主動脈夾層細(xì)化分型和治療對策

主動脈夾層細(xì)化分型和治療對策第一頁，共五十九頁，2022年，8月28日1819年Laennec主動脈夾層動脈瘤1934年Shennan系統(tǒng)描述形態(tài)學(xué)特點1965年DeBakey提出分型1970年Daily提出Stanford分型背景第二頁，共五十九頁，2022年，8月28日發(fā)病率5－30例/百萬人臺灣42例/百萬人死亡率StanfordA型夾層背景第三頁，共五十九頁，2022年，8月28日StanfordB型主動脈夾層

生存率背景第四頁，共五十九頁，2022年，8月28日主動脈夾層的傳統(tǒng)分型背景第五頁，共五十九頁，2022年，8月28日我國主動脈夾層的特點總體發(fā)病率高青壯年發(fā)病多高血壓病發(fā)病率高知曉率、控制率低經(jīng)濟(jì)水平有限衛(wèi)生資源的分布不合理慢性主動脈夾層合并巨大和廣泛的主動脈瘤得到治療后預(yù)期壽命長于西方國家

背景第六頁，共五十九頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)分型的幾點不足只簡單描述了病變部位不能精確反映病變程度只能粗略指導(dǎo)治療不能精確指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇不能精確判斷預(yù)后不完全符合我國國情背景第七頁，共五十九頁，2022年，8月28日研究目的探討符合國情的分型方法探討主動脈夾層的治療策略選擇治療手段確定手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方法判斷預(yù)后第八頁，共五十九頁，2022年，8月28日根據(jù)原發(fā)破口位置、主動脈根部、弓部病變細(xì)化StanfordA型夾層分型依據(jù)主動脈弓部受累情況、降主動脈擴(kuò)張范圍細(xì)化StanfordB型夾層分型結(jié)合我院診治經(jīng)驗探討改良分型的可行性和優(yōu)缺點研究方法第九頁，共五十九頁，2022年，8月28日第一部分StanfordA型主動脈夾層的細(xì)化分型和治療策略探討第十頁，共五十九頁，2022年，8月28日主動脈疾病中常見的災(zāi)難性病變手術(shù)效果較前明顯改善預(yù)凝人工血管腦保護(hù)方法深低溫停循環(huán)手術(shù)死亡率高（IRAD統(tǒng)計）總圍手術(shù)期25.1%非穩(wěn)定病例31.4%穩(wěn)定病例16.7%StanfordA型夾層細(xì)化分型第十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日升主動脈替換術(shù)主動脈竇部、主動脈瓣成形術(shù)保留主動脈瓣的根部替換術(shù)(David術(shù)）主動脈根部替換術(shù)（Bentall術(shù)）StanfordA型夾層細(xì)化分型A型夾層主動脈根部手術(shù)的術(shù)式第十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日保留竇部升主動脈替換術(shù)主動脈竇部、主動脈瓣成形術(shù)操作簡單手術(shù)時間短并發(fā)癥少術(shù)后無需服用抗凝藥物有二次手術(shù)的可能性25-45%再發(fā)夾層根部瘤樣擴(kuò)張主動脈瓣關(guān)閉不全StanfordA型夾層細(xì)化分型主動脈根部手術(shù)術(shù)式(一)第十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日保留主動脈瓣的根部替換術(shù)(David術(shù)）徹底切除主動脈根部保留自體瓣膜無抗凝相關(guān)并發(fā)癥手術(shù)時間長操作復(fù)雜StanfordA型夾層細(xì)化分型主動脈根部手術(shù)術(shù)式(二)第十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日主動脈根部替換術(shù)（Bentall術(shù)）徹底切除主動脈根部和瓣膜手術(shù)技術(shù)難度相對較小術(shù)中風(fēng)險不高長期抗凝，生存質(zhì)量相對較差StanfordA型夾層細(xì)化分型主動脈根部手術(shù)術(shù)式(三)第十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日A型夾層采用最簡單的術(shù)式（Bentall術(shù)）英國牛津的StephenWestabyDavid術(shù)的結(jié)果與Bentall術(shù)相似MatthiasKarckBentall74例David45例（AD4例）KlausKallenbachBentall64例David48例（均為AD）主動脈根部手術(shù)術(shù)式爭論焦點StanfordA型夾層細(xì)化分型第十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日分型依據(jù)—根部病變的程度StanfordA型夾層細(xì)化分型第十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日A1型竇部正常型

