河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則

會計學1河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則第五十七條

首次病程記錄應在患者入院8小時內(nèi)完成。第五十八條

記錄內(nèi)容主要包括病例特點、擬診討論和診療計劃，放在同一段落中書寫。第五十九條

不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。第1頁/共46頁第六十條

書寫時要求第一行左頂格記錄日期，應具體到分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容。(一)病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

第2頁/共46頁(二)擬診討論：根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對第一診斷的疾病做相應鑒別診斷并進行分析，必要時對下一步診治措施進行討論。

第3頁/共46頁(三)診療計劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。不得使用“進一步完善檢查”、“擇期手術(shù)”、“詳見醫(yī)囑”等一類套話。第4頁/共46頁第六十一條

記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。第5頁/共46頁第二節(jié)

日常病程記錄第六十二條

日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。第6頁/共46頁第六十三條

病危患者應根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。第六十四條

手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當天或出院前一天（次日早晨出院）也應書寫病程記錄。第7頁/共46頁第六十五條

日常病程應重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診療依據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應情況，擬作檢查（檢驗）的原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標的變化，臨床病情變化與處理方法等。第8頁/共46頁第六十六條

告知病危（重）當天，應記錄告知時間、地點、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。第9頁/共46頁問題：是不是除了簽病危（重）通知書后，還得另外記病程記錄？

答復：凡是通知患者病危（重）時，除了簽通知書外，必須在病程記錄中作相關(guān)記述。

第10頁/共46頁第六十七條

術(shù)前病程記錄中，應有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中，應有一次術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄。第11頁/共46頁第六十八條

合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應有明確記錄。第六十九條

出院前一天或當天的病程記錄中，應有上級醫(yī)師同意出院記錄。第12頁/共46頁問題：因為目前的出院手續(xù)已經(jīng)較繁瑣，我們建議此內(nèi)容可寫在“出院記錄”內(nèi)的治療經(jīng)過中，而不必在出院前一天或當天為此專門做一次記錄。這樣可減輕一些醫(yī)生的負擔。答復：按衛(wèi)生部規(guī)定，患者出院前應書寫病程記錄；上級醫(yī)師同意出院意見應寫在出院前的最后一次病程記錄中，不必專門書寫。

第13頁/共46頁第七十條

書寫時要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。記錄結(jié)束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行。第14頁/共46頁第三節(jié)

上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄的定義第七十一條

上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。第15頁/共46頁第七十二條

上級醫(yī)師查房每周不應少于2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于72小時內(nèi)完成。第16頁/共46頁問題：對此應有不同情況的規(guī)定：我們建議：如果管床醫(yī)師為住院醫(yī)師，其上級醫(yī)師查房每三天記錄一次，由主治醫(yī)師與主任（或副主任）醫(yī)師查房交替；如果管床醫(yī)師為主治醫(yī)師，其上級醫(yī)師查房每三天記錄一次，由自己與主任（或副主任）醫(yī)師查房交替；如果主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）為管床醫(yī)師，其上級醫(yī)師查房每三天記錄一次，由自己與科主任（或主任醫(yī)師)查房交替。這樣更具有可操作性。

第17頁/共46頁答復：衛(wèi)生部規(guī)定：“主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?！睕]有確定上級醫(yī)師查房記錄必須每周幾次。個人認為，如果管床醫(yī)生是主治及以上職稱，上級醫(yī)師有查房時做相應記錄，無查房時可以不寫；如果管床醫(yī)生為初級職稱，上級醫(yī)生必須每周、每個病人查房兩次并做相應記錄。第18頁/共46頁第七十三條

記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當前治療措施和療效分析、下一步診療意見。第19頁/共46頁問題：缺少下級醫(yī)生對上級醫(yī)生意見的落實情況。

第20頁/共46頁

答復：這是日常病程記錄中的常規(guī)內(nèi)容。上級醫(yī)生查房后，有些需立即執(zhí)行的指示通常將執(zhí)行結(jié)果寫在上級醫(yī)師查房記錄中，有些需觀察一段時間或等待結(jié)果后才能書寫的寫在日常病程記錄中。文件無法將所有可能情況都寫進來。

第21頁/共46頁第七十四條

書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。其他部分同“日常病程記錄”。

第22頁/共46頁

(一)經(jīng)治醫(yī)師應據(jù)實、認真記錄上級醫(yī)師查房時的分析與意見，不得使用“上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。(二)上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄并簽名。

第23頁/共46頁第四節(jié)

交（接）班記錄第七十五條

交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。第24頁/共46頁第七十六條

交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。第七十七條

交班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。第25頁/共46頁第七十八條

接班記錄內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。第26頁/共46頁第七十九條

書寫時要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時間，居中書寫“交（接）班記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容，最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。第27頁/共46頁第五節(jié)

轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄的定義第八十條

轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)上級醫(yī)師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。第28頁/共46頁轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室時注意事項及書寫規(guī)范第八十一條

轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。第29頁/共46頁第八十二條

轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，上級醫(yī)師同意轉(zhuǎn)科意見，同意轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項，醫(yī)師簽名等。第30頁/共46頁第八十三條

轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。第31頁/共46頁第八十四條

書寫時要求第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期和時間，居中書寫“某某科轉(zhuǎn)出（入）記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。第32頁/共46頁第六節(jié)

階段小結(jié)第八十五條

階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。第八十六條

階段小結(jié)應每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第33頁/共46頁第八十七條

書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“階段小結(jié)”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。第34頁/共46頁第七節(jié)

搶救記錄第八十八條

搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施的記錄。第八十九條

因搶救急?；颊?，未能及時書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第35頁/共46頁第九十條

記錄內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家屬談話或知情告知等。死亡的患者還應記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。時間記錄應具體到分鐘。第36頁/共46頁第九十一條

書寫時要求第一行左頂格記錄搶救日期和時間，居中書寫“搶救記錄”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。第37頁/共46頁第八節(jié)

有創(chuàng)診療操作記錄第九十二條

有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中。第九十三條

內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫。第38頁/共46頁第九十四條

內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，結(jié)束操作時間、操作過程是否順利、有無不良反應，標本送檢情況，操作后注意事項及是否已向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第39頁/共46頁第九十五條

有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后即刻書寫。第九十六條

書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。第40頁/共46頁第九節(jié)

術(shù)前小結(jié)第九十七條

術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。第41頁/共46頁第九十八條

內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。第42頁/共46頁