再議雙額腦挫裂傷

再議雙側(cè)額葉腦挫裂傷

主講人：王君升現(xiàn)狀雙額腦挫裂傷是較為常見的顱腦損傷，但也是一種嚴(yán)重的顱腦損傷，其損傷機(jī)制復(fù)雜，傷后早期病情較輕，但常常突然病情加重，且手術(shù)時機(jī)不易捕捉，死亡率高[1]，是神經(jīng)外科的一大難題。據(jù)報道雙額葉腦挫裂傷發(fā)病率占顱腦創(chuàng)傷的2.19%，病死率確高達(dá)21.7%。受傷機(jī)制直接損傷：額部著力，額骨變形或骨折，造成附近額葉腦組織挫傷。間接損傷：(對沖性損傷)前額葉底部解剖結(jié)構(gòu)特殊，前顱底凹凸不平，雞冠、大腦鐮和蝶骨嵴等十分銳利，外傷時由于腦組織的移位與其撞擊，因而容易受傷。成角及旋轉(zhuǎn)加減速運動產(chǎn)生的剪切力造成的彌漫性軸索損傷。臨床表現(xiàn)臨床早期癥狀不明顯，多數(shù)神志清楚，GCS評分＞12分，可表現(xiàn)為頸部抵抗，或視乳頭水腫早期精神癥狀明顯，以興奮、躁動、自控能力差為主）。病情惡化突然且迅速，病人均為持續(xù)煩躁，在數(shù)分鐘內(nèi)昏迷加深、雙側(cè)瞳孔散大、呼吸、心跳驟停停止，呈現(xiàn)典型的枕骨大孔疝的表現(xiàn)。機(jī)制：受傷當(dāng)時和腦水腫早期，尚未對腦干覺醒中樞和動眼

神經(jīng)形成壓迫，從而不會表現(xiàn)出嚴(yán)重的意識障礙和瞳

孔變化。影像學(xué)特點（CT典型表現(xiàn)）雙額葉尤其是額底部不規(guī)則的點、片狀低密度影，內(nèi)有斑點狀或星芒狀高密度影，伴SAH。甚至部分患者早期對沖性腦挫裂傷灶不明顯或陰性。影像學(xué)特點（CT典型表現(xiàn)）24h后，腦挫裂傷區(qū)腦水腫明顯，占位效應(yīng)明顯，側(cè)腦室額角受壓，腦池改變（基底池、環(huán)池、四疊體池、鞍上池變小或消失），但中線結(jié)構(gòu)移位不明顯。影像學(xué)特點（CT典型表現(xiàn)）甚至24h內(nèi)，頭CT表現(xiàn)為彌漫性腦組織腫脹，整個大腦組織低密度影。（DAI）病理生理機(jī)制枕部著力對沖傷

雙額腦挫裂傷血腦屏障受損、破壞致血管源性腦水腫/局部缺氧局部CO2和酸性代謝產(chǎn)物蓄積致急性腦血管擴(kuò)張、細(xì)胞性腦水腫腦腫脹ICP升高

腦池受壓或消失致CSF循環(huán)障礙腦組織受壓

側(cè)裂、大腦前動脈受壓腦組織缺血缺氧加重腦水

腫惡性循環(huán)ICP升高額葉前方外側(cè)顱骨內(nèi)側(cè)大腦

鐮向后、下沿腦中軸傳遞，下丘腦損傷致滲透性腦水

腫

ICP升高丘腦、腦干移位（腦中心疝）呼吸

心跳驟停。

腦中心疝定義：幕上占位性病變壓迫腦中線結(jié)構(gòu)，并使之移位，疝出，由此產(chǎn)生臨床癥狀有順序性變化的一組綜合征。Plum把腦中心疝的癥狀變化分為四期：間腦期、中腦-橋腦上部期、橋腦下部-延髓上部期、延髓期Plum把腦中心疝的癥狀變化分為四期：間腦期：淡漠嗜睡，呼吸不規(guī)則，雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張

力高，病理反射陽性。中腦-橋腦上部期：淺昏迷，中樞性過度呼吸，瞳孔大小正光

常反射遲鈍和消失，去腦強(qiáng)直發(fā)作，頭眼反射存在。橋腦下部-延髓上部期：中、深昏迷，呼吸快而淺，瞳孔對光

反射消失，四肢遲緩性癱瘓，頭眼反射消失。延髓期：深昏迷，呼吸極不規(guī)則，或趨停止，雙瞳散大，頭眼

反射消失，四肢遲緩性癱瘓。

文獻(xiàn)證實：腦疝的前期或間腦期積極手術(shù)減壓是提高患者存

活率的關(guān)鍵。

手術(shù)時機(jī)意識障礙加深，由清醒轉(zhuǎn)為煩躁，加強(qiáng)脫水后無改善者。GCS評分下降，特別是GCS評分＜10分，加強(qiáng)脫水治療無改善者。CT復(fù)查腦水腫加重或出血增多，雙側(cè)額角受壓變形，環(huán)池消失者?；颊呋杳?，瞳孔改變者。ICP持續(xù)在25mmHg以上，甘露醇脫水后不下降者。視力下降，視野缺損，應(yīng)果斷開顱手術(shù)。冠狀切口雙額骨瓣：雙額挫裂傷+水腫明顯半冠狀切口單側(cè)骨瓣：僅一側(cè)額葉挫裂傷+水腫+出血？”形切口一側(cè)額顳骨瓣：合并一側(cè)顳葉損傷或SDH文獻(xiàn)證實：雙額平衡減壓能有效降低顱內(nèi)壓，避免因單側(cè)減壓引起的中線結(jié)構(gòu)移位和鐮下疝的發(fā)生，提高患者手術(shù)后的生活

質(zhì)量。

手術(shù)方式間腦期雙側(cè)瞳孔顯著縮?。夥磻?yīng)及頭眼反射存在。是由丘腦下部的腹外側(cè)核受壓抑制所致。而較早出現(xiàn)呼吸改變或不規(guī)則(陳一施呼吸)，是由于半球深部及間腦受壓使大腦半球調(diào)節(jié)呼吸作用喪失。完全依靠血中二氧化碳濃度的刺激作用于呼吸中樞來調(diào)整節(jié)律。四肢肌張力增高．病理反射陽性．主要因內(nèi)囊纖維受壓損害所致。額底額極部腦組織的回流靜脈都在腦表面，對沖傷首先損