深刻認識理解中國特色醫(yī)療保障制度 自覺做有情懷有擔當有能力的醫(yī)保人（下）

深刻認識理解中國特色醫(yī)療保障制度自覺做有情懷有擔當有能力的醫(yī)保人（下）文/王東進

作者的《深刻認識理解中國特色醫(yī)療保障制度自覺做有情懷有擔當有能力的醫(yī)保人（上）》已刊于2022年第1期

開創(chuàng)未來

深刻認識理解中國特色醫(yī)保制度，知悉由來、堅守本來的目的，就是為了更好地開創(chuàng)未來。

開創(chuàng)未來，就是要在中國醫(yī)保事業(yè)已取得突破性進展的基礎上，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想（尤其是民生保障思想）為統(tǒng)領，發(fā)揮黨的領導和社會主義制度優(yōu)勢、政治優(yōu)勢、組織優(yōu)勢，凝心聚力、協(xié)同推進醫(yī)保高質量發(fā)展，更好保障人民健康，促進共同富裕。

開創(chuàng)未來，要立足當前、著眼長遠。在“十四五”時期要緊緊圍繞一個發(fā)展目標，完善三大體系，健全四個關鍵機制，抓好五個關鍵環(huán)節(jié)，實施16大舉措，完成15項具體指標。

——緊緊圍繞一個目標。就是堅持制度引領，以制度建設為主線，到2030年，全面建成中國特色多層次高質量醫(yī)療保障制度體系；到2035年，“三醫(yī)”協(xié)同治理格局總體形成，中國特色醫(yī)保制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)。

——完善三大體系。就是完善多層次醫(yī)保制度體系；優(yōu)化醫(yī)保協(xié)同治理體系；構筑堅實有力的醫(yī)保服務支撐體系。

如果從長遠考量，筆者認為，還應當健全完善中國特色醫(yī)保理論體系、評價體系和話語體系，只有把這三個體系都健全完善起來，中國特色醫(yī)保制度在理論自洽、邏輯自洽方面才能更加完備，理論基礎、理論指導才能更加堅實有力。用中國特色醫(yī)保理論、評價標準指導開創(chuàng)未來的實踐、評價其績效，用中國自己的話語體系向世界講好中國醫(yī)保故事、貢獻中國智慧。

——健全四個基礎性、關鍵性機制。即公平適度的待遇保障機制；穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制；管用高效的醫(yī)保支付機制；嚴密有力的基金監(jiān)管機制。需要引起高度重視的每個機制的前置詞（公平適度、穩(wěn)健可持續(xù)、管用高效、嚴密有力），絕不是一種文字修飾，而是對每個機制的要求和核心要義所在，是支撐中國特色醫(yī)保制度的“四大支柱”。

——著力抓好五個關鍵環(huán)節(jié)?！丁笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）中提出的建設“五個醫(yī)?！薄结t(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保。筆者認為這是一種“新銳與通俗”的表述，而非“學理與法理”的定義?！拔鍌€醫(yī)?！彼磉_的真正內涵是要在全面建設中國特色醫(yī)療保障制度體系中緊緊抓住的關鍵環(huán)節(jié)（或著力點、著重點）。因為公平、法治、安全、服務、協(xié)同是高質量醫(yī)保的內在要求和優(yōu)勢特征。

1.增強公平性。這是基本醫(yī)療保障制度最本質的功能。增強公平性應主要體現(xiàn)在每個社會成員獲得基本醫(yī)療保障的機會、權益等方面更加公平統(tǒng)一普惠，保障范圍、保障水平與經濟社會發(fā)展水平，政府、社會、個人的承受能力更加適應。

2.強化法治。主要是提高醫(yī)保政策法定化程度和依法行政、依法施保的水平。法治是根本的制度保障，只有提高法治化水平，在法治軌道上運行，中國醫(yī)保才能行穩(wěn)致遠，人民群眾的獲得感、幸福感、安全感才更加持續(xù)可靠。

