醫(yī)療核心制度1

醫(yī)療核心制度

2017-1-121、首診負責制度病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理。首診負責制度一、屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)進行認真負責的診療，并根據(jù)病情需要請?？茣\。二、必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況后雙方交接清楚并雙簽名。首診負責制度

因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得患方及科主任同意后，向醫(yī)務(wù)科提出申請、經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。轉(zhuǎn)院途中，需有我院醫(yī)務(wù)人員全程護送。2、三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房2次。內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。住院醫(yī)師（一級醫(yī)生）主治醫(yī)師查房每日1次，查房一般有上午進行。內(nèi)容：主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。主治醫(yī)師（二級醫(yī)師）三級醫(yī)師查房制度科主任、主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次，內(nèi)容：科主任、主任或副主任醫(yī)師醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。科主任、主任醫(yī)師（三級醫(yī)師）三級醫(yī)師查房制度一、危重病例入院3天、普通病例入院5天未明確診斷或療效不佳者，均應(yīng)進行疑難病例討論。二、凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3、疑難、危重病例討論制度疑難、危重病例討論制度三、治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。四、在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報病情，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題，調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。五、對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論?？苾?nèi)會診會診分類院間會診院內(nèi)多學(xué)科會診科間會診4、會診制度

由經(jīng)治醫(yī)師提出，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24h內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。急診會診:被邀請的人員，必須在10分鐘內(nèi)到達?？苾?nèi)會診

由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集科室相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加?？崎g會診

會診制度

由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。醫(yī)務(wù)科向業(yè)務(wù)院長匯報后，由醫(yī)務(wù)科主持會診。院內(nèi)多學(xué)科會診由科主任提出，填寫請外院會診邀請函，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。院外會診會診制度5、危重患者搶救制度一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、主任（副）醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛑魅危ǜ保┽t(yī)師不在時，由上一級職稱的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或主任（副）醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同開展搶救工作。二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。搶救記錄應(yīng)在搶救完后6小時內(nèi)如實補記并注明，字跡要清晰，不得涂、刮、粘貼，記錄內(nèi)容要扼要、完整、準確。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，服從主持搶救醫(yī)師的醫(yī)囑，對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。6、手術(shù)分級管理制度各級醫(yī)師手術(shù)范圍（一）低年資住院醫(yī)師（3年內(nèi)）：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師（3年以上）：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師（3年內(nèi)）：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師（3年以上）：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當開展一些四級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。7、術(shù)前討論制度一、凡難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)，都要認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。要求三級以上手術(shù)或特殊手術(shù)必需進行術(shù)討論。二、全科術(shù)前討論，由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)，對擬進行的大、中手術(shù)，疑難手術(shù)等進行討論。討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案，提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準備情況，然后由分管的主治醫(yī)師補充。三、術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。術(shù)前討論制度四、討論時各級醫(yī)師要充分發(fā)言，全面分析，提出自己的意見和見解，并有充分的理論依據(jù)，達到意見統(tǒng)一，由科主任歸納、總結(jié)，指導(dǎo)、完善制定出治療方案。五、各級醫(yī)師必須認真落實科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果認真記錄于記錄本和病歷中。六、術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答患者的咨詢，避免對病員產(chǎn)生不利的后果。七、手術(shù)前一天醫(yī)師要填寫手術(shù)通知單，由科主任（三級醫(yī)師）簽字，送交手術(shù)室，統(tǒng)一安排手術(shù)。8、查對制度一、嚴格三查八對制度（如執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、有效期）。二、手術(shù)室（接患者入手術(shù)室，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（含左、右）。三、放射線科檢查時（查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的等）。

9、值班與交接班制度各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有一線值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師和應(yīng)診班醫(yī)師。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

值班與交接班制度

1、病區(qū)值班需有一線（住院醫(yī)師）、二線（主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師）和三線（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）值班人員2、病區(qū)均實行24小時值班制3、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班4、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理；若在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)逐級上報；若需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理，其應(yīng)積極配合；若遇需行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科值班與交接班制度每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。10、手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。11、病歷管理制度客觀準確及時完整病歷管理制度入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。首次病程記錄應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。對病重患者至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當日完成。時限要求主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。科主任查房記錄應(yīng)當于患者入院后72小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時完成。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。門診病歷至少保存15年、住院病歷至少保存30年。時限要求病歷管理制度病歷管理制度1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)計委及安徽省《最新病歷書寫規(guī)范》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。2、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。3、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復(fù)印。

4、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制

。病歷管理制度5、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。6、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。7、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。8、住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。12、分級護理制度一級護理二級護理三級護理特級護理分級護理制度（特級護理）由監(jiān)護護士或特護人員專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。病情依據(jù)：

a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者

b.各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者

c.嚴重外傷和大面積燒傷的患者

d.某些嚴重的內(nèi)科疾患及精神障礙者

e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護病房）的患者特級護理特級護理病房工作模式分級護理制度（一級護理）隨時觀察病情變化，根據(jù)病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。病情依據(jù)：

a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。

b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。分級護理制度（二級護理）注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征。病情依據(jù)：

a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；

b.老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。分級護理制度（三級護理）按時巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。病情依據(jù)：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。分級護理制度護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

13、臨床用血審核制度

1、由當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)供給血液。2、（血庫）工作人員接收標本時，需認真核對后與血站聯(lián)系，備好血液，保證臨床用血量，并需嚴格按照操作規(guī)程進行試驗，復(fù)查血型，并觀察血液。3、護士取血時應(yīng)認真核對（姓名、床號等）。4、若出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科（血庫）說明情況，并與血站一并查明原因。5、輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管10年以上。臨床用血審核制度1.凡內(nèi)科患者血紅蛋白低于60g/L和血球壓積低于20%，手術(shù)及外傷患者血紅蛋白低于70g/L。2、定血型、交叉配血，輸血全套。3、急診用血時，輸血科可先配血、發(fā)血。事后到醫(yī)務(wù)科補辦相關(guān)報批審批手續(xù)，并備案。4、為保證用血安全有效，要求紅細胞、新鮮冰凍血漿自取血后30分鐘以內(nèi)開始輸注，紅細胞4小時內(nèi)輸完（200—300mL）室溫過高則需在更短時間內(nèi)輸完、新鮮冰凍血漿30分鐘以內(nèi)輸注結(jié)束，濃縮血小板取血后立即輸注，30分鐘以內(nèi)輸注結(jié)束。血液一經(jīng)血庫發(fā)出后不得退回，嚴禁取血后科室室溫長時間放置。14、危急值報告制度

危急值定義：如果患者檢查的結(jié)果極不正常，表明患者可能處于生命危急狀態(tài)，此時如果能給予及時的、有效的治療，則患者的生命有可能得到挽救，且能節(jié)約醫(yī)療費用，反之、患者則有生命危險，稱為危急值。

危急值報告工作流程病區(qū)醫(yī)生/值班醫(yī)生病區(qū)護士（記錄）值班醫(yī)生確認危急值后，及時做出相應(yīng)處理，并認真記錄處理措施。必要時報告上級醫(yī)生或科主任、院總值班。值班護士及時告知值班醫(yī)生醫(yī)技科各檢查科室發(fā)現(xiàn)并確認危急值并及時記錄（報告時間、報告人、向誰報告）醫(yī)技檢查科室通過電話向所在病區(qū)通報危急值結(jié)果報告顯示危急值警報15、抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物