病歷質(zhì)量評價標(biāo)準及監(jiān)控重點張小萍課件

病歷質(zhì)量評價

及監(jiān)控重點

目錄一、全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評工作介紹二、病歷質(zhì)量評價及監(jiān)控重點三、應(yīng)用臨床信息系統(tǒng)提高醫(yī)療質(zhì)控一、全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評工作介紹全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評工作

2009年衛(wèi)生部開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，把全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”啟動的第一項工作，首次從政府層面組織病歷復(fù)評工作。

初評工作于去年5月份開始，在各省、自治區(qū)、直轄市開展，按比例評出各地病歷書寫優(yōu)秀醫(yī)院報送衛(wèi)生部參加復(fù)評評比。全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評工作

這次復(fù)評工作分三步進行：

第一步：先期9月份派病歷質(zhì)控專家到各省、自治區(qū)、直轄市按要求抽調(diào)病歷，封存、打包、空運回北京；第二步：11月份從各省、自治區(qū)、直轄市抽調(diào)臨床和病歷質(zhì)控專家各40名及護理專家18名在京進行集中評審；第三步：最后由衛(wèi)生部進行排名，召開全國會議公布評審結(jié)果，對獲獎醫(yī)院頒獎。全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評工作

抽調(diào)病歷數(shù)量：

各參評醫(yī)院抽取10份病歷，其中手術(shù)科室5份來自普外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、心胸外科；非手術(shù)科室5份來自消化內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科。其中死亡病歷內(nèi)外科各1份，出院病歷內(nèi)外科各2份，環(huán)節(jié)病歷內(nèi)外科各2份，共10份均來自以上十個不同科室。全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評工作參評病歷要求：

手術(shù)科室病歷要求必須是中等以上手術(shù)，由副主任醫(yī)以上人員主刀的，全麻下開展的手術(shù)（不包括微創(chuàng)、器官移植手術(shù)）。

非手術(shù)科室病歷要求必須是住院時間至少2周以上的疑難或危重病歷，疑難或危重病歷必須符合以下條件中的一條：1.住院期間曾住重癥監(jiān)護病房；2.醫(yī)囑病?；虿≈?；3.有過多科會診的。病歷質(zhì)量評價標(biāo)準臨床專家與病歷質(zhì)控專家均用《病歷質(zhì)量評價標(biāo)準》考評病歷，側(cè)重點不同，臨床專家側(cè)重醫(yī)師在病歷中記錄的患者診斷和治療用藥情況，考評該患者是否診斷正確，治療是否及時、合理、有效；病歷質(zhì)控專家側(cè)重病歷書寫是否格式規(guī)范，記錄及時、完整。護理專家用《護理病歷書寫質(zhì)量考評標(biāo)準》，對體溫單、醫(yī)囑單、一般護理記錄單、危重護理記錄單和手術(shù)護理記錄單進行考評。

二、病案質(zhì)量評價及監(jiān)控重點三、應(yīng)用臨床信息系統(tǒng)提高醫(yī)療質(zhì)控

通過這次全國三級綜合醫(yī)院病歷復(fù)評工作，從評比中不僅發(fā)現(xiàn)全國各省市病歷書寫格式規(guī)范不統(tǒng)一，更重要的是從病歷中反映出診斷治療方面的缺陷。

根據(jù)評比情況，衛(wèi)生部在2002年《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的基礎(chǔ)上，最新修訂細化了《病歷書寫基本規(guī)范》，于2010年3月1日起施行，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。同時認可機打病歷，使醫(yī)院的數(shù)字化建設(shè)進入一個新的領(lǐng)域?！皵?shù)字化醫(yī)院”的主要目標(biāo)是：以病人為中心，運用信息技術(shù)與通訊技術(shù)，再造患者服務(wù)與管理流程；以電子病歷為核心，構(gòu)建全面的數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)；以醫(yī)療業(yè)務(wù)過程控制為重點，強化醫(yī)院流程環(huán)節(jié)管理，幫助醫(yī)護與管理人員提高工作效率與質(zhì)量；電子病歷

衛(wèi)生部新出臺《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，國家認可計算機機打病歷。電子病歷

電子病歷不是紙質(zhì)病歷的簡單電子化，它不僅包括了可記錄紙質(zhì)病歷的全部內(nèi)容，還包括了檢驗、CT、MRI、超聲、心電圖、手術(shù)麻醉等影像圖片等，使醫(yī)護人員在閱讀病歷時更直觀和全面，保證了醫(yī)療信息的完整性。

電子病歷實質(zhì)上是整個醫(yī)院以病人為中心的計算機信息化，其意義絕不僅限于病歷本身的管理。電子病歷所涉的各個環(huán)節(jié)臨床科室護理站藥房（包藥機）配液中心檢驗科室檢查科室手術(shù)麻醉科室醫(yī)療質(zhì)控

按照衛(wèi)生部新出臺《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，明確了可以應(yīng)用計算機打印病歷。這是實現(xiàn)電子病歷的開始。病歷質(zhì)控也將納入信息化管理。

醫(yī)療質(zhì)控體系醫(yī)務(wù)質(zhì)控護理質(zhì)控

醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控——質(zhì)控體系兩大質(zhì)控體系：醫(yī)務(wù)科質(zhì)控包含醫(yī)囑和病歷兩方面質(zhì)控護理部質(zhì)控質(zhì)控醫(yī)囑護理病歷醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

