講課 病例討論

病例討論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院田阿勇患者：劉英男男69歲術(shù)前診斷：右股骨頸骨折擬施手術(shù)：右人工股骨頭置換術(shù)術(shù)前合并高血壓、糖尿病20年，自服藥物控制術(shù)前血壓、血糖控制可術(shù)前輔助檢查沒有明顯異常8：20

患者入室BP:132/80mmHgHR:72次/分SPO2：96%9：15

麻醉誘導(dǎo)prop:120mgsuf:30ugMd:2mgcis20mg經(jīng)口明示氣管插管，插管順利BP:100/60mmHgHR:93次/分SPO2：100%

側(cè)臥位9：45

手術(shù)開始BP:110/75mmHgHR：110次/分考慮血容量不足NS:500mlPG:500ml赫絲:200ml10：45HR逐漸降至95次/分10：50HR:80次/分

同時(shí)BP：110/75降至80/50mmHg間斷給予麻黃素10mg效果不佳SPO2：波形不佳未下降10：35---10：50EtCO2:30mmHg—19mmHg肺栓塞？請(qǐng)呂主任、馬主任會(huì)診10：55BP:75/35mmHgHR:65次/分

暫停手術(shù)平臥位麻黃素：10mg左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺右頸內(nèi)靜脈穿刺血?dú)馐?dǎo)聯(lián)心電圖請(qǐng)呼吸、循環(huán)科會(huì)診血?dú)?：PH:7.12PO2:260mmHgPCO2:58mmHgNa:135K:4.1Ca:1.09Glu:10.9Lac:1.3Hct:38%BE:-10.4Hb:118HCO3-:18.9NaHCO3：250ml

麻黃素：10mg11：05

BP:120/70mmHgHR:130次/分SPO2：100%苯腎10mg/50ml6-8ml/hEtCO2:恢復(fù)至30mmHg11:05循環(huán)會(huì)診：考慮心?？赡苄圆淮螅嗡ㄈ粑鼤?huì)診：肺栓塞術(shù)中胸片：未有明顯異常11:24十二導(dǎo)聯(lián)心電圖11:33十二導(dǎo)聯(lián)心電圖血?dú)?：PH:7.30PO2:245mmHgPCO2:63mmHgNa:140K:3.7Ca:0.95Glu:10.0Lac:1.6Hct:32%BE:3.5Hb:99HCO3:3111:25血?dú)獠∏榻淮?------12：05

手術(shù)再次開始12：20

突發(fā)低血壓BP:132/80mmHgHR:135次/分SPO2：98%BP:70/30mmHgHR:55次/分SPO2：---EtCO2:35------5mmHg

胸外心臟按壓腎上腺素阿托品肝素甲強(qiáng)龍

臨床死亡

頑固體會(huì)

早期表現(xiàn)心率快血壓低早期SPO2并不一定明顯降低血?dú)饣菊?duì)升壓藥物不敏感

CO2降低肺栓塞

急性肺梗塞是由于栓子進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支,阻斷組織血液供應(yīng)所引起的一系列病理生理的改變。

由于栓子的性質(zhì)及栓塞部位不同,臨床表現(xiàn)多樣,較

為復(fù)雜,從臨床上完全無癥狀到猝死的發(fā)生呈現(xiàn)較寬的臨床表現(xiàn)譜,因此誤診率相當(dāng)高。

急性肺梗塞約占肺血栓栓塞癥的17%,國(guó)外發(fā)病率較高,僅在美國(guó)每年的發(fā)病人數(shù)可達(dá)60萬。其中約十分之一在1h內(nèi)死亡,余下的仍有三分之一死亡,占人口死因的第3位肺梗塞的發(fā)病原因血栓常來源于下肢和骨盆的深靜脈。大部分引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)血栓形成于髂股靜脈或由腓靜脈血栓播散而來,血栓栓塞起源于上肢靜脈或右心房者較少見。心臟疾患常見于心房顫動(dòng)、心力衰竭等,以右心腔血栓最常見,少數(shù)來源于靜脈系統(tǒng)腫瘤我國(guó)為第2位發(fā)病原因以肺癌、消化道腫瘤、絨癌、白血病等較常見。惡性腫瘤并發(fā)栓塞,其栓子1/3是瘤栓,其次是血栓。妊娠與分娩妊娠時(shí)腹腔內(nèi)壓增加引起血流緩慢,血液流變學(xué)特性改變等是引起栓子形成的重要原因,而羊水栓塞是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥其他長(zhǎng)骨骨折所致脂肪栓塞、空氣栓塞、寄生蟲、異物栓塞急性肺梗塞的臨床特點(diǎn)(1)患者的臨床癥狀缺乏特異性?？蓮臒o癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,甚至發(fā)生猝死。

