以分為普通型人壽保險和新型人壽保險。普通型人壽保險又分為定期壽險、終身壽險、兩全保險、年金保險。新型人壽保險又可分為投資連結(jié)保險、萬能保險和分紅保險2023/1/1430二、人壽保險的主要類型（一）普通型人壽保險按照保險責任劃分，傳統(tǒng)的普通型人壽保險可以分為定期壽險、終身壽險、生存保險、兩全保險和年金保險1、定期壽險定期壽險是以被保險人的死亡作為保險金給付條件，且保險期限為固定年限的人壽保險。2023/1/1431二、人壽保險的主要類型定期壽險的特點有：保險期限靈活，可長可短保險費用低廉主要是保障性，無儲蓄性2023/1/1432二、人壽保險的主要類型死亡的含義從法律看，死亡可以劃分為自然死亡和宣告死亡二種。自然死亡又可以劃分為正常死亡與非正常死亡。前者主要指由于疾病或年老身體功能衰退引致的死亡。后者指由于上述原因之外的其它原因?qū)е碌乃劳?。如自殺、意外傷害、?zhí)行死刑等2023/1/1433二、人壽保險的主要類型宣告死亡是指自然人下落不明滿法定期限，人民法院根據(jù)利害關(guān)系人的申請，以審判程序宣告該自然人死亡的法律制度。宣告死亡是一種法律上的推定，被宣告死亡的自然人可能尚存，并不見得已自然死亡，但是法律為了結(jié)束被宣告死亡的自然人人身關(guān)系和財產(chǎn)關(guān)系的不穩(wěn)定狀態(tài)，從自然人下落不明滿法定期限的事實，推導出他已死亡的結(jié)果，產(chǎn)生與自然死亡一樣的法律后果2023/1/1434二、人壽保險的主要類型《民法通則》第23條規(guī)定，公民有下列情形之一的，利害關(guān)系人可以向人民法院申請宣告他死亡。一、下落不明滿四年，二、因意外事故下落不明，從事故發(fā)生之日滿二年的，戰(zhàn)爭期間下落不明的，下落不明的時間從戰(zhàn)爭結(jié)束之日起計算。

2023/1/1435二、人壽保險的主要類型“下落不明”是指公民離開最后居住地后沒有音訊的狀況，對于在臺灣，或者在國外無法正常通訊聯(lián)系的，不得以下落不明宣告死亡。公民下落不明符合宣告死亡的條件，其利害關(guān)系人就可以直接申請宣告他死亡，不必經(jīng)宣告失蹤繼而宣告死亡，利害關(guān)系人申請宣告失蹤的，不能宣告他死亡。2023/1/1436二、人壽保險的主要類型可以申請宣告死亡的利害關(guān)系人的順序是：1、配偶；2、父母、子女；3、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女；4、其他有民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的人。同一順序利害關(guān)系人有的申請宣告死亡，有的不同意宣告死亡的，則應當宣告死亡。2023/1/1437二、人壽保險的主要類型宣告死亡與自然死亡的法律后果相同，比如單位除名、戶口注銷、繼承開始、配偶可以再婚等等。宣告死亡不等于就是人的生理上的死亡，有的可能是真死了，有的則可能沒死，有些甚至又返回了家園。遇到這種情況，民法作出了相應規(guī)定，這就是宣告死亡的撤銷。

2023/1/1438二、人壽保險的主要類型2、終身壽險終身壽險(wholelife)是指以死亡為給付保險金條件，且保險期限為終身的人壽保險，是一種不定期的死亡保險。只要投保人按時繳納保費，自保單生效之日起，被保險人不論何時死亡，保險人都給付保險金。終身壽險的特點是：給付的必然性保險費率高于定期壽險的費率2023/1/1439二、人壽保險的主要類型保障他人的利益。終身壽險的主要類型：普通終身壽險限期繳費終身壽險躉繳終身壽險2023/1/1440二、人壽保險的主要類型3、生存保險生存保險是以被保險人的生存作為保險事故的保險。生存保險又可以分為兩類：單純的生存保險和年金保險。(1)單純的生存保險(pureendowment)。它是以被保險人在規(guī)定期限內(nèi)生存作為給付保險金條件的保險。