病理改變竇管交界和其近端正常無主動脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)時機(jī)病情較緩手術(shù)方式升主動脈及其遠(yuǎn)端的替換預(yù)后方法簡單容易操作圍術(shù)期風(fēng)險較小不用抗凝長期效果好StanfordA型夾層細(xì)化分型第十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日A1型：升主動脈及其遠(yuǎn)端的替換近端吻合口位于竇管交界上方StanfordA型夾層細(xì)化分型第十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日A2型根部中度受累型病理改變主動脈竇部直徑小于3.5厘米夾層累及右冠狀動脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫有1個或2個主動脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕—中度主動脈瓣關(guān)閉不全StanfordA型夾層細(xì)化分型第二十頁，共五十九頁，2022年，8月28日手術(shù)時機(jī)出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式主動脈竇或瓣成形David手術(shù)預(yù)后手術(shù)難度大技術(shù)操作復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險較大不用抗凝生存質(zhì)量較高有主動脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險A2型根部中度受累型StanfordA型夾層細(xì)化分型第二十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日A2型根部成形StanfordA型夾層細(xì)化分型第二十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日StanfordA型夾層細(xì)化分型David手術(shù)（A2型）第二十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日病理改變竇部直徑大于5厘米或3.5--5厘米但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞有嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全A3型根部重度受累型StanfordA型夾層細(xì)化分型第二十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日手術(shù)時機(jī)大多需急診手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式Bentall手術(shù)預(yù)后手術(shù)風(fēng)險相對較小需長期抗凝生存質(zhì)量相對較差A(yù)3型根部重度受累型StanfordA型夾層細(xì)化分型第二十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日A3型—主動脈根部替換術(shù)StanfordA型夾層細(xì)化分型第二十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日部分主動脈弓部替換術(shù)操作簡單手術(shù)時間短再手術(shù)率高二次手術(shù)難度大全主動脈弓部替換術(shù)操作復(fù)雜手術(shù)時間長再手術(shù)率低全主動脈弓部替換＋象鼻技術(shù)二次手術(shù)難度相對小StanfordA型夾層細(xì)化分型A型夾層主動脈弓部手術(shù)術(shù)式第二十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)象鼻手術(shù)StanfordA型夾層細(xì)化分型第二十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日1983年Borst首次報道一段人工血管(“象鼻”)插入降主動脈為二期行降主動脈替換準(zhǔn)備降主動脈真腔擴(kuò)大假腔血流變緩部分病例可避免二次手術(shù)傳統(tǒng)象鼻手術(shù)StanfordA型夾層細(xì)化分型第二十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日StanfordA型夾層細(xì)化分型支架象鼻手術(shù)第三十頁，共五十九頁，2022年，8月28日支架象鼻手術(shù)StanfordA型夾層細(xì)化分型第三十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日自膨脹特性封閉血管內(nèi)膜破口擴(kuò)大真腔擠壓消滅假腔對原發(fā)破口于降主動脈逆行剝離者尤為突出中期隨訪胸段降主動脈重塑支撐型人工血管“象鼻”優(yōu)點

StanfordA型細(xì)化細(xì)化分型第三十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日分型依據(jù)—弓部病變

C型—ComplexType（符合下列任意一項者）1、原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端夾層逆行剝離2、弓部或其遠(yuǎn)端有動脈瘤形成3、頭臂動脈有夾層剝離4、病因為馬凡綜合征