3.確保安全發(fā)展。主要是強調發(fā)展與安全的統(tǒng)一，統(tǒng)籌好發(fā)展與安全的關系。首先要確保醫(yī)?；疬\行安全，確?；鹬虚L期平衡、不出現(xiàn)系統(tǒng)性風險；其次要把安全網織得更加密實，要加強內部控制，使醫(yī)保信息（核心數(shù)據(jù)、個人信息等）更加安全可靠，確保醫(yī)保制度穩(wěn)健運行、可持續(xù)高質量發(fā)展。

4.優(yōu)化服務。這是新階段人民追求生活質量的本質要求，也是新階段醫(yī)保高質量發(fā)展的主要標志，醫(yī)保智能化、智慧化的實質是優(yōu)化服務。既要提升醫(yī)保數(shù)字化、信息化程度，通過應用現(xiàn)代科技手段（如互聯(lián)網+、大數(shù)據(jù)等）提高醫(yī)保管理和服務信息化、標準化、智能化水平，又要優(yōu)化提升醫(yī)保公共服務的質量和水平；既要為人民群眾提供更加精準、精細、便捷、優(yōu)質的合理科學的服務，又要為人民群眾提供貼心、暖心的人文關懷，在相當意義上說，后者更為重要。

5.注重協(xié)同性?！叭t(yī)聯(lián)動”、協(xié)同治理是中國醫(yī)保改革發(fā)展的基本方略和顯著特征（亦可稱為中國特色醫(yī)保的中國方略）。系統(tǒng)集成、協(xié)同高效是醫(yī)保高質量發(fā)展的必然要求。只有“協(xié)同”才可能“高效”，反之，就必然是“低效”，甚至“無效”。在醫(yī)保工作重心由“制”轉向“治”的新階段，只有更加注重“三醫(yī)聯(lián)動”、多方參與、協(xié)同治理，建立健全“三醫(yī)”相互適應、相互支持、相互促進的體制機制，構建“三醫(yī)”協(xié)同治理、多方參與的治理格局，才能實現(xiàn)“三醫(yī)”高質量協(xié)同發(fā)展。

——落地實施16項重要舉措，實現(xiàn)15項具體指標。（鑒于《規(guī)劃》已經作了全面具體的表述，這里只是點到為止，不再贅述）。這些舉措主要是：（1）提升基本醫(yī)保參保質量（主要是依法依規(guī)分類參保，精準擴面，著力解決部分社會成員“漏?！薄懊摫！薄皵啾！眴栴}，優(yōu)化參保服務，切實做到“應保盡?！保?。（2）完善待遇保障機制（促進基本醫(yī)保待遇公平統(tǒng)一、基本醫(yī)保用藥范圍全國基本統(tǒng)一）。（3）統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保救助制度（建立及時識別救助對象的機制，提高救助資金使用效率，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，構建減貧防貧，特別是防范因病致貧、因病返貧的長效機制，促進共同富裕）。（4）優(yōu)化基本醫(yī)?；I資機制（健全均衡多元籌資機制，提高統(tǒng)籌層次，提升醫(yī)保基金預算管理水平等）。（5）鼓勵商業(yè)健康保險規(guī)范有序發(fā)展（重點是支持鼓勵產品創(chuàng)新，開發(fā)更多適老產品，推動政府和市場結合，完善支持政策，加強監(jiān)督管理）。（6）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。（7）穩(wěn)步建立中國特色長期護理保險制度。（8）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付機制（擴大按病種和病組付費的范圍，到2025年這種付費方式要占到全部住院費用的70%）。（9）改革完善醫(yī)藥價格形成機制（常態(tài)化、制度化推進藥品集中帶量采購改革。在“十四五”期間集采藥品由目前的112個品種增加到500個品種以上，醫(yī)用耗材集采由1個品種增加到5個品種）。（10）加快健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機制。（11）協(xié)同建設高效的醫(yī)藥服務供給體系。健全醫(yī)保公共服務體系（加強經辦管理服務體系建設，提升服務質量，完善異地就醫(yī)直接結算，健全完善協(xié)議管理，探索建立協(xié)同治理機制）。（12）加快法制建設、強化法治支撐。（13）推動安全發(fā)展（確保基金安全、數(shù)據(jù)安全，加強內部控制）。（14）加快醫(yī)保信息化建設。（15）健全標準化體系。（16）加強能力建設。

