臨床藥理學(xué)第三講抗感染藥物進(jìn)展優(yōu)秀課件

臨床藥理學(xué)第三講抗感染藥物進(jìn)展第一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日基本概念-名詞淺釋抗感染藥物anti-infectiveagents抗微生物藥物anti-microbialagents抗生素antibiotics抗菌藥物antibacterialagents化學(xué)治療藥物chemotherapeuticsagents第二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日歷史簡(jiǎn)介“霉菌產(chǎn)物“治病千年前中國(guó)：豆腐上的霉治療瘡、癰。數(shù)百年前歐洲、墨西哥、南非：發(fā)霉面包、玉米、舊鞋治療皮膚潰瘍、化膿創(chuàng)傷、腸道感染。第三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日歷史簡(jiǎn)介磺胺藥：最早發(fā)現(xiàn)的毒性低、抗菌活性強(qiáng)的化學(xué)藥物1935年百浪多息Promtosil

產(chǎn)褥熱（溶血性鏈球菌）的病死率↓↓磺胺嘧啶SD、磺胺異惡唑SIZ、磺胺甲基異惡唑SMZ1968年，磺胺增效劑，甲氧芐胺嘧啶TMP

復(fù)方新諾明SMD＋TMP第四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日歷史簡(jiǎn)介其它化學(xué)合成抗感染藥物異煙肼1952效高毒低價(jià)低一線抗結(jié)核藥甲硝唑70年代厭氧菌感染呋喃類40年代呋喃唑酮、呋喃妥因吡吩類咪唑類酮康唑咪康唑三唑類氟康唑抗真菌感染喹諾酮類70年代第五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日歷史簡(jiǎn)介

抗生素1）青霉素40年代；以后土壤中篩選發(fā)現(xiàn)新抗生素鏈霉素Streptomycin1944氯霉素Chloramphenicol1947多粘菌素BPolymyxinB1947金霉素Chlortetracycline1948新霉素Neomycin1949土霉素Oxytetracycline1950制霉菌素Nystatin1950紅霉素Erythromycin1952四環(huán)素Tetracycline1953新生霉素Novobiocin1955兩性霉素BAmphotericinB1955萬(wàn)古霉素Vancomycin1956卡那霉素Kanamycin1957灰黃霉素Griseofulvin1958巴龍霉素Paromomycin1959林可霉素Lindomycin1962慶大霉素Gentamicin1963妥布霉素Tobramycin1968磷霉素Fosfomycin1969西索米星Sisomicin1970硫霉素Thienamycin1978第六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日歷史簡(jiǎn)介1959年Batchelor分離出青霉素母核6-APA;氨芐西林Ambicillin；廣譜羥氨芐西林Amoxiccillin；胃酸中穩(wěn)定苯唑西林Oxacillin，抗耐甲氧西林金葡菌氯唑西林Cloxacillin，耐酶，耐酸，口服哌拉西林Piperacillin，抗厭氧菌，綠膿桿菌第七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日歷史簡(jiǎn)介1961Abraham分離出頭孢菌素母核7-ACA:

頭孢唑啉Cefazzolin頭孢拉定Cefradine

頭孢克洛Cefaclor頭孢呋辛Cefuroxime

頭孢他啶Ceftrazidime頭孢曲松Ceftriaxone

頭孢噻肟Cefotaxime頭孢克肟Cefixime

頭孢匹羅Cefpirome頭孢地嗪Ceeodizime

頭孢吡肟Cefepime第八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日歷史簡(jiǎn)介半合成氨基苷類阿米卡星Amikacin奈替米星Netilmicin

異帕米星Isepamica半合成大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素erythromycin乙酰螺旋霉素acetylspiramycin羅紅霉素Roxithromycin克拉霉素Clarithromycin