主要表現(xiàn)：1、為呼吸困難及氣促,尤其在活動(dòng)后明顯;

2、胸痛,可表現(xiàn)為胸膜疼痛或心絞痛樣疼痛;

3、暈厥,可以是肺梗塞的首發(fā)癥狀或唯一癥狀;

4、咯血,常為小量咯血,大咯血少見;

5、存在深靜脈血栓時(shí),可有患肢腫脹,周徑增粗等。部分病人的栓

子來源于下肢深靜脈,可表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛或壓痛,行走后

患肢易疲勞或腫脹加重。(2)呼吸急促和呼吸頻率增快(>20次/分)是最常見的體征。肺部聽診可聞及干、濕性

啰音,心前區(qū)可聽到雜音及心率加快。(3)D2二聚體對(duì)急性肺梗塞診斷的敏感率高達(dá)92%～100%,但特異性較低,僅為40%

～43%。臨床上D2二聚體對(duì)急性肺梗塞有較大的排除診斷價(jià)值,若

其含量低于500μg可基本排除急性肺梗塞。(4)胸片可見班片狀浸潤(rùn)、肺不張、膈肌上抬、胸腔積液等,尤其在肺梗塞具有以肺

門方向?yàn)轫旤c(diǎn),底邊位于胸膜側(cè)的典型三角形陰影,即Hamptoa’shamp以及擴(kuò)張的

肺動(dòng)脈伴遠(yuǎn)端肺紋理稀疏對(duì)診斷有重要意義,但缺乏特異性(5)心電圖檢查無特異性表現(xiàn),阻塞部位越廣泛越呈右心負(fù)荷的表現(xiàn),即可見心臟順

時(shí)針方向轉(zhuǎn)位,I導(dǎo)聯(lián)S波深,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置,胸導(dǎo)聯(lián)(V1

～3)的T波倒置、新出現(xiàn)的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。(7)肺血管造影不僅是直接診斷,而且同時(shí)通過右心導(dǎo)管可測(cè)定血流動(dòng)態(tài),對(duì)掌握病

情是較有效的檢查法。肺血管造影是侵襲性檢查法,實(shí)際上許多情

況下,沒有實(shí)施的余地(6)動(dòng)脈血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、P(A2a)O2增大,部分血?dú)鉁y(cè)定

可以正常。(8)胸部增強(qiáng)CT在肺梗塞的診斷中占了決定性的作用。胸部CT作為一種無創(chuàng)性

檢查,方便迅速。CT表現(xiàn)特征性強(qiáng),能顯示其它影像檢查方法不易

顯示的小病灶。CT檢查顯示雙側(cè)多發(fā)性病灶是肺梗塞的特征之一

胸膜下實(shí)變征和血管征的顯示對(duì)肺梗塞的診斷有重要意義急性肺梗塞治療包括：一般治療、抗凝治療、溶栓治療、介入治療及手術(shù)治療1、一般治療如絕對(duì)臥床休息,監(jiān)測(cè)生命體征,吸氧,胸痛嚴(yán)重者給予嗎啡、度

冷丁等鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)于低血壓或休克患者,可靜脈滴注多巴胺

多巴酚丁胺等血管活性藥物2、抗凝治療排除禁忌癥后可使用抗凝治療,常用的抗凝藥物有普通肝素、

低分子肝素和華法令3、溶栓治療溶栓治療是治療肺梗塞的基本方法。目前的溶栓藥物有鏈激酶

(SK)、尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活物(rt2PA)4、介入治療導(dǎo)管介入是急性肺栓塞患者迅速改善循環(huán)功能障礙的有效治療

方法。隨著介入器材和技術(shù)的發(fā)展,應(yīng)用導(dǎo)管治療急性肺栓塞

成為可