解決問題的5原則

解決問題的5原則為了不使同樣的問題再度發(fā)生活用重大問題、深層問題徹底防止再發(fā)為什么？為什么分析發(fā)生狀況（現(xiàn)象、投訴內(nèi)容、發(fā)生件數(shù)、處理內(nèi)容）分析記錄[解決問題5原則表]運用渠道1.要求對策時:編制部門→要求對策部門(報告單位)2.其它、編制部門（編制-保管）—對策要求時→要求報告不良對策時，應付上不良對策查明原因（發(fā)生機理、再現(xiàn)試驗、為什么？分析）適宜的對策（對策內(nèi)容、效果預測、PPA）把握事實（事物確認結(jié)果、要因分析、產(chǎn)品的質(zhì)量狀況）檢查對策的效果（實際效果）反饋到問題的源頭（反映到體制、結(jié)構(gòu)）零件號零件名題目SeeActionCheckPlan→DoThink1.把握事實4.確認效果5.向源頭的反饋2.究明原因3.合適的對策解決問題的5原則其一不論什么報告也不一定傳達的完全準確、其中可能隱蔽著重要的事實。其五再現(xiàn)測試成功的重要的因素是『現(xiàn)場的適切的數(shù)據(jù)』和『決不能放棄的執(zhí)著』其三問題如果提出來了決不能說不可能這樣的其二適切數(shù)據(jù)的收集和分析、以此把因當事人的經(jīng)驗和觀察力所隱藏的重要的事實挑出其六『最根本的對策就是源頭改善』其四『查明原因』取決于再現(xiàn)測試

六種教訓

12.7mm勃朗寧機關槍、在美國陸軍中是極受信賴的高品質(zhì)的兵器。

只是、在某個戰(zhàn)爭的交戰(zhàn)中，使用這種槍的槍手戰(zhàn)死或者負傷的事情時常有發(fā)生。在戰(zhàn)場、機關槍容易受到敵方的狙擊，是經(jīng)常見到的事情，并不能成為問題。可是、也了解到在槍手事故的同時機關槍在大多數(shù)場合也被破壞。勃朗寧MK2（50口徑12.7mm）

初速：865米/秒發(fā)射速度：800發(fā)/秒

全長：1450mm重量：29kg子彈：48g

在美國的陸軍、海軍、空軍中廣泛使用

從前線上把這些被破壞或有故障的機關槍連帶事故數(shù)據(jù)一起送往后方兵器修理廠。

結(jié)果問題被后方的兵器修理廠挑出來了。原來是收集從各地送來的機關槍故障數(shù)據(jù)和分析的、一位有豐富經(jīng)驗的將校軍官，從中注意到這一點微妙的事情。

在事故數(shù)據(jù)中、記載著事故發(fā)生的年·月·日、地區(qū)、使用者是否有死傷、機槍的故障原因及部位等情報?？墒?、綜觀大多數(shù)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在機槍的故障原因欄里有很多記入的是『機槍的機關部中彈』。這位將校軍官、對這種機槍有非常豐富經(jīng)驗，在過去的戰(zhàn)爭中從沒有過這樣的例子，所以他感到非常奇怪。

還有、擔負兵器品質(zhì)的責任的上級機關以為『這種機槍是有實績的、是有充分可靠性的物品。是不可能這樣的。可能有什么誤解。』不想接受這個問題，以為這是到處都可以見到的例子。這個例子也只可能是這樣。但、如果不接受這個問題、在不知不覺中備害就會擴大，這種機槍就會不受歡迎、不久將會消失。

因此、他對出問題的故障機槍進行詳細的觀察、結(jié)果發(fā)現(xiàn)多數(shù)機槍的送彈部都被破壞的一塌糊涂、而且被破壞的方法方式也非常相似。如果是被敵方擊中、不可能以同樣的方式擊中一個地方。

這軍官說：這個不是被彈、很可能是機關槍自身的什么原因使在射擊中發(fā)生爆炸的緣故。以此為契機、上級機關對這個問題進行分析解明，最后、對于這種機槍而言、這成為解明是所用子彈有著重要的品質(zhì)問題的主要線索。12.7mm勃朗寧機關槍的事例12.7mm勃朗寧機關槍的事例

美軍把最低溫度下降到－20℃，兵器的使用沒有出現(xiàn)任何問題。是否當時的時間帶比這更寒冷？于是再把氣溫下降到－30℃。

這時發(fā)現(xiàn)有個廠家的彈藥發(fā)生了爆炸、由機關部噴出紅色的火焰把機關槍給破壞了。破壞的狀況與現(xiàn)場的樣槍非常相似，到此終于把現(xiàn)場的事故在實驗室里再現(xiàn)出來了。