開創(chuàng)未來，推進醫(yī)保高質量發(fā)展，意味著又邁上了新的征程，開創(chuàng)新的局面，向著更高遠的目標進發(fā)。開創(chuàng)未來，既有較好的發(fā)展基礎，諸如經過長期努力，特別是“十三五”期間取得的突破性進展：（1）醫(yī)保制度“夯基壘臺”“立柱架梁”的改革任務基本完成。（2）醫(yī)保制度體系更加完善。（3）體制機制日益健全。（4）重點領域和關鍵環(huán)節(jié)的改革成效顯著。（5）基礎支撐不斷夯實。（6）疫情應對及時有效。（7）醫(yī)保助力脫貧成效顯著。（8）“看病貴、看病難”的痼疾大為緩解。（9）人民群眾的獲得感明顯增強，等等。開創(chuàng)未來，也有著很好的發(fā)展機遇，首先是以習近平同志為核心的黨中央高度重視醫(yī)療保障事業(yè)，將其作為重要的民生保障工程，擺在更加突出的戰(zhàn)略位置，作出了一系列決策部署和政策支持。社會和諧穩(wěn)定，經濟持續(xù)健康發(fā)展，政府各部門、社會各方面和廣大人民群眾越來越關注醫(yī)保、認可醫(yī)保、支持醫(yī)保，為醫(yī)保高質量發(fā)展創(chuàng)造了有利條件和良好氛圍。正所謂“潮平兩岸闊，風正一帆懸”。

同時，也要清醒地看到開創(chuàng)未來在前行路上還有許多矛盾、困難和挑戰(zhàn)。習近平總書記曾經指出，發(fā)展起來以后的矛盾和問題，并不比沒有發(fā)展起來的時候少。開創(chuàng)未來推動醫(yī)保高質量發(fā)展面臨的主要問題（除了經濟發(fā)展減速、疫情影響等外部問題外），就醫(yī)保制度建設自身而言，主要是：（1）多項保障制度定位不夠清晰、邊界也不甚明確、制度剛性約束不力。（2）籌資機制不健全、責任不清晰不均衡。（3）待遇保障公平性、互助共濟性不足，既有保障不足的問題也有保障過度的問題。（4）支付機制改革不到位。（5）醫(yī)藥價格形成機制尚未真正健全。（6）醫(yī)保標準化體系尚不完善。（7）基金監(jiān)管還不夠嚴密有力，基金安全令人擔憂。（8）醫(yī)保經辦體系與所承擔的工作量不匹配（“小馬拉大車”的矛盾相當突出）。（9）醫(yī)保法治化程度不高。（10）醫(yī)保專業(yè)人才缺乏，綜合素質、專業(yè)能力、治理能力與現(xiàn)代化治理要求不適應。問題就是差距，同時也是發(fā)展的空間和潛力。只要堅持問題導向與目標導向相統(tǒng)一，“揚長補短”，用好基礎和機遇，補短板、強弱項，就能夠協(xié)同高效地開創(chuàng)未來，推進醫(yī)保高質量發(fā)展。

