臨床技能學消化系統(tǒng)

臨床技能學消化系統(tǒng)1第一頁，共八十五頁，2022年，8月28日食管及胃腸道南華大學第一附屬醫(yī)院放射科楊愛華2第二頁，共八十五頁，2022年，8月28日

食管與胃腸道

X線檢查方法正常X線表現(xiàn)、基本病變X線表現(xiàn)常見疾病的X線表現(xiàn)

3第三頁，共八十五頁，2022年，8月28日食管及胃腸道大部份位于腹部，密度中等，與周圍組織和器官缺乏自然對比，X線檢查除急腹癥外，大多數(shù)需造影檢查。造影檢查用硫酸鋇混懸液和氣體雙對比，可清楚顯示食管及胃腸道。4第四頁，共八十五頁，2022年，8月28日食管1.檢查技術(shù)2.正常影像表現(xiàn)3.基本病變表現(xiàn)4.疾病診斷5第五頁，共八十五頁，2022年，8月28日食管的檢查---食管鋇餐6第六頁，共八十五頁，2022年，8月28日食管正常的X線表現(xiàn)（食管的壓跡）主動脈弓壓級左主支氣管壓級左心房壓級7第七頁，共八十五頁，2022年，8月28日食管基本病變的X線表現(xiàn)1．食管輪廓改變（龕影，憩室，充盈缺損）2．粘膜皺襞的改變3．管腔大小的改變4．位置及移動度改變5．功能性改變8第八頁，共八十五頁，2022年，8月28日食管輪廓改變（龕影，憩室，充盈缺損）龕影：龕影是由于食管壁產(chǎn)生潰爛，達到一定深度，造影時被鋇劑填充，當X線從病變區(qū)呈切線位投影時，形成一突出于腔外的鋇斑影像。憩室：憩室是由于鋇劑經(jīng)過食管管壁的薄弱區(qū)向外膨出形成的囊袋狀影像，或是由于管腔外鄰近組織病變的粘連、牽拉造成管壁全層向外突出的囊袋狀影像，其內(nèi)及附近的粘膜皺襞的形態(tài)正常，稱之為憩室。充盈缺損：充盈缺損是指充鋇的食管輪廓某局部向腔內(nèi)突入而未被鋇劑充盈的影像。如來自食管的腫瘤突向腔內(nèi)而形成的影像，是腫瘤的直接征象。9第九頁，共八十五頁，2022年，8月28日10第十頁，共八十五頁，2022年，8月28日11第十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日

食管粘膜皺襞的改變12第十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日食管常見疾病的X線診斷1.食管癌的X線診斷2.食管靜脈曲張的X線診斷13第十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日食管癌好發(fā)于中老年男性，是食管最常見的疾病之一。腫瘤逐漸增大后有明顯的持續(xù)性與進行性的吞咽困難，食管X線雙對比劑造影，可良好的顯示病灶形態(tài)特征，而食管鏡檢可明確細胞學特征。食管癌的大體病理可分為三型。CT及MRI進行腫瘤分期，為臨床制定治療方案提供依據(jù)。14第十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日早期食管癌的慨念及X表現(xiàn)中晚期食管癌的X線表現(xiàn)①管腔輪廓不規(guī)則，有腔內(nèi)充盈缺損及狹窄。②粘膜破壞，周圍有不規(guī)則結(jié)節(jié)狀充盈缺損。③管壁僵硬，蠕動減弱以至消失。④食管梗阻之征象。⑤縱膈內(nèi)軟組織塊影。15第十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日食管中段癌食管中段粘膜破壞16第十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日

食管中段癌17第十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日食管中段癌食管管腔輪廓不規(guī)則，有腔內(nèi)充盈缺損及狹窄。粘膜破壞，周圍有不規(guī)則結(jié)節(jié)狀充盈缺損。18第十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日食管中段癌，食管中段不規(guī)則狹窄，食管中段粘膜破壞，有不規(guī)則充盈缺損，其后方見一長條型龕影。19第十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日食管中段癌，食管中段明顯狹窄，其上方食管擴張。20第二十頁，共八十五頁，2022年，8月28日

食管靜脈曲張是肝硬化，門靜脈高壓的重要并發(fā)癥，根據(jù)其病變發(fā)展的部位又分為上行性及下行性食管靜脈曲張，亦見于門靜脈系統(tǒng)血栓形成及上腔靜脈綜合征等。臨床早期無癥狀，可出現(xiàn)嘔血（因食管粘膜變薄）及其他肝硬化之癥狀。