這個機槍事故的根本源流是，雖然實際上可能在更低的溫度下使用，但『品質(zhì)的條件只是在－20℃沒有任何異常』為前提。

所以要解決這個問題，是要把品質(zhì)規(guī)格改為－30℃使以后不再次發(fā)生同樣的事故、使其信賴性更好。到了這時以后就簡單了。有問題的子彈中所加入的推進藥在－20℃以上沒有異常、但下降到－30℃后、使顆粒呈切斷固體狀火藥的粘結(jié)劑在低溫下變脆、受到振動會變成粉末。因此其燃燒速度就會異常迅速，造成事故。

但是、生產(chǎn)這種子彈的廠家沒有任何責任。子彈廠家生產(chǎn)的子彈是經(jīng)過美國陸軍的規(guī)格（－20℃沒有任何異常）進行嚴格的確認后、才被采納使用的。隨著機槍的信賴性有問題被提起后、上級機關指示、由本國的兵器試驗場對這個問題進行解明。

把問題點機關部被破壞的原因要件、畫出特性要因圖進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)機關部被破壞，只可能有一點就是『射擊用的彈藥在彈藥室里由于什么原因發(fā)生爆炸、使壓力異常上升把機槍破壞』得到明確。

因此所要做的事、是在各種各樣的條件下、進行實彈射擊，通過再現(xiàn)測試、找出機關部被破壞的事例。只是、不管怎樣做也沒有以上現(xiàn)象再次發(fā)生。用盡辦法、后來只能對現(xiàn)場的數(shù)據(jù)進行再檢討，在對數(shù)據(jù)進行深度分析中、發(fā)現(xiàn)事故的發(fā)生大多數(shù)集中在嚴冬季節(jié)。

再搜集當時的氣候數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)事故集中發(fā)生在氣溫非常低的時間、日期。所以應與氣溫有很大關系，因此把試驗射擊移到冷凍室里繼續(xù)進行。標題機種、問題狀態(tài)等簡單說明圖號零件名機關部被破壞、槍手出現(xiàn)死傷12.7mm勃朗寧機關槍●機種、類型●發(fā)生年月日●發(fā)生地點（市場?公司內(nèi)）●發(fā)生件數(shù)●行駛距離.登記日期.車架.發(fā)動機號（在市場上出現(xiàn)問題時）●問題發(fā)生時的具體狀態(tài)及投訴內(nèi)容●問題車及部件的處理●出現(xiàn)問題的工廠(配套廠名.部門名)●發(fā)生問題件的出廠日期●收到要求解決問題的日期

※各項目不能加上編號?！嫌浺酝馊缬斜匾那閳罂捎浫?。對策要求接受日（與相關部門協(xié)商同意日在最下一行記入）發(fā)生機種：勃朗寧公司制12.7mm機關槍發(fā)生時間：1943年11月～1944年2月發(fā)生地點：歐洲戰(zhàn)場問題現(xiàn)象：機槍的機關部中彈導致槍手死傷發(fā)生件數(shù)：40件發(fā)生狀況（現(xiàn)象?闡述內(nèi)容?發(fā)生件數(shù)?處置內(nèi)容）發(fā)生件數(shù)被害件數(shù)被害狀況發(fā)生月份1、問題處的概況（檢測結(jié)果）2、對問題再出現(xiàn)檢查的結(jié)果3、分析發(fā)生問題的主要原因●用特性原因圖分析?！裰饕蚝褪聦嵉牟樽C4、現(xiàn)在產(chǎn)品的品質(zhì)狀況●X-R管理圖、直方圖、工序能力指數(shù)來掌握現(xiàn)狀。5、發(fā)生范圍（發(fā)生率或臺數(shù)）和根據(jù)。掌握的事實（零件的檢查結(jié)果?分析原因?產(chǎn)品的質(zhì)量狀況）☆「機關部中彈」中被破壞的方法非常相似①送彈部被破壞的一塌糊涂相同部位中彈不自然☆發(fā)生的傾向①僅發(fā)生在A、B、C地區(qū)②集中在冬季☆調(diào)查當日的最低溫度①－28℃～－36℃、屬極寒☆再現(xiàn)測試的結(jié)果①－25℃時、被確認的爆炸為1/10。②－25℃和－30℃時、只有K公司的發(fā)生。③而其他公司的發(fā)生、在－35℃以下。發(fā)生地區(qū)發(fā)生件數(shù)發(fā)生件數(shù)發(fā)生氣溫再現(xiàn)測試結(jié)果實驗次數(shù)實驗溫度查明原因（發(fā)生問題的機構(gòu)?模擬故障試驗?分析為什么）1、發(fā)生要因、漏檢原因的查明●按特性要因圖查明原因?！裉貏e對在由于制造原因發(fā)生的問題,在硬項目上(設備.工具.檢具.夾具等)查找原因。2、對問題項目進行再現(xiàn)（再現(xiàn)性試驗在現(xiàn)地用實物進行驗證）☆在冬季－20℃以下的戰(zhàn)場中→如果使用勃朗寧機關槍→火藥的粘結(jié)劑變脆→由于點火時的壓力上升→發(fā)生爆炸→送彈部被破壞→槍手出現(xiàn)死傷☆由于對歐洲戰(zhàn)場的調(diào)查不足→陸軍的規(guī)格、只有－20℃→從廠家購入、測試中沒有發(fā)生爆炸→不能夠進行事前預測。勃朗寧機關槍的破壞（中彈）送彈部被破壞由于壓力上升發(fā)生爆炸顆粒呈切斷固體狀火藥的粘結(jié)劑在低溫下變脆、受到振動下降到－30℃后、火藥的粘結(jié)劑變脆（根據(jù)再現(xiàn)測試）從廠家購入、測試中沒有發(fā)生爆炸（－20℃）陸軍的規(guī)格、只有－20℃陸軍是根據(jù)冬季戰(zhàn)場經(jīng)驗設定為-20℃的對歐洲戰(zhàn)場的調(diào)查不足1.對策內(nèi)容·用KT法等選擇決定對策·由人引起的原因也要對策，確定在硬件面.2.對策年月日,對策對象零件、機種、機號3.暫定對策或永久對策效果預測(質(zhì)量檢查數(shù)據(jù)的效果預測)4.已發(fā)貨(零件、商品)的對策5.要否進行庫存零件處理6.對策PPA☆暫定對策①停止向A、B、C地區(qū)供給K公司的子彈