2023/1/1441二、人壽保險的主要類型4、兩全保險兩全保險(endowmentinsurance)是指被保險人不論在保險期內(nèi)死亡還是生存到保險期限屆滿，保險人都給付保險金的保險。兩全保險的特點:承保責任最全面保險費率較高儲蓄性得到充分體現(xiàn)。2023/1/1442二、人壽保險的主要類型兩全保險的作用：被保險從生存到保險期滿，可以領(lǐng)取一筆保險金，它可以用來保障被保險人的晚年生活。如被保險人在保險期限內(nèi)死亡，他的家人將取得一筆保險金，從而緩解家庭可能出現(xiàn)的經(jīng)濟困難。2023/1/1443二、人壽保險的主要類型由于保單的現(xiàn)金價值積累較快，保單的持有人在保單期滿之前可以以多種方式享用此現(xiàn)金價值5、年金保險年金保險是以生存為給付保險金條件，按約定給付生存保險金，且給付的時間間隔不超過一年人壽保險2023/1/1444二、人壽保險的主要類型（二）新型人壽保險傳統(tǒng)壽險的局限性：傳統(tǒng)的壽險其主要特點是產(chǎn)品的預定利率、繳費方式、保險金額、保險金領(lǐng)取方式等均在投保時設(shè)定且中途不作改變。保費、保險金額都是固定的，保單抗通貨膨脹的能力較弱。2023/1/1445二、人壽保險的主要類型傳統(tǒng)的壽險，投保人除繳納保險費外，對于保單的現(xiàn)金價值的成長風險不需承擔任何責任。不利于投保人積極性的發(fā)揮。新型壽險的一個共同特征是：保險費；保險金額和現(xiàn)金價值是可變的新型壽險主要類型有投資連結(jié)保險、萬能保險和分紅保險2023/1/1446二、人壽保險的主要類型1、投資連結(jié)保險（1）投資連結(jié)保險是包含保險保障功能并至少在一個投資賬戶擁有一定資產(chǎn)的人身保險產(chǎn)品投資連結(jié)保險的投保人繳納的保險費減去相關(guān)費用和定期死亡給付分攤后剩余保費，存入一個獨立管理帳戶進行投資。2023/1/1447二、人壽保險的主要類型投資賬戶的資產(chǎn)劃分為等額單位，即投資單位（類似于證券投資基金的基金單位），每單位的價值由單位數(shù)量和投資賬戶或投資組合的市場價值決定投資連結(jié)保險與傳統(tǒng)壽險的最大區(qū)別就是在提供人身保障的同時，提供一種投資手段，且投資風險完全由投保人承擔2023/1/1448二、人壽保險的主要類型（2）投資連結(jié)保險的特征獨立的投資賬戶，獨立核算，單獨監(jiān)管保險人收到投保人繳納的首期保險費后，扣除相關(guān)手續(xù)費和死亡分擔費用后，剩余的部分投入投資賬戶，并置換為一定的投資單位2023/1/1449二、人壽保險的主要類型投資連結(jié)保險的保險責任與保險金額投資連結(jié)保險的保險責任大致與傳統(tǒng)的人壽保險責任類似：死亡、傷殘給付、生存給付等，目前還有的投資連結(jié)保險增加豁免保險金，重大疾病給付等保險責任，基本上涵蓋了人壽、意外和重大疾病等責任2023/1/1450二、人壽保險的主要類型死亡保險金額的確定方法。我國現(xiàn)行的投資連結(jié)保險的保險金額（風險保額）一般為固定金額，被保險人死亡給付金額一般是保險金額加上保單對應的投資賬戶價值2023/1/1451二、人壽保險的主要類型投資連結(jié)保險的保費繳納大多數(shù)投資連結(jié)保險保費的繳納具有靈活性。一種方式是在固定繳費的基礎(chǔ)上增加保險費假期，允許投保人不必按約定的日期繳費，在投資賬戶的價值足以繳納死亡保費分攤的前提下而保單繼續(xù)有效2023/1/1452二、人壽保險的主要類型

另一種方式是保單不規(guī)定繳費期間、繳費頻率、繳費數(shù)額。投保人可以隨時支付一定數(shù)量的保費，并按約定方式進入投資賬戶相關(guān)費用的收取2023/1/1453二、人壽保險的主要類型2、萬能壽險(universallifeinsurance)（1）定義：萬能壽險是一種保費繳付靈活、保險金額給付可調(diào)整的非約束性的保險產(chǎn)品?！比f能壽險之所以“萬能”在于投保人投保了此類產(chǎn)品后可以根據(jù)人生不同階段的保障需求和財力狀況，調(diào)整保額、保費及繳費期，確定保障與投資的最佳比例，讓有限的資金發(fā)揮最大的作用2023/1/1454二、人壽保險的主要類型該險種是在二十世紀七十年代末在美國首創(chuàng)，當時主要為保費繳納能力較低且方式靈活的壽險消費設(shè)計的。由于它與傳統(tǒng)保險相比具有更大的靈活性，同時具備投資功能，能夠與銀行及其他金融機構(gòu)提供的儲蓄存款、貨幣市場共同基金等進行競爭，因此推出以后受到市場的歡迎2023/1/1455二、人壽保險的主要類型萬能壽險的特點：

（1）保險費繳付靈活。投保人在繳納了一定數(shù)量的首期保費后，可以按照自己的能力選擇在適當?shù)臅r候繳費，只要保單的現(xiàn)金價值足以支付相關(guān)費用和死亡給付分攤，可以不再繳費。（2）保險金額的可調(diào)整性。投保人在合同有效期限里可以根據(jù)自己的需要增加或減少保險金額2023/1/1456二、人壽保險的主要類型（3）保單的現(xiàn)金價值與投資帳戶的投資收益有關(guān)。投保人繳納的首期保險費后，保險人首先扣除相關(guān)費用(如果營業(yè)費用，銷售傭金等)和定期死亡分攤額，剩余的部分就是保單的最初的現(xiàn)金價值。放入專門的個人帳戶進行投資，這部分現(xiàn)金價值按照保險基金的投資實際收益率累積到期未，成為期未的現(xiàn)金價值(通常一月或一季度為一周期)。2023/1/1457二、人壽保險的主要類型在第二個周期，期初的保單現(xiàn)金價值是上期未的現(xiàn)金價值，加上本期所繳保費，再扣除本期的相關(guān)費用和定期死亡給付分攤，成為本期期初保單的現(xiàn)金價值，再進行投資，這一過程不斷重復當然，投資者在這一周期也可不繳費，保險公司則從保單的現(xiàn)金價值中直接扣除相關(guān)費用和死亡分攤額。如果現(xiàn)金價值不足，保單就會由于繳納保費不足而失效2023/1/1458二、人壽保險的主要類型（4）萬能壽險的死亡給付模式。萬能壽險的死亡給付一般有二種模式。A方式給付模式和B方式給付模式。A方式給付模式是一種均衡給付方式B方式給付模式是一種最常見的模式。死亡給付等于保險金額與保單的現(xiàn)金價值之和2023/1/1459二、人壽保險的主要類型（5）萬能壽險的透明度高萬能壽險在運作上是比較透明的，保費分配的各項用途都是公開可查的。不僅如此，作為高度透明的保險產(chǎn)品，萬能壽險按客戶逐一設(shè)置個人帳戶進行單獨會計核算，客戶可以隨時查詢，而且每年都會收到年度報告。2023/1/1460

３、分紅保險（１）定義：分紅保險是指保險公司將其實際的經(jīng)營成果優(yōu)于定價假設(shè)的盈余，按一定的比例向保單的持有人進行分配的人壽保險二、人壽保險的主要類型2023/1/1461二、人壽保險的主要類型（２）保單紅利的來源傳統(tǒng)的壽險保費費率的確定是基于保單所假定的被保險人的預定死亡率、預定利率和預定費用率，它是壽險保費費率計算的最基本的要素分紅保險的紅利主要來自于：死差、費差和利差三部分2023/1/1462

