臨醫(yī)概論病毒性肝炎

臨醫(yī)概論病毒性肝炎\481第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日2\48一、概述

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯模R床表現(xiàn)多變的一組傳染病。

臨床主要表現(xiàn)：乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝腫大、肝功損害，部分患者有黃疸和發(fā)熱。第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日3\48肝炎病毒的種類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日4\48一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股正鏈RNA

病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬（一）病原學第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日5\48甲肝（二）流行病學●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日6\48甲肝●傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日7\48甲肝（三）臨床特點1.潛伏期：2～6周，平均1個月2.典型的臨床表現(xiàn)分為3期：黃疸前期、黃疸期、恢復期。3.臨床表現(xiàn)：畏寒發(fā)熱、上呼吸道感染樣前驅癥狀，繼之出現(xiàn)乏力、納差、惡心、嘔吐、腹脹、黃疸、肝腫大等表現(xiàn)。●第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日8\48第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日9\48第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日10\48（四）甲肝的診斷1、臨床表現(xiàn)：乏力、納差、厭油、惡心嘔吐、尿黃等；2、肝功異常：轉氨酶升高（ALT、AST），總膽紅素升高；3、抗HAV-IgM（+）可確診。第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日11\48●甲肝預后良好甲肝（五）預后●無慢性化傾向●無演化成肝癌的危險●發(fā)生肝衰竭者罕見第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日12\48二、乙型病毒性肝炎

第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日13\48二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原學HBV屬嗜肝DNA病毒第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日14\481.HBV形態(tài)結構大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日15\48Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日16\48小球形顆粒、管形顆粒：兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性?！翱招臏珗F”第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日17\48乙肝標志物（乙肝兩對半）HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBcHBsAg只有抗原性，沒有傳染性。第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日18\48乙肝（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標志著HBV感染進入恢復期第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日19\48乙肝●HBeAg是病毒復制和傳染性的標志第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日20\48乙肝●抗-HBe出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●抗-HBe的出現(xiàn)標志著病毒復制減少、傳染性降低第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日21\48HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細胞內(nèi)或DNA顆粒核心中。一般血清學方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBc

抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標志抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性持續(xù)時間：6～18個月可終身陽性第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日22\48HBVDNA是病毒復制和有傳染性最直接的證據(jù)

DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉錄酶，也是直接反應病毒復制的指標之一

乙肝第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日23\48

小三陽大三陽保護性

HBsAg++抗HBs+HBeAg+抗HBe+抗HBc++第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日24\48（二）乙肝流行病學病毒性肝炎我國流行世界矚目第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日25\48慢性乙肝的挑戰(zhàn)HBV感染仍在全球高度流行，是引起肝病與肝癌的首要原因如何最有效地應用新的治療方法普遍接種乙肝疫苗仍是將來的目標第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日26\48乙肝1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳播途徑：水平傳播最主要途徑是破損的皮膚或粘膜接觸含HBV的血液及分泌物性傳播：不少見。密切接觸：有可能飲食傳播：可能性較小。第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日27\48乙肝垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸經(jīng)胎盤傳播醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴格垂直傳播是我國HBV感染的主要模式第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日28\48乙肝（三）臨床特點1.潛伏期：2～6個月急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性攜帶者

痊愈肝硬化穩(wěn)定

死亡

靜止性肝硬化

2.臨床類型：第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日29\48●慢性HBsAg攜帶者：HBsAg（+），無臨床癥狀，肝功正常。大部分肝組織有病理變化。臨床診斷：1、急性乙肝：肝炎癥狀+肝功異常+乙肝標志物異常2、慢性乙肝：病程超過半年；或起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時已是慢性。（1）輕度：癥狀不明顯或雖有癥狀，但生化指標1~2項輕度異常；（2）中度：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度重度之間●第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日30\48（3）重度：明顯或持續(xù)的乏力、納差、腹脹、便溏等癥狀，谷丙轉氨酶反復或持續(xù)增高，白蛋白降低或A/G異常、丙種球蛋白升高，總膽紅素大于85.5umol/L，PTA

小于50%。第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日31\483、肝衰竭：（1）明顯的消化道癥狀（極度納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹）和明顯全身癥狀（極度的乏力、萎靡不振）；（2）黃疸明顯升高：總膽紅素大于171umol/L，或總膽紅素每日升高大于17.1umol/L；（3）PTA<40%。4、淤膽型肝炎：自覺癥狀較輕，膚目黃染，肝腫大、皮膚瘙癢，大便灰白色，總膽紅素明顯升高，以直接為主，GGT、ALP升高第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日32\48慢性乙肝的發(fā)展史

10％~20%可發(fā)展為肝硬化1％~~5％可演變?yōu)樵l(fā)性肝細胞癌

25％~40％最終死于肝硬化或肝癌第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日33\48丙肝三、丙型肝炎病毒（一）病原學HCV為單股正鏈RNA病毒。第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日34\48（二）流行病學丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2.傳播途徑：主要通過血液/體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等其他：性傳播、垂直傳播第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日35\48臨床表現(xiàn)：癥狀一般較輕，常見轉氨酶升高，長期持續(xù)不降或反復波動。第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日36\48血清抗HCV（+）、HCVRNA（+）或肝內(nèi)HCVRNA（+）可確診為丙肝。第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日37\48四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原學HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復制。第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日38\48HDV形態(tài)：36nmHBV外膜蛋白

S

前S1

前S2HDAgHDV-RNA第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日39\48丁肝2.HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接標志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標志第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日40\48戊肝五、戊型病毒性肝炎●

HEV為RNA病毒●

其流行病學特征、發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不轉為慢性?！?/p>

抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標志，有早期診斷價值抗HEV-IgG：HEV感染后可長期存在，可用于流行病學調(diào)查第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日41\48五型肝炎病毒簡要對照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

檢測抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgG第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日42\48防治第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日43\481.一般治療：休息，清淡飲食2.藥物治療：選用1～2種藥物即可（1）降黃疸藥物

西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參、中藥等淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥、中藥等

（2）降酶藥物：甘草甜素類、聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、硫普羅寧、還原型谷胱甘肽等（3）抗病毒治療：急性乙肝一般不需要，慢性乙肝需要，急、慢性丙肝需要抗病毒治療。

第四十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日44\48-干擾素（INF-

）拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋

慢性乙肝的抗病毒治療第四十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日45