44/12～②從A、B、C地區(qū)回收K公司的子彈

44/12～☆恒久對策①變更質(zhì)量規(guī)格標準

交貨試驗溫度-20℃→-30℃45/02～②供貨方

火藥粘結(jié)劑材料的變更45/05～適宜的對策（對策內(nèi)容效果預測、PPA）對策效果確認(實際效果)1.工位或市場對策效果確認結(jié)果及確認時期(效果用對策前后比較，質(zhì)量數(shù)據(jù)、量等變化)☆效果確認試驗結(jié)果-40℃為止不發(fā)生15℃對策有效☆從那以后到93/04現(xiàn)在已不再發(fā)生對策有效果向源頭反饋(反映體制、計劃內(nèi)容)1.硬件對策要繼續(xù)保持反映項目計劃(基準、標準類)2.成為原因的項目排除掉反映機制計劃(向橫向波及)(規(guī)程、基準、技術(shù)積累等)☆向其它部門提供信息①空軍46/02～②海軍46/02～③警察48/03～1.對策內(nèi)容·用KT法等選擇決定對策·由人引起的原因也要對策，確定在硬件面.2.對策年月日,對策對象零件、機種、機號3.暫定對策或永久對策效果預測(質(zhì)量檢查數(shù)據(jù)的效果預測)4.已發(fā)貨(零件、商品)的對策5.要否進行庫存零件處理6.對策PPA☆暫定對策①停止向A、B、C地區(qū)供給K公司的子彈

44/12～②從A、B、C地區(qū)回收K公司的子彈

44/12～☆恒久對策①變更質(zhì)量規(guī)格標準

交貨試驗溫度-20℃→-30℃45/02～②供貨方

火藥粘結(jié)劑材料的變更45/05～適宜的對策（對策內(nèi)容效果預測、PPA）對策效果確認(實際效果)1.工位或市場對策效果確認結(jié)果及確認時期(效果用對策前后比較，質(zhì)量數(shù)據(jù)、量等變化)☆效果確認試驗結(jié)果-40℃為止不發(fā)生15℃對策有效☆從那以后到93/04現(xiàn)在已不再發(fā)生對策有效果向源頭反饋(反映體制、計劃內(nèi)容)1.硬件對策要繼續(xù)保持反映項目計劃(基準、標準類)2.成為原因的項目排除掉反映機制計劃(向橫向波及)(規(guī)程、基準、技術(shù)積累等)☆向其它部門提供信息①空軍46/02～②海軍46/02～③警察48/03～1.對策內(nèi)容·由人引起的原因也要對策，確定在硬件面.2.對策年月日,對策對象零件、機種、機號3.暫定對策或永久對策效果預測(質(zhì)量檢查數(shù)據(jù)的效果預測)4.已發(fā)貨(零件、商品)的對策5.要否進行庫存零件處理6.對策PPA☆暫定對策①停止向A、B、C地區(qū)供給K公司的子彈