二、人壽保險的主要類型

（３）分紅保險的特征保單持有的分享經(jīng)營成果投保人要承擔一定的投資風險定價的精算比較保守保險給付、退保金中含有紅利因素2023/1/1463四、人壽保險的標準條款各國保險監(jiān)管部門為了使各保險公司的人壽保險條款相對統(tǒng)一，在各自頒布的保險法中都規(guī)定了一些標準條款，保險人在設(shè)計險種時必須采用標準條款。本節(jié)主要介紹國際上常見的人壽保險標準條款。2023/1/1464四、人壽保險的標準條款1、不可抗辯條款2、不喪失價值的任選條款3、年齡誤告條款

4、寬限期條款5、復效條款

6、保單借款條款7、受益人條款2023/1/1465四、人壽保險的標準條款9、自殺條款8、保費自動墊繳條款10、意外事故死亡雙倍給付條款11、紅利及保險金任選條款12、保單轉(zhuǎn)讓條款2023/1/14661、不可抗辯條款也稱為不可爭條款，這一條款通常規(guī)定，在被保險人生存期間，從保單簽發(fā)之日起滿二年后，除了投保人欠交費外，保險人不得以投保人投保時的誤告、漏告、隱瞞為由，否定保單的有效性。也就是說，人壽保單只要滿二年就成為不可抗辯保單。2023/1/14671、不可抗辯條款也就是說，保險人有兩年的時間來凋查投保人或被保險人的誠信情況，如發(fā)現(xiàn)投保人或被保險人違反了誠信原則，保險人可以解除保險合同，且不退還已收保險費。但兩年過后，保險人則喪失此權(quán)利我國保險法還沒有該條款規(guī)定。主要是我國保險業(yè)發(fā)展還處于初級階段，出于保護保險人的利益。但隨著保險業(yè)發(fā)展，必然與國際接軌2023/1/14682、不喪失價值條款根據(jù)不喪失價值條款，長期壽險合同的投保人享有保險單現(xiàn)金價值的權(quán)利，不因保險合同效力中止而喪失。也就是說，即使保險單失效，保險單上的現(xiàn)金價值所有權(quán)仍歸投保人所有所謂人壽保單的現(xiàn)金價值就是投保人所繳納的保險費中，保險人扣除了相關(guān)費用和定期死亡分攤后的剩余部分，在一定的利率條件下累積而形成的價值。這部分價值應歸投保人或被保險人所有。2023/1/14692、不喪失價值條款在人壽保險發(fā)展之初，對保險單失效后給付投保人保單積存的現(xiàn)金價值沒有統(tǒng)一規(guī)定。因此，各國保險人做法不一，有的保險人給付保單持有人部分現(xiàn)金價值，有的保險人沒收失效保險單現(xiàn)金價值，使其成為公司利潤的來源之一，2023/1/14702、不喪失價值條款這些做法逐步被人們認識到對投保人極為不公。后來，一些國家的法律規(guī)定，如果儲蓄性的人壽保險單失效，其投保人對保險單享有的現(xiàn)金價值權(quán)利不得喪失。投保人處置失效保單現(xiàn)金價值的方式一般有三種：①投保人辦理退保，領(lǐng)取退保金2023/1/14712、不喪失價值條款②將原保險單改為繳清保險。即是將保險單上的現(xiàn)金價值作為躉繳保險費，在原保單的保險期間和保險責任保持不變的情況下，減小保險金額使其成為繳清保險③將原保險單改為展期保險。即是將保險單上的現(xiàn)金價值作為躉繳保險費，用以購買與原保單保險金額相同的死亡保險，其保險期間長短取決于保單現(xiàn)金價值的多少，但最長不能超過原保險合同的保險期間2023/1/14723、年齡誤告條款這一條款通常規(guī)定，投保人投保時如果誤報年齡，其保險金額將根據(jù)真實年齡進行調(diào)整被保險人投保時的年齡是決定保險費費率的重要依據(jù)。由于不同年齡的人死亡率不同，即使他們所投保的險種和保險期限相同，他們所繳納的保險費也不同。注意：保險人是按照被保險人的投保年齡，而不是實際年齡來計收保費的2023/1/14733、年齡誤告條款如果投保人投保時所投年齡有誤，則需要根據(jù)真實年齡進行調(diào)整，調(diào)整方法為(保險法54條)1、如果被保險人的年齡不符合保險合同規(guī)定的投保年齡限制，則保險人可以解除保險合同，扣除手續(xù)費后，退還剩余的保費，合同生效二年的除外2、投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人支付的保險費少于應付保險費的，保險人有權(quán)更正并要求投保人補交保險費，或者在給付保險金時按照實付保險費與應付保險費的比例支付

2023/1/14743、年齡誤告條款調(diào)整后的保險金額=(實繳保費/應繳保費)×原保險金額［例］某人以自己的生命為保險標的投保死亡保險，保險金額為10000元。投保年齡為35歲時，每年應繳于繳保費300元，投保年齡為36歲時，每年應交320保險元。此人投保時所報年齡為35歲，但在其死亡后，保險人發(fā)現(xiàn)他在投保時的真實年齡為36歲。則如何調(diào)整擔保險金額？2023/1/1475

4、寬限期條款

這一條款一般規(guī)定:對于沒有按時繳納保險的投保人給予一定時期的寬限期。投保人只要在寬限期內(nèi)繳納了保費，保單繼續(xù)有效。在寬限期內(nèi)，盡管投保人沒有繳納保費，但保險合同仍然有效。如果到寬限期結(jié)束時仍未繳納保費，則保險合同失效(效力中止)，寬限期一般為60天。(保險法58條)2023/1/1476

4、寬限期條款

人壽保險合同是長期性合同，交費期限有的長達幾十年。在這個漫長的過程中，不可避免地會出現(xiàn)一些影響投保人按時交費的因素，如遺忘、外出未歸、經(jīng)濟暫時困難等。規(guī)定一個寬限期，不僅方便投保人，避免輕易讓保單失效，也有利于保險人保持較高的續(xù)保率。

2023/1/14775、復效條款這一條款通常規(guī)定，保單因欠繳保費而失效后，投保人可以保留一定時間的復效權(quán)。在此期間內(nèi)，投保人有權(quán)申請保單復效。復效權(quán)一般為二年，二年內(nèi)，投保人可以提出復效申請，經(jīng)過保險人批準即可。由其他原因引起的失效則不包括在復效范圍內(nèi)。