阿奇霉素Azithromycin硫霉素高效、廣譜、耐酶亞胺培南Imiperunem美羅培南Meropenem泰寧＝亞胺培南＋西司他丁克林霉素Clindamycin抗陽(yáng)性菌和厭氧菌萬(wàn)古霉素vancomycin極強(qiáng)的抗陽(yáng)性菌作用第九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日歷史簡(jiǎn)介β-內(nèi)酰胺酶抑制劑1969年克拉維酸Clavulanicacid棒酸舒巴坦Sulbactam青霉烷礬他唑巴坦Tazobactam奧格門汀augmentin,氨菌靈＝棒酸＋阿莫西林泰門汀timentin=棒酸＋替卡西林優(yōu)立新unasyn=舒巴坦＋氨芐西林（1：2）舒巴哌酮sulperazone=舒巴坦＋頭孢哌酮（1：1）第十頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日抗感染藥的主要問(wèn)題-耐藥菌G+菌甲氧西林耐藥葡萄球菌MRSA：對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，對(duì)耐酶青霉素，其它青霉素類，紅霉素、四環(huán)霉素、多西霉素、林可霉素、氯霉素、慶大霉素等的耐藥較高，對(duì)頭孢菌素的耐藥率達(dá)40-70％萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌青霉素耐藥肺炎球菌多重耐藥性結(jié)核桿菌及其他分支桿菌G-菌假單孢菌屬嗜麥芽苛養(yǎng)單孢菌黃桿菌屬以及其它新出現(xiàn)的條件致病菌第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日抗感染藥物的合理使用-社區(qū)獲得性肺炎的治療分類顯示病原體譜：CAP與HAP的病原體譜不同，幫助選擇藥物CommunityAcquiredPneumonia,CAP

在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而入院後平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的炎癥。病死率5-15%球菌為主HospitalAcquiredPneumonia，HAP病死率高，致病菌的耐藥性強(qiáng)，較頑固第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日CAP的治療：

CAP的流行病學(xué)CAP現(xiàn)今是威脅人群健康的重要疾病美國(guó)每年有超過(guò)3百萬(wàn)的病例其中有50萬(wàn)至1百萬(wàn)的病人需要住院死亡率3%住院病人，年長(zhǎng)病患及免疫力下降的病人第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日CAP的治療：

CAP的診斷和致病因子干咳無(wú)痰→難以采集痰樣痰樣易被上呼吸道和口腔菌的污染門診痰樣送檢慢微生物學(xué)檢驗(yàn)需時(shí)長(zhǎng)結(jié)果不一定可靠軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等的檢驗(yàn)，門診條件不夠即使進(jìn)行正確的微生物學(xué)檢驗(yàn)，30%-50%患者仍不能分離出病原體第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日

CAP的治療：

CAP病因?qū)W的變化

病原體譜寬非典型病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）發(fā)生率高→β-內(nèi)酰胺類和氨基苷類抗生素?zé)o用耐藥菌株發(fā)生率升高（β-Lase）對(duì)青霉素和某些頭孢類敏感性降低第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日CAP的治療：

CAP的主要致病菌CAP的主要致病菌S.pneumoniae肺炎球菌50%PRSP近幾年持續(xù)↑H.influenzae流感嗜血桿菌慢性破壞性肺痰病，老年人介于兩者之間S.aureus金葡菌M.catarrharis卡他莫拉菌Others軍團(tuán)菌、衣原體、支原體

10-20%。第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日CAP的治療：

HAP的主要致病菌

H.influenzae流感嗜血桿菌

M.catarrharis卡他莫拉菌

P.aeruginosa金葡菌

Others第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日CAP的治療：

CAP的病情分類Ⅰ60歲以下，無(wú)合并癥，門診治療Ⅱ60歲以上，或有合并癥，門診治療Ⅲ住院治療，不必ICUⅣICU第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日CAP的治療：

對(duì)Ⅰ類60歲以下，無(wú)合并癥者致病菌S.pneumoniae.肺炎球菌M.pneumoniae肺炎支原體RespiratoryVirusesC.pneumoniae肺炎衣原體H.influenzae流感嗜血桿菌Miscellaneous藥物選擇（AmericanThoraeicSociety）大環(huán)內(nèi)酯青霉素多西霉素（強(qiáng)力霉素）一代頭孢第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日CAP的治療：