X線鋇餐檢查是診斷食管靜脈曲張的簡便而易行的方法。21第二十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日X線表現(xiàn)：可分為輕、中、重度早期病變，輕度局限于食管下段，為粘膜皺壁的稍增寬，蠕曲，管腔邊緣呈淺巨齒樣。中度較典型，為食管中下段蚯蚓樣串蛛樣充盈缺損，粘膜皺壁增寬，蠕曲。重度中上段甚至整個食管明顯擴張，不易收縮,腔內(nèi)充盈缺損，蠕動減弱，排空延遲，胃底靜脈曲張。22第二十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日食管靜脈曲張（輕度）--食管下段粘膜皺壁的稍增寬，蠕曲，管腔邊緣呈淺巨齒樣23第二十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日24第二十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日中度較典型，為食管中下段蚯蚓樣串蛛樣充盈缺損，粘膜皺壁增寬，蠕曲。25第二十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日食管靜脈曲張（重度）--食管中上段甚至整個食管明顯擴張，不易收縮，腔內(nèi)充盈缺損，蠕動減弱，排空延遲，胃底靜脈曲張。26第二十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日胃及十二指腸1.檢查技術(shù)

2.正常影像表現(xiàn)

3.基本病變表現(xiàn)4.疾病診斷27第二十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日胃及十十二指腸---胃腸氣鋇雙重造影28第二十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日29第二十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日胃及十十二指腸---胃腸氣鋇雙重造影30第三十頁，共八十五頁，2022年，8月28日胃及十十二指腸---胃腸氣鋇雙重造影31第三十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日胃：分胃底、胃體、胃竇三部分及大、小彎。胃分4型：1）牛角型：位置張力高、橫位、上寬下窄、胃角不明顯，見于肥胖者；2）鉤型：位置張力中等、胃角明顯、胃下極大致位于髂嵴水平，形如魚鉤，見于中等體型；3）瀑布型：胃泡大、胃體小、張力高、充鋇時見雙液平，形如瀑布；4）長鉤型：又稱無力型，位置張力低、上窄下寬，胃下極位于髂嵴水平以下，見于瘦長體型者。幽門管長約5mm，寬度可變。正常時可見2～3個蠕動波，排空時間2～4小時32第三十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日十二指腸：“C”形，分為：球部、降部、水平部（橫部）及升部。球部粘膜呈縱行，余粘膜與空腸相似，呈羽毛狀，蠕動活躍。33第三十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日34第三十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日35第三十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日胃十二指腸：球部、降部、水平部（橫部）及升部。幽門管36第三十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日胃及十二指腸的基本病變及表現(xiàn)1．胃十二指腸道輪廓改變（龕影，憩室，充盈缺損）2．粘膜皺襞的改變粘膜皺襞的異常表現(xiàn)對發(fā)現(xiàn)疾病鑒別診斷和早期病變有重要意義。(1)粘膜皺襞破壞－－惡性腫瘤(2)粘膜皺襞平坦－－惡性腫瘤、炎性水腫(3)粘膜皺襞增寬和迂曲－－炎性（肥厚性胃炎）(4)粘膜皺襞糾集－－慢性潰瘍、浸潤型胃癌(5)胃微皺襞(胃小溝、胃小區(qū))改變3．管腔大小的改變（胃腸道管腔的狹窄和擴張是常見的征象）4．位置及移動度改變5．功能性改變（張力、蠕動、運動力和分泌功能等改變）37第三十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日龕影的正面及側(cè)面38第三十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日胃腸的基本病變--充盈缺損—胃竇區(qū)的充盈缺損（胃竇癌）39第三十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日胃及十二指腸的基本病變--十二指腸降斷憩室40第四十頁，共八十五頁，2022年，8月28日胃及十二指腸的基本病變——粘膜皺襞糾集（慢性潰瘍）41第四十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日胃及十二指腸常見疾病的X線診斷1.胃及十二指腸潰瘍2.胃癌42第四十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日