開創(chuàng)未來，關鍵在人

中國改革開放的總設計師鄧小平同志早有教言，辦好中國的事情關鍵在人，在隊伍。

開創(chuàng)中國醫(yī)保的未來，推進醫(yī)保高質量發(fā)展，同樣關鍵在人，在隊伍。歷史和現(xiàn)實都深刻啟示：根本在制度、關鍵在管理。中國特色醫(yī)保制度一經確立，經辦管理隊伍就是關鍵，就是決定性因素。中國特色醫(yī)保制度最本質的意義是民生保障制度，是對人的關懷、對生命的敬佑、對健康的呵護的人文關懷制度。無論現(xiàn)代科技如何發(fā)達，智能化、現(xiàn)代化、數(shù)字化程度多高，都替代不了人的作用、隊伍的作用。無論到什么時候，醫(yī)保人、醫(yī)保經辦管理隊伍都是推進醫(yī)保高質量發(fā)展的關鍵，都是決定性因素。醫(yī)保之道，唯在愛人；醫(yī)保之治，唯在得人。所以，造就一支宏大的能夠擔當醫(yī)?，F(xiàn)代治理重任的隊伍是開創(chuàng)未來，推進醫(yī)保高質量發(fā)展的關鍵所在。只有醫(yī)保工作者都自覺做有情懷有擔當有能力的醫(yī)保人，中國特色醫(yī)保制度優(yōu)越性才會充分顯現(xiàn)。

有情懷，就是要有家國情懷、民生情懷、愛民情懷和人文關懷。心中要裝著醫(yī)保這個“國之大者”，要把人民放在心中最高的位置，心存大愛。古人說“醫(yī)者仁心”“心不近佛莫為醫(yī)”。同樣，“醫(yī)保即仁?！?，人無愛心做不好醫(yī)保。有情懷，才能愛崗敬業(yè)，把醫(yī)保工作當事業(yè)做（而不是“為稻粱謀”的差事）；有情懷，才能把醫(yī)保服務做得有溫度，為群眾提供貼心、暖心的醫(yī)保服務（這是任何智能化、信息化都不可比擬、不可替代的）。

有擔當，就是要有高度政治使命感和工作責任心，就是對人民群眾“急難愁盼”的事情敢于負責。智者有言，“一分責任勝過十分能力”，否則，就會“遇到矛盾慢開口，碰到困難繞著走”。有擔當，才會迎難而上，“越是艱險越向前”，才會腳踏實地、一絲不茍、求真務實、善作善成。

有能力，就是要既深諳醫(yī)保之道，又擅醫(yī)保之治。醫(yī)保制度建設、醫(yī)保治理是一個多學科、多專業(yè)、多方面系統(tǒng)集成事業(yè)，需要復合型的人才，特別是構建共治共享、多方參與的協(xié)同治理格局，將制度優(yōu)勢轉化成治理效能，對醫(yī)保人能力的要求就更高、更全面。對每個醫(yī)保工作者來說，第一位的能力或者說最本源的能力，就是學習能力，其他各種能力都是由學習能力衍生出來的。學習既要向書本學習、向他人學習，更要向實踐學習。在醫(yī)保改革發(fā)展的實踐中學習醫(yī)保，這是中國醫(yī)保改革發(fā)展的重要經驗，也是中國醫(yī)保人才的成長之道。

在長期醫(yī)保改革實踐中成長起來的中國醫(yī)保人隊伍，他們熱愛醫(yī)保事業(yè)，鉆研醫(yī)保知識，用心用情用智用力開展醫(yī)保工作，一心一意為人民健康，才使得中國醫(yī)保改革一步一個腳印地走到今天，取得突破性成就，為未來的發(fā)展打下堅實基礎。

開創(chuàng)未來，是在已經取得成就的基礎上向前邁進，也可以說是站在前人的肩膀上“登高望遠”。目標更遠大，要求也更高。這就需要醫(yī)保隊伍首先是一支學習型的隊伍，每個醫(yī)保工作者要堅持學習、勤于學習、善于學習、終身學習，在學習中不斷提高自己、完善自己、全面發(fā)展自己。首先要認真學習習近平新時代中國特色社會主義思想、民生保障思想和黨中央、國務院關于醫(yī)療保障工作的一系列決策部署，不斷提高政治領悟力、政治判斷力、政治執(zhí)行力；其次