(保險法59條)2023/1/14785、復效條款申請復效需要具備下列條件復效申請的時間不得超過復效申請的保留期限(一般在失效二年內(nèi))。被保險人要符合可保條件投保人必須一次補交保單失效期間的全部保費和利息。注意：復效后的合同又成為可抗辯合同。2023/1/1479

6、保單借款條款

這一條款通常規(guī)定：投保人交付保險費滿若干年后，如有臨時性的經(jīng)濟上的需要，保單所有人可以將保單作為抵押向保險人申請借款，借款金額以保單當時的現(xiàn)金價值的一定百分比為限保單經(jīng)過一定時期后，會積存一定的現(xiàn)金價值，且這一現(xiàn)金價值歸保單持有人所有。因此，如果投保人有經(jīng)濟上的臨時性需要，保險人應該將該現(xiàn)金價值暫時借給投保人使用。貸款金額往往是保單現(xiàn)金價值的一個比例，如80％或90％等2023/1/14806、保單借款條款保險人將按照保險單上規(guī)定的利率，當貸款本利之和達到保單的現(xiàn)金價值時，投保人應按保險人的通知日期還清款項，否則保單失效。此種失效一般不得申請復效，因為，它相當于投保人已經(jīng)領(lǐng)取了退保金。如果被保險人或受益人領(lǐng)取保險金時，保險單上的借款本息尚未還清，保險人將在保險金內(nèi)扣除貸款本息2023/1/14817、受益人條款

在人身保險中，受益人是指在保險事故發(fā)生后，有權(quán)向保險公司行使保險金請求權(quán)的人。(1)受益人的構(gòu)成要件受益人是享有保險金請求權(quán)的人受益人是由投保人或被保險人所約定的人。在以死亡作為給付保險金條件的保險中，受益人的確定必須經(jīng)過被保險人同意才有效。2023/1/14827、受益人條款投保人在指定受益人時可以指定多個受益人，并且可以指定受益順序和受益金額。沒有指定時，等額分享。(2)受益人與繼承人的區(qū)別雖然受益人與繼承人都在他人死亡后受益，但二者性質(zhì)是不同的：受益人享有的是受益權(quán)，是原始取得的；而繼承人享有的是遺產(chǎn)的分割，是繼承取得的。如果作為受益人，其領(lǐng)取的保險金母需償還被保險人的生前債務(wù)；但如果作為繼承人的話，則在其繼承的遺產(chǎn)范圍內(nèi)有為被繼承人償還債務(wù)的義務(wù)。2023/1/1483

8、保費自動墊繳條款

保費自動墊繳條款規(guī)定，投保人在合同有效期內(nèi)已繳足兩年以上分期保險費的，若以后的分期保險費超過寬限期仍未交付，而保險單當時的保單現(xiàn)金價值足以墊繳應繳保險費及利息時，除投保人事先另以書面作反對聲明外，保險人將自動墊繳其應繳保險費及利息，使保險單繼續(xù)有效。

2023/1/14848、保費自動墊繳條款

如果墊繳后，投保人仍未交付保費，墊繳應繼續(xù)進行，直到累計的貸款本息達到保單上的現(xiàn)金價值時，保險合同的效力中止，此項中止適用復效條款如果被保險人在墊繳期間發(fā)生保險事故，保險人應從給付的保險金中扣除貸款本息。規(guī)定此條款的目的是為了減少保險單失效量，維持較高的續(xù)保率。此條款在不少國家都不是法定條款，保險人可以自由選擇使用。2023/1/14858、保費自動墊繳條款

2023/1/1486

9、自殺條款

此自殺條款通常規(guī)定，在保單簽發(fā)后的二年內(nèi)，以死亡為給付保險金條件的合同，被保險人自殺的，保險人不承擔給付保險金的責任，但對投保人已支付的保險費，保險人應按照保險單退還其現(xiàn)金價值。一次性退給保單上注明的受益人。自合同成立之日起滿二年后，如果被保險人自殺的，保險人可以按照合同給付保險金。(保險法66條)2023/1/14879、自殺條款

把自殺作為除外責任，主要是為了防止蓄意自殺者通過保險謀取保險金，防止產(chǎn)生道德風險，同時也保護保險公司的正當權(quán)益“自殺”曾在很長一段時期內(nèi)一直被作為除外責任，人們曾認為，如果自殺也屬于保險責任的話，就會助長道德危險的發(fā)展，并直接影響保險人的經(jīng)營。后來，在人壽保險的經(jīng)營實踐中，人們發(fā)現(xiàn)，對自殺完全免除責任并不合理。其理由是：2023/1/14889、自殺條款①人壽保險的目的是保障受益人的利益，受益人往往就是依靠被保險人提供經(jīng)濟來源的人。如果對自殺一概不負給付保險金的責任，必將損害許多受益人的利益。②編制生命表時已經(jīng)考慮了自殺這一因素，也就是說，投保人已經(jīng)給自殺投了保。③蓄意自殺，騙取保險金的行為可以被排除。人們研究發(fā)現(xiàn)，人在特定的環(huán)境下，一時因挫折產(chǎn)生自殺的念頭是很容易的，2023/1/14899、自殺條款

但要將此念頭保持到二年后再去實施，則是不太可能的。這是因為，隨著時間的流逝、環(huán)境變化、新機會的出現(xiàn)，會改變?nèi)艘粫r不理智的決定。所以，規(guī)定在兩年內(nèi)自殺不賠，兩年后自殺給付是合理的。2023/1/1490

10、意外事故死亡雙倍給付條款意外事故死亡雙倍給付條款規(guī)定，如果被保險人由于意外事故死亡，保險人就給付雙倍保險金，有的保險人規(guī)定給付三倍保險金。該給付發(fā)生須滿足下列條件：①導致被保險人死亡的近因必須是意外事故。②死亡必須在意外事故后90天內(nèi)發(fā)生。③死亡必須發(fā)生在保單規(guī)定的年齡之前，如60歲或65歲。2023/1/149110、意外事故死亡雙倍給付條款被保險人在60歲（或65歲）以前意外死亡，會給其家人帶來巨大的精神打擊和經(jīng)濟損失，此條款可從經(jīng)濟上給予適當?shù)难a償。我國《保險法》中沒有規(guī)定此項條款，但有的壽險公司在保單中采用了這一條款。2023/1/149211、紅利及保險金任選條款