胃及十二指腸潰瘍1.胃潰瘍胃潰瘍是常見疾病。好發(fā)年齡為20~50歲。胃潰瘍的發(fā)生部位，多在小彎與胃角附近，其次為胃竇部，其它部位比較少見。潰瘍多為單發(fā)。病理改變主要為胃壁潰爛缺損，形成壁龕。潰瘍先從粘膜開始并逐漸侵及粘膜下層，常深達肌層，潰瘍多呈圓形或橢圓形，其直徑多為5~20mm，深為5~10mm。潰瘍口部周圍呈炎變水腫。43第四十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)主要是上腹部疼痛，具有反復性、周期性與節(jié)律性的特點，此外尚有惡心、嘔吐、噯氣與返酸等癥狀，若有出血則有嘔血或黑便，嚴重者可有幽門梗阻，胃潰瘍也可惡變。44第四十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日X線表現(xiàn)X線：胃潰瘍的X線表現(xiàn)可分為兩類：即直接征象，代表潰瘍本身的改變，間接征象則為潰瘍所致的功能性與瘢痕性改變。胃潰瘍的直接征象是龕影。多見于小彎側(cè)，切線位呈乳頭狀、錐狀或其他形狀，其邊緣光滑整齊，密度均勻，底都平整或略不平。龕影口部常有一圈粘膜水腫形成的透明帶；這種粘膜水腫帶為良性潰瘍的特征，依其范圍與不同位置的顯示而有如下表現(xiàn)：①粘膜線：為龕影口部一條寬1-2mm的光滑整齊的透明線；②項圈征：龕影口部的透明帶，寬0.5-lcm，猶如一項圈；③狹頸征：龕影口部明顯狹小，使龕影猶如具有一個狹長的頸。45第四十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日良性潰瘍另一特征為：慢性潰瘍周圍的瘢痕收縮而形成的粘膜皺壁均勻性糾集。46第四十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日2.十二指腸潰瘍好發(fā)于十二指腸球部，發(fā)病多在青壯年。十二指腸潰瘍多發(fā)生在球部后壁或前壁，常呈圓形或橢圓形，大小深淺不一，常較胃潰瘍小，直徑多在4~12mm，潰瘍周圍有炎性浸潤、水腫及纖維組織增生。由于痙攣與瘢痕收縮可使球部變形，也可見粘膜向潰瘍糾集。潰瘍可以多發(fā)，若與胃潰瘍同時存在稱復合潰瘍。十二指腸潰瘍愈合時，潰瘍變淺、變小，腸壁增厚或球部變形。47第四十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日臨床癥狀多為周期性節(jié)律性右上腹痛，多在兩餐之間，(饑餓性疼痛)進食后可緩解，伴有返酸、噯氣，當有并發(fā)癥時可嘔吐咖啡樣物、黑便、梗阻、穿孔等相應的臨床表現(xiàn)。48第四十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日X線表現(xiàn)：十二指腸潰瘍的直接征象為龕影，顯示為類圓形或米粒狀鋇斑，邊緣大多光滑整齊，周圍有一圈透明帶，或有放射狀粘膜皺襞糾集，可以是單個亦可以是多個。球部變形也是球部潰瘍常見而重要的征象，常為球部一側(cè)壁的切跡樣凹陷，以大彎側(cè)多見。許多球部潰瘍不易顯出龕影，若有恒久的如上述球部變形，也可診斷。此外，球部潰瘍也有表現(xiàn)為鋇劑到達球部后不易停留迅速排出的激惹征，幽門痙攣，開放延遲及胃分泌液增多，球部固定的壓痛等(間接征象)征象49第四十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日胃小彎側(cè)潰瘍胃小彎側(cè)龕影，突出胃輪廓之外，呈乳頭狀，邊緣光滑整齊，密度均勻，可見項圈征及粘膜皺壁均勻性糾集。50第五十頁，共八十五頁，2022年，8月28日胃小彎側(cè)潰瘍胃小彎側(cè)龕影，粘膜皺壁均勻性糾集。51第五十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日胃小彎側(cè)潰瘍胃小彎側(cè)龕影，突出胃輪廓之外，呈乳頭狀，邊緣光滑整齊，可見粘膜線。52第五十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日十二指腸潰瘍十二指腸球部龕影，突出十二指腸球部輪廓之外，邊緣光滑整齊，密度均勻，并幽門管移位。53第五十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日胃癌

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。其病因至今不明，好發(fā)年齡為40~60歲，可以發(fā)生在胃的任何部位，但以胃竇、小彎與賁門區(qū)常見。目前，胃鋇餐X線檢查和纖維胃鏡仍是胃癌早期診斷的兩種方法，尤其是雙對比造影對早期胃癌的診斷起著更重要的作用。54第五十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