S型—SimpleType內(nèi)膜破口在升主動脈不合并以上情況StanfordA型夾層細(xì)化分型第三十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日臨床意義—確定手術(shù)方式StanfordA型夾層細(xì)化分型C型—全弓替換+象鼻手術(shù)第三十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日C型—全弓替換+象鼻手術(shù)StanfordA型夾層細(xì)化分型臨床意義—確定手術(shù)方式第三十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日StanfordA型夾層細(xì)化分型全弓替換+象鼻手術(shù)術(shù)前術(shù)后第三十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日StanfordA型夾層細(xì)化分型全弓替換+象鼻手術(shù)術(shù)前術(shù)后第三十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日StanfordA型夾層細(xì)化分型S型—部分弓部替換第三十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日我院資料1994年1月至2004年12月StanfordA型夾層手術(shù)477例StanfordA型夾層細(xì)化分型升主動脈替換術(shù)212主動脈瓣或竇成形63David手術(shù)9Bentall手術(shù)193部分弓部替換術(shù)399全主動脈弓部替換＋象鼻手術(shù)78第三十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日結(jié)果StanfordA型夾層細(xì)化分型體外循環(huán)時間132.88±46.94分鐘心肌阻斷時間77.77±46.94分鐘深低溫停循環(huán)時間14.32±15.03分鐘住院死亡率4.61%并發(fā)癥發(fā)生率14.47%第四十頁，共五十九頁，2022年，8月28日結(jié)論StanfordA型夾層的細(xì)化分型有助于手術(shù)時機(jī)和適應(yīng)證的選擇指導(dǎo)制定手術(shù)方案對判斷預(yù)后亦有指導(dǎo)意義StanfordA型夾層細(xì)化分型第四十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日第二部分StanfordB型主動脈夾層的細(xì)化分型和治療策略探討第四十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)治療策略內(nèi)科保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥外科手術(shù)存在問題外科手術(shù)死亡率高32.1%內(nèi)科保守長期隨訪結(jié)果不理想10年生存率30–55%新技術(shù)應(yīng)用改變治療策略介入治療StanfordB型夾層研究背景第四十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日如何改善B型夾層預(yù)后積極的干預(yù)治療急性期治療策略內(nèi)科保守介入治療外科手術(shù)介入治療指征外科手術(shù)指征方法StanfordB型夾層研究背景第四十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日降主動脈的擴(kuò)張部位主動脈弓部有無受累StanfordB型夾層細(xì)化分型分型依據(jù)第四十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日根據(jù)降主動脈擴(kuò)張部位將其分成三個亞型

B1型（降主動脈近端型）降主動脈近端擴(kuò)張中—遠(yuǎn)端直徑接近正常B2型（全胸降主動脈型）整個胸降主動脈都擴(kuò)張腹主動脈直徑接近正常B3型（全胸降主動脈、腹主動脈型）胸降主動脈和腹主動脈都擴(kuò)張StanfordB型夾層細(xì)化分型第四十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日分型依據(jù)—弓部有無受累C型—ComplexType夾層累及左鎖骨下動脈或遠(yuǎn)端主動脈弓部

S型—SimpleType遠(yuǎn)端主動脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端StanfordB型夾層細(xì)化分型第四十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日改良分型的意義（1）—確定治療手段B1S型介入治療其余手術(shù)治療StanfordB型夾層細(xì)化分型術(shù)前術(shù)后第四十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日臨床意義（2）—選擇手術(shù)方法B1型部分胸降主動脈替換術(shù)部分胸降主動脈替換術(shù)＋遠(yuǎn)端支架植入術(shù)B2型部分胸降主動脈替換＋遠(yuǎn)端血管成形術(shù)血管壁質(zhì)量很差的2型：全胸降主動脈替換術(shù)B3型全胸降主動脈及腹主動脈替換術(shù)StanfordB型夾層細(xì)化分型第四十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日部分胸降主動脈替換術(shù)StanfordB型夾層細(xì)化分型部分胸降主動脈替換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù)B1型第五十頁，共五十九頁，2022年，8月28日StanfordB型夾層細(xì)化分型B1型—部分胸降主動脈替換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù)術(shù)前術(shù)后第五十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日StanfordB型夾層細(xì)化分型B2型—全胸降主動脈替換術(shù)第五十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日B3型—胸腹主動脈替換術(shù)StanfordB型夾層細(xì)化分型第五十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日臨床意義（3）—選擇體外循環(huán)方法所有BC型和部分B3S型—深低溫停循環(huán)左股（髂）動、靜脈插管鼻咽溫降到18—20℃股動脈和人工血管雙頭灌注StanfordB型夾層細(xì)化分型第五十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日B1S、B2S型—常溫單純阻斷加“血泵法血液回收動/靜脈輸入技術(shù)”靜脈肝素化左股動/靜脈插入動脈灌注管動脈濾器與動脈驅(qū)動泵相連并連儲血器術(shù)野出血吸入儲血器備用隨時快速輸血使阻斷段遠(yuǎn)端得到灌注

—股－股轉(zhuǎn)流技術(shù)StanfordB型夾層細(xì)化分型臨床意義（3）—選擇體外循環(huán)方法第五十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日我院資料1994年1月至2004年12月B型夾層231例StanfordB型夾層細(xì)化分型介入治