44/12～②從A、B、C地區(qū)回收K公司的子彈

44/12～☆恒久對策①變更質(zhì)量規(guī)格標準

交貨試驗溫度-20℃→-30℃45/02～②供貨方

火藥粘結(jié)劑材料的變更45/05～適宜的對策（對策內(nèi)容效果預測、PPA）對策效果確認(實際效果)1.工位或市場對策效果確認結(jié)果及確認時期(效果用對策前后比較，質(zhì)量數(shù)據(jù)、量等變化)☆效果確認試驗結(jié)果-40℃為止不發(fā)生對策有效☆從那以后到46/01現(xiàn)在已不再發(fā)生對策有效果向源頭反饋(反映體制、計劃內(nèi)容)1.硬件對策要繼續(xù)保持反映項目計劃(基準、標準類)2.成為原因的項目排除掉反映機制計劃(向橫向水平展開)(規(guī)程、基準、技術(shù)積累等)☆向其它部門提供信息①空軍46/02～②海軍46/02～③警察48/03～對策效果確認（實際效果）向源頭反饋（體制、計劃反映內(nèi)容）向源頭反饋（體制、計劃反映內(nèi)容）為什么？為什么分析關鍵點①明確5W2H②其它情報也重要③用數(shù)據(jù)、圖表、曲線等正確表示現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實，人的經(jīng)驗技術(shù)洞察力很重要。關鍵點①明確暫定對策，恒久對稱、

流出原因?qū)Σ撷趯嵤┍匾挠布Σ撷塾行Щ钣肞A（問題分析）、PPA（潛在的問題分析）發(fā)生狀況（現(xiàn)象、投訴內(nèi)容、發(fā)生件數(shù)、處理內(nèi)容）容易出現(xiàn)的失誤①容易按先進先出的觀點，確定必要的情報②報告，即容易成為事實③容易成為語言情報。

每個步驟的重點與容易出現(xiàn)的失誤分析記錄[解決問題5原則表]運用渠道1.要求對策時:編制部門(報告單位)2.其它、編制部門（編制-保管）—對策要求時→要求報告不良對策時，應付上不良對策容易出現(xiàn)的失誤①人的原因容易引起②先進先出觀點容易確定原因③單一地憑組織、體制也容易失誤關鍵點①類似工藝、事象的水平展開②落實到組織、體制上查明原因（發(fā)生機理、再現(xiàn)試驗、為什么？分析）適宜的對策（對策內(nèi)容、效果預測、PPA）關鍵點①為什么？為什么？分析、縮小真正原因范圍②從發(fā)生原因、流出原因兩方面縮小目標③從理論上追求產(chǎn)生原因的機理④用再現(xiàn)試驗結(jié)果證明十分重要⑤活用特性要因圖等QC方法容易出現(xiàn)的失誤①恒久對策實施之前，不花幾天時間進行較多的確認②用少數(shù)資料，一次確認的較多。把握事實（事物確認結(jié)果、要因分析、產(chǎn)品的質(zhì)量狀況）容易出現(xiàn)失誤①容易用暫定對稱、流出對策結(jié)束②對策不與查明原因相結(jié)合出現(xiàn)這樣、那樣的失誤關鍵點①對策實施之前應花幾天時間進行跟追②設定一個與發(fā)生綠相匹配的確認樣件數(shù)③用數(shù)據(jù)進行對策前后比較容易出現(xiàn)的失誤①因是全公司、工廠全體開展的工作，容易造成不實施確認就結(jié)束的較多。1、發(fā)生要因、漏檢原因的查明●按特性要因圖查明原因?！裉貏e對在由于制造原因發(fā)生的問題,在硬項目上(設備.工具.檢具.夾具等)查找原因。2、對問題項目進行再現(xiàn)（再現(xiàn)性試驗在現(xiàn)地用實物進行栓證）1、對策內(nèi)容●即使是人為原因，也要從硬件上考慮。2、對策年月日，對策件、車型、連續(xù)號。3、預測暫時對策、恒久對策的效果。根據(jù)模擬試驗或質(zhì)量檢查數(shù)據(jù)預測。4、對已出廠產(chǎn)品采取措施。5、是否對庫存件處理。6、制定對策對其它有無影響，并進行檢證。1、問題處的概況（檢測結(jié)果）2、對問題再出現(xiàn)檢查的結(jié)果3、分析發(fā)生問題的主要原因●用特性原因圖分析?！癞a(chǎn)要原因和事實的查證