早期可以沒有顯著癥狀，或有一些缺乏特征性的癥狀，隨著癌腫的發(fā)展增大，癥狀逐漸明顯。中晚期胃癌的癥狀和癌腫所在部位、大小、范圍，胃癌的類型以及有否并發(fā)癥有關，較常見為上腹部疼痛，食欲減退和上消化道出血。55第五十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日早期胃癌

早期胃癌是指癌瘤位于粘膜和粘膜下。進行期胃癌

進行期胃癌是指癌組織越過粘膜下層已侵及肌層以下者。亦稱中晚期胃癌或侵襲性胃癌，常有遠處或近處的癌細胞浸潤（轉(zhuǎn)移）。56第五十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日病理早期胃癌的病理進行期胃癌的病理中期胃癌：癌腫深達肌層無遠處轉(zhuǎn)移無侵及鄰近器官為中期。晚期胃癌：有遠處轉(zhuǎn)移及侵及鄰近器官1、巨塊型（亦稱蕈傘型）：表面呈蕈傘樣凹凸不平，其底較寬，與正常胃壁分界明顯。2、浸潤型：沿胃壁浸潤性生長，從粘膜到胃壁各層，表面呈細顆粒樣增生，常有表淺糜爛，與正常胃壁分界不明顯。3、潰瘍型：最常見的一種類型，以潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)，開展較淺，隨后變大，變深，形態(tài)多種多樣，可出現(xiàn)環(huán)堤，粘膜皺壁中斷，部分糾集，呈桿狀。4、混合型：具有以上所述的兩種或兩種以上的形態(tài)特征。57第五十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日X線表現(xiàn)進行期胃癌的X線表現(xiàn)腔內(nèi)充盈缺損，分葉，菜花樣，可有潰瘍，鄰近胃壁基本正常，粘膜皺壁消失（在腫塊周圍）。腔內(nèi)龕影，不規(guī)則“指壓跡”及“裂隙”征。龕影周圍出現(xiàn)“環(huán)堤”。半月綜合征：①腔內(nèi)龕影。②龕影周圍有環(huán)堤。③龕影大而淺，呈半月形或橢園形，位于角切跡或小彎垂直部。龕影周圍粘膜皺壁至環(huán)堤邊緣突然破壞、中斷，斷端呈杵狀或結(jié)節(jié)狀，鄰近胃壁有不同程度的浸潤。胃粘膜皺壁平坦、消失，胃腔縮小，蠕動消失，稱皮革樣胃。侵犯幽門后，胃排空加快（因重力作用）。此型多屬晚期癌腫，診斷容易，須與淋巴肉瘤和梅毒鑒別。表現(xiàn)為局限性粘膜皺壁異常增粗或消失，局限性胃壁僵硬，局限性胃腔固定狹窄。58第五十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日胃癌胃腔內(nèi)充盈缺損，分葉。粘膜皺壁消失（在腫塊周圍）。胃壁僵硬。59第五十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日胃癌胃腔狹窄，胃壁僵硬呈皮革樣。粘膜皺壁破壞。60第六十頁，共八十五頁，2022年，8月28日胃癌---胃竇明顯狹窄呈肩樣，胃壁僵硬，粘膜皺壁破壞。61第六十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日潰瘍型胃癌胃體小彎側(cè)腔內(nèi)龕影，有不規(guī)則“指壓跡”及“裂隙”征。龕影周圍出現(xiàn)“環(huán)堤”。62第六十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日

潰瘍型胃癌63第六十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日空腸及回腸

1.檢查技術(shù)

2.正常影像表現(xiàn)

3.基本病變表現(xiàn)