(一)投保人如果投保了分紅保險，便可以享受紅利分配。在人壽保險中，紅利的來源主要有三個方面：費差益。即保險人實際的業(yè)務(wù)費用低于預定的費用。利差益。保險人運用保險資金的實際發(fā)病率高于預定利率。死差益。即被保險人實際發(fā)生的死亡率低于預定的死亡率。2023/1/149311、紅利及保險金任選條款這一條款規(guī)定可供保單所有人選擇的紅利分配方式：現(xiàn)金給付。即直接用現(xiàn)金給付紅利抵繳保費。即用紅利繳納保費。積累生息。即把紅利存放在保險公司，由保險公司運用生息。增加保險金額購買定期壽險2023/1/149411、紅利及保險金任選條款(二)保險金任選條款規(guī)定，被保險人或受益人在領(lǐng)取保險金時有下列方式供選擇：1、收入利息。即是將保險金存放于保險公司，保險公司按約定利率定期支付利息，支付周期可以由雙方商定，約定利率比一般存款利率略高。當領(lǐng)款人死亡，可由其繼承人一次領(lǐng)回本金。2023/1/149511、紅利及保險金任選條款2、定期收入。即是將保險金存入保險公司，并根據(jù)保險金額、保證利率、給付期限或次數(shù)，計算出每次受益人可領(lǐng)取的金額。如果受益人在領(lǐng)取完之前死亡，其受益人繼續(xù)按此方式，直到領(lǐng)完為止。

3、定額收入。即是將保險金存放于保險公司，雙方約定每月領(lǐng)取一個固定金額，直到將全部本息領(lǐng)完為止。如果受益人未領(lǐng)完本息就死亡，其繼承人可一次領(lǐng)完剩余的本息。2023/1/149611、紅利及保險金任選條款

4、終身收入。即是受益人將保險金作為躉繳保險費投保一份終身年金保險。這樣，就可以從約定的年金領(lǐng)取日開始得到終身年金收入了。2023/1/149712、保單轉(zhuǎn)讓條款人壽保險單是一項金融資產(chǎn)，但不同于一般意義上的金融資產(chǎn)，它需要一定的條件，才能從依法占有變?yōu)閷嶋H占有。人壽保險單持有人在不侵犯受益人既得權(quán)利的情況下，可以將其轉(zhuǎn)讓。保單轉(zhuǎn)讓分為絕對轉(zhuǎn)讓和條件轉(zhuǎn)讓兩種。

2023/1/149812、保單轉(zhuǎn)讓條款絕對轉(zhuǎn)讓是指把保險單所有權(quán)完全轉(zhuǎn)讓給另一個所有人，條件轉(zhuǎn)讓是指把保險單作為被保險人的信用擔?；蛸J款的抵押品。人壽保險單的轉(zhuǎn)讓僅僅是一種民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的轉(zhuǎn)讓，并不改變保險人。保單轉(zhuǎn)讓時，必須書面通知保險人，否則保險人不承擔給付錯誤的法律責任。2023/1/1499五、人壽保險的附加條款附加條款是相對于基本條款而言的；基本條款是記載雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系以及法律規(guī)定一定要記載的條款。附加條款由雙方自由約定。壽險保單通過附加條款來擴展保險責任范圍，對于雙方都有好處。壽險合同常見的附加條款主要有：2023/1/14100五、人壽保險的附加條款