對(duì)Ⅱ類60歲以上或有合并癥者（門診）致病菌：S.Pneumoniae肺炎鏈球菌RespiratoryVirusesH.influenazae流感嗜血桿菌AerobieG(-)bacilli需氧G-桿菌,綠膿桿菌S.aureus金葡菌Miscellaneous藥物選擇二代頭孢，如?？藙冢ǘY來(lái)），安美?。ㄊ房耍籥ugmentin若無(wú)效則考慮可能是“非典型病原體”＝>大環(huán)內(nèi)酯。一步到位，新喹諾酮第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日CAP的治療：

Ⅲ類住院者

病原體Ｓ.Pneumoriae肺炎鏈球菌H.influenzae流感嗜血桿菌Polymicrobiae(includinganaerobicbaeteria)復(fù)合（厭氧菌）AerobieG(-)baeilli需氧G-桿菌,綠膿桿菌LegionellaSP軍團(tuán)菌S.aureus金葡菌C.pneumoniae肺炎衣原體RespiratoryVirusesMiscellareous抗菌藥物二代頭孢or+大環(huán)內(nèi)酯頭孢噻肟or頭孢曲松新QN或新大環(huán)內(nèi)酯青霉素or一代頭孢+QNor氨基糖苷第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日CAP的治療：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)方案以下列藥物為常見青霉素制劑/酶抑制劑，頭孢一代，頭孢二代，新QN。其中新型青霉素/酶抑制劑，頭孢二代因耐藥性低，抗菌譜廣，不良反應(yīng)少，而作為首選。治療非典型致病因子大環(huán)內(nèi)酯，四環(huán)素類為主。紅霉素價(jià)格低廉，效果較好而倍受青睞。在以上的方案中，新QN均以二線藥物出現(xiàn)QN類耐藥性較易出現(xiàn)。新QN對(duì)肺炎球菌的作用略遜。第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日抗感染藥物的合理使用-序貫療法

Sequentialtherapy國(guó)外80年代提出轉(zhuǎn)換療法Switchtherapy階梯療法Stepdowntherapy后繼療法follow-ontherapy通常是指抗菌藥物治療嚴(yán)重感染性疾病時(shí)，初期采用靜脈內(nèi)給藥，當(dāng)病情一經(jīng)改善，迅速轉(zhuǎn)換為口服抗菌藥的一種給藥方法。第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日序貫療法

藥效學(xué)基礎(chǔ)：β-內(nèi)酰胺類特點(diǎn)抗菌活性為時(shí)間依賴，即給藥期間血藥濃度超出致病菌的MIC的時(shí)間越長(zhǎng)，則抗菌活性越強(qiáng)。但當(dāng)其血濃度超出一定程度后，再增加藥物劑量并不能增強(qiáng)其抗菌活性。無(wú)抗生素后效應(yīng)（PAE）；當(dāng)血藥濃度一旦低于MIC，該致病菌即開始復(fù)制。給藥策略：盡量延長(zhǎng)給藥間期血濃超過(guò)MIC的時(shí)間第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日序貫療法

藥效學(xué)基礎(chǔ):β-內(nèi)酰胺類使用方法加大給藥劑量缺點(diǎn)：藥費(fèi)投藥次數(shù)病人痛苦持續(xù)靜滴藥物選擇受限選用半衰期長(zhǎng)的藥物可選藥物青霉素V鉀、阿莫西林二代口服頭孢菌素，頭孢克羅，頭孢克肟，頭孢他美酯等第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日序貫療法

藥效學(xué)基礎(chǔ):氟喹諾酮類氟喹諾酮類是序貫療法的最佳選擇抗菌較廣，抗菌活性強(qiáng)PAE明顯多為口服制劑，且組織穿透力強(qiáng)，分布廣半衰期長(zhǎng)，藥物濃度較長(zhǎng)時(shí)間維持在MIC以上抗菌機(jī)制獨(dú)特，與其它抗菌藥的交叉耐藥性少環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氟沙星司帕沙星（sparfloxacin）對(duì)肺炎球菌，支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、