4.疾病診斷64第六十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日空、回腸：全長5~6米，沒有明確分界，空腸粘膜呈羽毛狀，回腸粘膜呈縱形或斜形，皺襞少而淺，呈臘腸狀，蠕動不活躍?？诜^劑后2～6小時到達盲腸；7~9小時小腸排空?？漳c占小腸的2/5，管徑約2cm；回腸占3/5，管徑較細，壁薄，血供較少，粘膜皺襞較空腸少。空腸多位于左上腹部，而回腸位于右下腹部或盆腔。65第六十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日小腸的X線檢查小腸造影（全消化道鋇餐）66第六十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日小腸的X線檢查小腸造影（低張造影）67第六十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日空腸及回腸的基本病變及表現(xiàn)1．空腸及回腸輪廓改變（龕影，憩室，充盈缺損）2．粘膜皺襞的改變(1)粘膜皺襞破壞(2)粘膜皺襞平坦(3)粘膜皺襞增寬和迂曲(4)粘膜皺襞糾集3．管腔大小的改變4．位置及移動度改變5．功能性改變（包括張力、蠕動、運動力和分泌功能等改變）68第六十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日空腸及回腸常見疾病的X線表現(xiàn)腸結(jié)核40歲以下多見，女性多于男性，其好發(fā)部位為回盲部，其次為回腸、空腸，嚴重者可累及升結(jié)腸。根據(jù)病理形態(tài)結(jié)合臨床表現(xiàn)，腸結(jié)核可分為潰瘍型與增殖型兩種。69第六十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日①潰瘍型：起初病變開始于腸壁淋巴組織，干酪壞死，粘膜糜爛，潰瘍形成，融合成較大潰瘍。病變修復過程中有大量纖維組織增生，致腸管不同程度收縮變形、縮短或變窄(短縮)。②增殖型：初期為局部充血、水腫，之后粘膜下層可產(chǎn)生大量結(jié)核性肉芽組織與纖維組織增生，致腸壁局限性增厚，形成大小不一的結(jié)節(jié)狀隆起，甚至形成腫瘤樣腫塊突入腸腔，使腸腔變窄。以上二型以潰瘍型多見，也可混合并存。70第七十頁，共八十五頁，2022年，8月28日常見的癥狀如腹痛多在右下腹，并有不伴里急后重的腹瀉或腹瀉與便秘交替現(xiàn)象，也可在右下腹能觸及包塊，少數(shù)病人可有腸梗阻與腹腔感染的癥狀。71第七十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日腸結(jié)核的X線表現(xiàn)潰瘍型：由于炎癥與潰瘍的刺激，鋇劑通過時激惹征象明顯，表現(xiàn)為鋇劑排空加快，病變段無鋇劑存留，故也有“跳躍征”之稱。病變處粘膜皺襞不規(guī)則增粗、紊亂，有時可見斑點狀龕影，充盈的腸管也可為邊緣不規(guī)則的鋸齒狀，病變發(fā)展至后期，由于瘢痕組織收縮，纖維組織增生，管壁增厚可見管腔變窄、變形，近端腸管擴張瘀積。72第七十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日增殖型：以腸管不規(guī)則變形狹窄為主，可伴有粘膜粗糙紊亂及多發(fā)小息肉樣或占位樣充盈缺損。較少有龕影與激惹征表現(xiàn)。此外，回腸結(jié)核多伴有局限性腹膜炎與周圍腸管粘連，致腸管分布紊亂，盲腸也可向上牽拉變形，另一特征為腸結(jié)核的病變多為移行性病變，因而與正常部分之間無明顯界限。73第七十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日74第七十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日回盲部腸結(jié)核75第七十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日回盲部腸結(jié)核回盲部腸結(jié)核，鋇劑排空加快，病變處粘膜皺襞不規(guī)則增粗、紊亂，鋇劑充盈不佳，而結(jié)腸及近端回腸充盈良好（跳躍征）。76第七十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日結(jié)腸（大腸）

1.檢查技術(shù)

2.正常影像表現(xiàn)

3.基本病變表現(xiàn)

4.疾病診斷77第七十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日大腸：全長1.2~1.5米，管徑約5~8cm。X線主要特征為結(jié)腸袋。分為：盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸。升、橫結(jié)腸轉(zhuǎn)彎處稱肝曲；橫、降結(jié)腸轉(zhuǎn)彎處稱脾曲。一般服鋇后6小時可達肝曲，12小時可達脾曲，24~48小時排空。粘膜皺壁表現(xiàn)為縱、橫、斜三種方向交錯結(jié)合之紋理。雙對比造影時，可出現(xiàn)“無名溝”。生理收縮環(huán)－結(jié)腸X線檢查時，于某些固定的部位可見比較經(jīng)常地處于收縮狹窄狀態(tài)?；孛ぐ?，其厚度與大小個體差異很大，一般＜4cm。78第七十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日

結(jié)腸氣鋇雙重造影像79第七十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日結(jié)腸氣鋇雙重造影像，顯示結(jié)腸溝80第八十頁，共八十五頁，2022年，8月28日