1、保證可保性條款2、免繳保費條款3、配偶及子女保險條款2023/1/14101

1、保證可保性條款這一附加條款通常規(guī)定：投保人無需提供新的被保險人的可保性說明，就可以在規(guī)定的時間里購買一份(或幾份)一定保額的與原來同樣的保險。這一條款保證了合同有效期間的一定時間，被保險人具有可保性，而不管被保險人是否真的具胡可保性。這一條款在萬能壽險中主要體現(xiàn)在投保人可以調(diào)整保險而不需提供可保性證明2023/1/141022、免繳保費條款這一附加條款通常規(guī)定：只有投保人在每一次附加少量的保險費，就可以在投保人或被保險人死亡或喪失勞動能力后獲得免繳保費的優(yōu)惠。喪失勞動能力的定義“投保人或被保險人喪失了從事自己的職業(yè)或從事其它職業(yè)能力”；一般需要經(jīng)過申請，經(jīng)過保險人的同意才有效。2023/1/141033、配偶及子女保險條款這一條款規(guī)定：在被保險人投保了某種壽險后，可以為其配偶和子女購買一定數(shù)量的保險保障。其數(shù)量可以是幾個基本單位。2023/1/141044、生活費調(diào)整條款該條款規(guī)定：保單的保險金額可以隨著消費價格指數(shù)的上升而自動調(diào)整上并，指數(shù)下降，保險金額保護不變。2023/1/14105三、意外傷害保險一、意外傷害保險概述二、意外傷害保險的特征三、意外傷害保險的可保風險四、意外傷害保險的內(nèi)容五、意外傷害保險費的主要險別2023/1/14106一、意外傷害保險概述（一）意外傷害的含義意外傷害包括意外和傷害二層含義1、傷害傷害也稱損傷，指被保險人的身體受到侵害的客觀事實。傷害一般由致害物、侵害對象、侵害事實三個要素構(gòu)成2023/1/14107一、意外傷害保險概述致害物是直接造成傷害的物體或物質(zhì)。如空中墜落的物體致人死亡，空中墜落物即為致害物。在意外傷害保險中，致害物必須是外來的（外在），才能被認為是意外傷害，如冬天路面結(jié)冰，行人不慎滑倒摔傷大腿。如果有心臟病的病人因心臟病突發(fā)而產(chǎn)生的死亡，不屬于意外傷害，因為疾病屬于自身因素造成的2023/1/14108一、意外傷害保險概述致害對象一般指致害物侵害的客體。在意外傷害保險中，只有致害對象侵害被保險人的身體，才成被保險人的死亡或傷殘，才能意外傷害，而造成的財產(chǎn)損失不屬于意外傷害的承保范圍侵害事實指致害物以一定的方式破壞性地作用于人的身體的客觀事實，后果是被保險的身體的傷害2023/1/14109一、意外傷害保險概述2、意外意外就被保險人的主觀狀態(tài)而言，指傷害的發(fā)生是被保險人事先沒有預見到或傷害違背了被保險人的主觀意愿被保險人事先沒有預見到傷害的發(fā)生。也就是說傷害是偶然或突發(fā)事件引致的傷害的發(fā)生違背被保險人的主觀意愿2023/1/14110一、意外傷害保險概述3、意外傷害的構(gòu)成意外傷害的構(gòu)成包括意外和傷害二個兩個必要條件：僅有意外而無傷害的事實，不能構(gòu)成意外傷害。反之,僅有傷害的客觀事實而無主觀上的例外，也不能構(gòu)成意外傷害因此，意外傷害可定義為：在被保險人沒有預見或違背被保險人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物明顯、劇烈地侵害被保險人身體的客觀事實2023/1/14111一、意外傷害保險概述意外傷害是指非本意的、外來的、突發(fā)的和非疾病的原因使身體受到傷害的客觀事件1、非本意的。指為偶然的，非能預料的事件2、外來的；指傷害由被保險人自身以外的原因造成的。3、突然的。指意外傷害的原因的原因是突然出現(xiàn)的，而不是早已存在的。4、非疾病的2023/1/14112一、意外傷害保險概述意外傷害必須是人體的傷害，這里的“身體”，是指人的天然軀體。人工裝置以代替人體功能的假肢、假眼、假牙等，不是人身天然軀體的組成部分，不能作為意外傷害保險的保險對象2023/1/14113一、意外傷害保險概述(二)意外傷害保險的定義意外傷害保險是指被保險人在保險期間，因遭受意外傷害而致身故或殘疾為給付保險金條件的人身保險意外傷害保險的三層含義必有有客觀的意外事故發(fā)生，且事故原因是偶然的、意外的、不可預見的事故造成了人身死亡或傷殘的后果意外事故的發(fā)生是人身傷亡或傷殘的直接原因2023/1/14114一、意外傷害保險概述意外傷害保險保障的主要項目：死亡給付殘疾給付另外還包括：醫(yī)療給付、誤工給付、喪葬費給付和遺屬生活費給付等2023/1/14115一、意外傷害保險概述2023/1/14116三、意外傷害保險可保風險分析意外傷害保險的可保風險與不可保風險（一）不可保風險凡是違反社會公共劉益，違法活動造成的意外傷害，保險人不予承擔給付保險金的責任。被保險人在犯罪活動中受到的意外傷害被保險人在尋釁斗毆中所受意外傷害被保險人在醉酒、吸毒后發(fā)生的意外傷害被保險人自殺或自殘行為導致的意外傷害；2023/1/14117三、意外傷害保險可保風險分析2、特約可保風險所謂特約承保風險，是指只有通過保險人與投保人的特別約定，并繳納保費后才予承保的風險。主要有：戰(zhàn)爭使被保險人遭受意外傷害的風險被保險人從事危險運動和比賽遭受意外傷害的風險。核輻謝生成的風險醫(yī)療事故造成的傷害2023/1/14118四、意外傷害保險的內(nèi)容

(一)意外傷害保險的保險責任1、意外傷害保險的保險責任是被保險人因意外傷害所致的死亡和殘廢，不負責疾病所致的死亡。在意外傷害保險中，有關(guān)于責任期限的規(guī)定，只要被保險人遭受意外傷害的事件發(fā)生在保險期限內(nèi)，而且自遭受意外傷害之日起的一定時期內(nèi)2023/1/14119四、意外傷害保險的內(nèi)容（即責任期限，如90天、180天等)造成的死亡、殘廢的后果，保險人就要承擔保險責任，給付保險金，即使被保險人在死亡或被確定為殘廢時保險期限已經(jīng)結(jié)束，只要未超過責任期限，保險人就要負責。2023/1/14120四、意外傷害保險的內(nèi)容2、意外傷害保險的保險責任的構(gòu)成條件被保險人在保險期限內(nèi)遭受了意外傷害被保險人在責任期限內(nèi)死亡或殘疾意外傷害是死亡和殘廢的直接原因或近因。2023/1/14121四、意外傷害保險的內(nèi)容3、意外傷害保險的給付方式死亡保險金的給付方式。在意外傷害保險中，死亡保險金的給付數(shù)額是由保險合同規(guī)定的保險金額殘廢保險金的給付方式。殘廢保險金的數(shù)額由保險金額和殘廢程度兩個因素確定。殘廢程度一般以百分率表示，殘廢保險金的計算公式是：2023/1/14122四、意外傷害保險的內(nèi)容殘廢保險金=保險金額×殘廢程度百分率傷殘程度一般由雙方在合同約定，也可執(zhí)行國家部門制定的標準執(zhí)行。以避免發(fā)生糾紛。2023/1/14123五、意外傷害保險費及責任準備金(一)影響意外傷害保險費率的因素人身傷害保險只承擔意外傷害責任，而不承擔因疾病而死亡或傷殘的責任了。與人壽保險相比較，意外傷害險的主要特點是，被保險人所面臨的風險程度并不因被保險人的年齡、性別不同而有太大的差異2023/1/14124五、意外傷害保險費及責任準備金意外傷害保險的保險費率一般不需考慮被保險人年齡、性別等因素，不需以死亡表作為制定費率的依據(jù)在保險實務(wù)中，意外傷害保險的費率按照被保險人的職業(yè)進行區(qū)分。我國現(xiàn)行意外保險劃分三檔。2023/1/14125