醫(yī)務(wù)質(zhì)控是指對醫(yī)囑和病歷兩大體系，按照環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，結(jié)合醫(yī)院院級、科室、醫(yī)生三級監(jiān)控，全面提高電子病歷的質(zhì)量，最終使患者得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

首頁必填項病歷書寫時間控制病歷內(nèi)容質(zhì)控患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)控診斷依據(jù)病歷質(zhì)控內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：1、首頁必填項目

2、身份證號位數(shù)校驗

3、身份證號與出生日期校驗首頁必填項

病歷完整性質(zhì)控

通過制作標(biāo)準的病歷模板，對病歷的完整性進行質(zhì)控。醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

超出規(guī)定時限書寫病歷文書，需提出申請，經(jīng)審批后方能書寫。根據(jù)書寫時間超時長短不同，審批權(quán)限分為三級，第一級是二線醫(yī)師，第二級是三線醫(yī)師，第三級是醫(yī)務(wù)科病歷書寫時間控制醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：1、病歷中必須寫的內(nèi)容

2、病歷中不能出現(xiàn)的內(nèi)容

3、病歷中互相矛盾的描述病歷內(nèi)容質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

根據(jù)患者狀態(tài)監(jiān)控病歷中不能缺少的文書。如：手術(shù)患者必須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程，轉(zhuǎn)科患者必須有轉(zhuǎn)入記錄和轉(zhuǎn)出記錄。患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控——醫(yī)囑質(zhì)控級聯(lián)醫(yī)囑質(zhì)控科室常規(guī)醫(yī)囑質(zhì)控診斷相關(guān)醫(yī)囑質(zhì)控（診斷對應(yīng)檢查、檢驗）用藥質(zhì)控術(shù)前檢查項目互斥醫(yī)囑同名醫(yī)囑（用法、頻次、用量相同）醫(yī)囑質(zhì)控內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：1、與病種相關(guān)的醫(yī)囑

2、嵌套醫(yī)囑級聯(lián)醫(yī)囑質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：與“輸濃縮紅細胞”嵌套的醫(yī)囑：血型配濃縮紅細胞嵌套醫(yī)囑醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

科室的常規(guī)醫(yī)囑包括護理常規(guī)、飲食、常用檢查、檢驗等例：血液風(fēng)濕科常規(guī)醫(yī)囑血液風(fēng)濕科疾病護理常規(guī)血常規(guī)五分類尿液分析便常規(guī)鉀、鈉、氯……科室常規(guī)醫(yī)囑質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：急性白血病相關(guān)醫(yī)囑：骨髓涂片細胞學(xué)檢查骨髓涂片血常規(guī)五分類診斷相關(guān)醫(yī)囑質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

1、用藥權(quán)限分級管理

2、合理用藥監(jiān)控

3、抗生素使用情況監(jiān)控用藥質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

終末質(zhì)控手工質(zhì)控自動質(zhì)控病歷在線監(jiān)控和點評醫(yī)療質(zhì)控——護理質(zhì)控

護理部是醫(yī)院護理工作的指揮中心，護理部的工作管理水平對全院各項護理工作的開展和護理質(zhì)量的控制起至關(guān)重要作用，同時護理與臨床醫(yī)療工作有著非常密切的關(guān)系。

醫(yī)療質(zhì)控——護理質(zhì)控“三查、七對”臨床科室針對護士護理評分壓瘡預(yù)報、報告、壓瘡跟蹤護士排班病房日報護士工作量逐日統(tǒng)計護士質(zhì)控相關(guān)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)控——護理質(zhì)控

三查是指：操作前查、操作中查、操作后查

七對指的是：床號、姓名、藥名、劑量、時間、濃度、用法醫(yī)療質(zhì)控——護理質(zhì)控護理檔案護理部針對護理站護理評分滿意度調(diào)查（護理部對護理站）護理文檔下發(fā)護理部質(zhì)控相關(guān)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)控——護理質(zhì)控

護理檔案是關(guān)于護士的政治面貌、職稱變更、學(xué)歷記錄、職務(wù)變更、崗位變更、主要經(jīng)歷、技術(shù)工作、業(yè)務(wù)自傳、繼續(xù)教育、獲獎記錄、批評記錄、著作論文、科研教學(xué)、出國學(xué)習(xí)、培養(yǎng)人才、考核登記等情況的查看與編輯。護理檔案管理目錄3-3、條碼化管理

條形碼是一種可以通過計算機軟硬件系統(tǒng)自動識別的標(biāo)識技術(shù)，已經(jīng)在從商品生產(chǎn)、儲存到銷售的整個供應(yīng)鏈中發(fā)揮了極為重要的作用。

那么，條形碼病人標(biāo)識帶又能為醫(yī)院的醫(yī)療管理活動帶來怎樣的變化呢？條碼化管理條碼化管理條碼技術(shù)在患者身份確認中的應(yīng)用條碼技術(shù)在處方、檢驗、檢查申請執(zhí)中的應(yīng)用條碼技術(shù)在護理日常工作站中的應(yīng)用條碼技術(shù)在檢驗、檢查科室中的應(yīng)用條碼技術(shù)在藥房中的應(yīng)用條碼技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)中的應(yīng)用條碼化管理

通過條碼槍掃描系在病人手腕上的標(biāo)識腕帶，使可自動調(diào)入病人的重要資料身份信息，能夠有效保證醫(yī)院工作人員隨時對病人進行快速而準確的識別。

條碼技術(shù)在患者身份確認中的應(yīng)用條碼化管理掃描病人腕帶信息

條形碼病