第四節(jié)健康保險一、健康保險的概念二、健康保險的特點三、健康保險的種類2023/1/14126一、健康保險的概念(一)健康保險的概念健康保險，是指以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的醫(yī)療費用或損失給予補償?shù)谋ｋU健康保險按承保的責任可以劃分疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險、長期護理保險等四大類：疾病保險指以疾病為給付保險金條件的保險。2023/1/14127一、健康保險的概念和特征醫(yī)療保險指以約定的醫(yī)療費用為給付保險金的保險收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金的保險健康保險中的疾病一般指機體的內(nèi)在原因所造成人的機體功能失調(diào)而給人帶來精神上的或肉體上的痛苦。1、非外來的原因所造成的2、非先天的疾病，非投保前的病患3、必須是非長存的原因所造成的2023/1/14128二、健康保險的特點（一）保險期限除了重大疾病保險外，一般的健康保險合同均為短期性的保險合同（二）精算技術(shù)健康保險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)與準備金計算與其它人身保險業(yè)務(wù)不同。健康保險的費率主要影響因素是發(fā)病率、傷殘率和疾病持續(xù)時間。其費率計算以保額損失率為基礎(chǔ)2023/1/14129二、健康保險的特點（三）健康保險的給付健康保險屬于人身保險的范疇，但其運行卻有很多財產(chǎn)保險的特點。如：損失補償原則是否適用于健康保險？一般認為醫(yī)療費用保險適用于費用型保險。但不適用于定額給付保險2023/1/14130二、健康保險的特點（四）經(jīng)營風險的特殊性健康保險主要與疾病和傷殘有關(guān)，其影響因素遠較人壽保險復雜，逆向選擇與道德風險都很嚴重，因此，健康保險的風險高且風險難以預測另外，由于醫(yī)療服務(wù)一般由第三方提供，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與價格保險人難以控制2023/1/14131二、健康保險的特點（五）健康保險合同條款的特殊性健康保險為被保險人提供醫(yī)療費用和殘疾收入補償保險時，是以被保險人的生存為基本條件，此時的受益人為被保險人本人（生存收益人）。也就是說健康保險的受益人即為被保險人健康保險合同的條款中，除了一般壽險合同的標準條款外，還有一些特有條款2023/1/14132二、健康保險的特點健康保險有風險高、不易控制和風險難以預測等特點，因此，健康保險中有嚴重的逆向選擇和道德風險存在，為了克服健康保險中的逆向選擇和道德風險，常常在合同中有一些特別規(guī)定：1、觀察期條款（等待期條款）。即健康保險合同生效一段時間后（如180天），保險人才對被保險人因疾病發(fā)生的醫(yī)療費用發(fā)行給付責任。在此之前，盡管保險合同已經(jīng)訂立，但保險人并不履行給付義務(wù)2023/1/14133二、健康保險的特點2、免賠額條款。健康保險中，一般均對于一些金額較低的醫(yī)療費用采取免賠額的規(guī)定；這樣做，一方面是金額較低的醫(yī)療費用，被保險人在經(jīng)濟上可以承擔。另一方面，免賠額的規(guī)定可以對被保險人加強對于醫(yī)療費用的自我控制，避免不必要的浪費2023/1/14134二、健康保險的特點3、比例給付條款?；蚍Q為共保條款，在健康保險中，由于是以人的身體為標的，不存在是否足額投保問題，同時由于健康保險的危險不易控制，因此在大多數(shù)健康保險合同中，對于保險人醫(yī)療保險金的支出均有比例給付的規(guī)定，即對于超免賠額以上的醫(yī)療費用部分采用保險人和被保險人共同分攤的比例給付辦法2023/1/14135二、健康保險的特點4、給付限額條款。由于健康的風險大小差異很大，醫(yī)療費用的支出高低也相差很大，為了加強對健康保險的管理，一般對保險人醫(yī)療金的最高給付均有限額規(guī)定，以控制意見書支出水平2023/1/14136二、健康保險的特點（七）健康保險的除外責任健康保險的主要除外責任包括：戰(zhàn)爭、軍事行動、騷亂所致的疾病、死亡和殘疾故意自殺或企圖自殺所致的疾病、死亡和殘疾與生育相關(guān)的疾病、死亡和殘疾被保險人服用、吸食或注射毒品；被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車輛所致的傷害2023/1/14137三、健康保險的種類(一)醫(yī)療保險醫(yī)療保險是以約定的醫(yī)療費用為給付保險金的保險。它是健康保險的主要內(nèi)容之一，是醫(yī)療費用保險的簡稱。醫(yī)療費用的范圍主要包括門診費用、藥費、住院費用、護理費用、檢查費用、手術(shù)費用、檢查費用等?？赡苁巧鲜鋈炕虿糠猪椖拷M合2023/1/14138三、健康保險的種類由于醫(yī)療費用控制難度很大，保險人的風險很高。通常醫(yī)療保險有免賠額、比例給付條款、總給付的最高金額等多項限制。1、醫(yī)療保險險的主要類型（1）普通醫(yī)療保險2023/1/14139三、健康保險的種類普通醫(yī)療保險給被保險人提供治療疾病相關(guān)的一般性醫(yī)療費用的保險。主要負責被保險人因疾病和意外傷害支出的門診醫(yī)療費、檢查費用和醫(yī)藥療費普通醫(yī)療保險一般具有免賠額和比例支付規(guī)定，保險人支付免賠額以上部分的一定百分比，并且累計給付的醫(yī)療費用以保險金額為限采用團體方式承保，或者作為個人長期壽險的附加責任承保。2023/1/14140三、健康保險的種類（2）住院保險住院醫(yī)療保險，負責被保險人因疾病或意外傷害需要住院治療時支出的醫(yī)療費，主要包括住院的房間費、醫(yī)生費用、利用醫(yī)院設(shè)備的費用、手術(shù)費用，醫(yī)藥費用等，但不負責被保險人的門診醫(yī)療費，可以團體投保，也可以個人投保2023/1/14141

三、健康保險的種類

被保險人在保險期內(nèi)因疾病或意外傷害需要住院治療時，每次住院支出的醫(yī)療費，保險人按一定比例補償，但一次或多次醫(yī)療保險金給付的累計總額不超過保險金額。超過保險金額的住院醫(yī)療費，由被保險人自行承擔。2023/1/14142三、健康保險的種類（3）手術(shù)保險手術(shù)醫(yī)療保險屬于單項醫(yī)療保險，只負責被保險人因施行手術(shù)而支出的醫(yī)療費，不論是門診手術(shù)治療還是住院手術(shù)治療手術(shù)醫(yī)療保險可以單獨承擔，也可以作為意外保險或人壽保險的附加險承保（4）綜合醫(yī)療保險綜合醫(yī)療保險是保險人為被保險人提供的包括住院、手術(shù)和門診在內(nèi)的一切費用的保險。其金額較高，一般采用比例給付方式2023/1/14143三、健康保險的種類（二）疾病保險疾病保險是以疾病為給付保險金條件的保險。在當今，某些疾病的醫(yī)療費用非常昂貴，一旦身染此類疾病，將給病人及其家庭帶來災難性的后果。因此，這里的疾病一般指的是一些重大疾病。2023/1/14144

三、健康保險的種類盡管現(xiàn)代醫(yī)學不斷發(fā)展，新的檢測手段、治療技術(shù)和藥物不斷出現(xiàn)，但仍對一些疾病缺乏有效的治療手段，如惡性腫瘤、艾滋病、嚴重的心血管疾病等，這些疾病既難以治愈，又不會立即令人死亡，往往還有一段存活期。在這一時期，治療、護理費用巨大，給人們帶來沉重的經(jīng)濟壓力疾病保險的給付方式是在確診為特定的疾病后一次性給付保險金額2023/1/14145三、健康保險的種類疾病保險的基本特點：個人可以任意選擇投保疾病保險，既可以為一個獨立的險種，也可以為一個附加險種疾病保險有等待期規(guī)定。等待期內(nèi)發(fā)生的疾病，保險人不承擔保險責任疾病保險為被保險提供切實的疾病保障2023/1/14146三、健康保險的種類保險期限較長，保費繳付方式靈活2、重大疾病保險根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》：重大疾病應包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；除此六種疾病外，對于本規(guī)范疾病范圍以內(nèi)的其它疾病種類，保險公司可以選擇使用；2023/1/14147三、健康保險的種類（1）重大疾病保險按照保險期限可劃分為定期和終身二類（2）按照給付方式重大疾病保險有提前給付型、附加給付型、獨立主險型、按比例給付型和回購式選擇型提前給付型重大疾病保險產(chǎn)品保險責任包含有重大疾病、死亡和高度殘疾等，保險總金額為死亡保額，如果被保險人罹患保單所列重大疾病，被保險人可以把保險金額的一部分提前取出用于治療費用。身故時由受益人領(lǐng)取剩余部分2023/1/14148

三、健康保險的種類

附加給付型重大疾病保險通常為壽險的附加險。該險種的一個重要特點是規(guī)定有確定的生存期間：生存期間是被保險人身患保險范圍內(nèi)的重大疾病至保險人規(guī)定的某一時刻的一段時間，一般為120天。如果被保險人在罹患重大疾病且在生存期內(nèi)死亡，保險人只給付死亡保險金。如果被保險人在罹患重大疾病且生存活超過生存期間，保險人給付重大疾病保險，被保險人身故時再給付死亡保險金。2023/1/14149三、健康保險的種類

按比例給付型重大疾病保險產(chǎn)品是按照患某種疾病給付一定比例的保險金，在被保險人死亡時再給付死亡保險金回購式選擇型重大疾病保險2023/1/141502023/1/141512023/1/14152三、健康保險的種類（二）殘疾收入補償保險。提供被保險人在傷殘、疾病后不能繼續(xù)工作時所發(fā)生的收入損失之補償?shù)谋ｋU被稱為殘疾收入補償保險。收入補償保險的給付一般規(guī)定為以下三種方式：按月或按周進行補償。給付期限。推遲期給付。2023/1/14153案例分析一案例:

張某為其妻子鄧某投保了15份人壽保險，保險金額為15萬元，鄧某指定張某為受益人。半年后張某與妻子離婚，離婚3日鄧某因意外死亡。鄧某生前欠其好友劉某4萬元的債務(wù)。對此，鄧某的父母要求領(lǐng)取15萬元保險金。2023/1/14154案例分析一鄧某的父母提出，張某已與鄧某離婚，則張某不應享有保險金請求權(quán)，其保險金應該作為遺產(chǎn)，4萬元用于清償好友劉某的債務(wù)；其余11萬元由他們以繼承人的身份作為遺產(chǎn)領(lǐng)取。

試分析，鄧某父母的要求是否正確？為什么？保險金按理應當給誰？2023/1/14155

案例分析：

①鄧某父母的要求不正確。

②因為受益人是指人身保險合同中由被保險人或投保人指定的享有保險金請求權(quán)的人。同時，根據(jù)受益權(quán)的特點，一是受益人的受益權(quán)具有排他性，其它人不得剝奪、分享受益人的受益權(quán)；二來受益人領(lǐng)取的保險金不是遺產(chǎn)，不用償還被保險人生前的債務(wù)。

在本案例中，對于要求保險公司給付的15萬元保險金，以4萬元清償鄧某生前所欠債務(wù)，其余由交給鄧某父母。這種做法是不正確的。保險金應當全部給受益人，即張某。2023/1/14156案例分析二一、案情簡介

劉某與韓某(女)原系夫妻，1999年二人因感情不合離婚，兒子劉星(現(xiàn)年7歲)由劉某撫養(yǎng)。2000年8月韓某在前夫劉某的勸說下為本人投保祥和定期保險，保額30萬元，受益人為其子劉星。2001年8月6日，劉某攜帶兇器到韓某住處將其殺害，并縱火焚尸以毀滅罪證，后被捕。在公安機關(guān)審訊中，劉某承認當初勸說韓某投保時就已萌生殺害韓某騙賠的念頭。2023/1/14157

由于劉某喪失監(jiān)護資格，劉某在獄中已通過公證方式將法定監(jiān)護人變更為劉某之母。

2001年9月20日，受益人劉星的奶奶(即變更后的法定監(jiān)護人)向保險公司提出索賠。

此案偵破后在事發(fā)當?shù)匾鸷艽蟮恼饎?，毫無疑問，犯罪嫌疑人劉某的所作所為令人發(fā)指，等待他的將是法律的嚴懲。那么，理賠人員應如何處理此案呢?

2023/1/14158

有一種傾向性的意