原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療WHO(1994)

骨質(zhì)疏松癥是一種以 骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH(2001)

骨質(zhì)疏松癥是骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高的一種骨骼疾病。骨強(qiáng)度主要由骨密度和骨質(zhì)量來體現(xiàn)。骨質(zhì)疏松癥:定義TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001椎體正常骨骨質(zhì)疏松骨骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(I型)：婦女絕經(jīng)后5一10年內(nèi)發(fā)生老年性骨質(zhì)疏松癥(II型):老人70歲后發(fā)生特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥:主要發(fā)生在青少年繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥的危害和流行病學(xué)資料骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥的危害和流行病學(xué)資料骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形嚴(yán)重者身高縮短和駝背骨折胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見部位骨質(zhì)疏松癥對(duì)整個(gè)骨骼的影響NIH/ORBD(),2000骨質(zhì)疏松癥每年導(dǎo)致超過150萬例椎體或非椎體骨折的發(fā)生骨折常見于脊柱、髖部和腕部其它椎體髖部腕部15%19%19%46%腕部(Colles’骨折)危險(xiǎn)的信號(hào)！尺骨橈骨Colles’骨折椎骨骨折（最常見）正常凹面畸形楔形壓縮性骨折股骨頸骨折粗隆下骨折粗隆間骨折60-70歲70-80歲三種髖部骨折髖部骨折的危害CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%無法獨(dú)立行走30%永久致殘20%一年之內(nèi)死亡80%髖部骨折一年之內(nèi):患者

(%)日常生活中至少喪失一項(xiàng)獨(dú)立活動(dòng)的能力椎體髖部腕部50 60 70 8040302010年齡(歲)每1000女性年發(fā)生數(shù)量女性骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生情況WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-7214男性骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生情況年齡(歲)椎體髖部腕部506070 80400020000每1000男性年發(fā)生數(shù)量WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-72全球骨松性髖部骨折的預(yù)計(jì)數(shù)量預(yù)計(jì)2050年亞洲將達(dá)到

3.250millionAdaptedfromCooperCetal,OsteoporosisInt,1992;2:285-289預(yù)計(jì)的髖部骨折的數(shù)量:(1000s)195020506003250195020506684001950205074237819502050100629髖部骨折的總體數(shù)量:

1950=1.66million

2050=6.26million內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥的危害和流行病學(xué)資料骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病機(jī)制絕經(jīng)期后的骨量丟失年齡相關(guān)的骨量丟失低峰值骨量骨折=跌倒+低BMD骨質(zhì)量低下(骨微結(jié)構(gòu))非骨骼因素(跌倒傾向)低骨量其它危險(xiǎn)因素低BMD=峰值骨量or骨丟失

MeltonLJ&RiggsBL.Osteoporosis:Etiology,DiagnosisandManagementRavenPress,1988,pp155-179低骨量的決定因素：

低峰值骨量與骨量丟失年齡(歲)相對(duì)骨量(%理想峰值骨量)8060402020304050607080100低峰值骨量快速骨丟失正常

骨丟失的機(jī)制

骨吸收>>骨形成骨丟失內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥的危害和流行病學(xué)資料骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

——診斷要點(diǎn)脆性骨折——即可診斷骨密度測定方法DXA診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)正常T值≥-1.0骨量減少-2.5<T值<-1.0骨質(zhì)疏松T值≤-2.5嚴(yán)重骨松T值≤-2.5＋≥1處骨折鑒別診斷：應(yīng)除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或其他骨骼疾病脆性骨折史的臨床意義脆性骨折：一般為輕微外傷或無外傷史，但有骨折的體征，如：低于身高的墜落、跌倒等無論骨密度高低，既往有過脆性骨折史即可直接診斷骨質(zhì)疏松癥發(fā)生過一次骨折，再次骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加BMD檢查的臨床意義是最佳定量指標(biāo)反映70%的骨強(qiáng)度可以用于：診斷骨質(zhì)疏松癥預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測自然病程評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T-Score（T值）骨質(zhì)疏松癥正常骨量低骨量(骨量減少)世界衛(wèi)生組織（WHO）工作組：基于DXA測定，骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)以骨密度值與同性別、同種族健康成年人的骨峰值相比較，低于峰值骨量2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或更多分析結(jié)果時(shí)還應(yīng)注重Z值（Z值即為與同年齡、同性別正常人相比較的差值）需要測量BMD的人群女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險(xiǎn)因素；女性65歲以下和男性70歲以下，1項(xiàng)危險(xiǎn)因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；影響骨礦代謝的疾病和藥物史X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測者；其它評(píng)估（篩選）方法實(shí)驗(yàn)室檢查X光片實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)生化指標(biāo)形成標(biāo)志物吸收標(biāo)志物血清鈣血清磷25(OH)維生素D31,25(0H)2維生素D3血尿常規(guī)肝、腎功能PTH骨鈣素(OC)血堿性磷酸酶(ALP)骨源性堿性磷酸酶(BSAP)I型前膠原C端肽(PICP)I型前膠原N端肽(PINP)血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）I型膠原C端肽（S-CTX）尿吡啶啉（Pyr）尿脫氧吡啶啉（d-Py）尿I型膠原N端肽尿1型膠原C端肽空腹2小時(shí)尿鈣/肌酐比值鑒別診斷的重要參考指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義在生化全項(xiàng)檢查中，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的Ca、P、ALP、PTH等檢查均在正常水平，有任何一項(xiàng)不正常即需要排除其他骨代謝疾病的可能，如原發(fā)性甲旁亢、骨軟化癥等X線檢查的臨床意義可以定性和定位診斷骨質(zhì)疏松所致的各種骨折，尤其是椎體壓縮性骨折只有骨量丟失30%以上才能顯現(xiàn)出來排除其他疾病，尤其是惡性腫瘤、其它骨代謝疾病原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷內(nèi)分泌代謝性疾病庫欣綜合征性腺功能減退、催乳素瘤、甲旁亢、甲亢、糖尿病慢性疾病胃切除術(shù)后胃腸吸收功能障礙慢性肝病、腎病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、白血病、腫瘤骨轉(zhuǎn)移藥源性骨質(zhì)疏松癥：糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、肝素等廢用性骨質(zhì)疏松癥其他骨骼疾?。汗擒浕Y、成骨不全、骨纖維異常增殖癥病例一男性，64歲10年前患者發(fā)現(xiàn)腰椎上段后凸，無疼痛，不影響生活，未予重視。2年來出現(xiàn)腰痛，彎腰、起床時(shí)活動(dòng)受限，X線示多個(gè)椎體壓縮性骨折；無口干、多飲、多尿，身高縮短6cm，體重下降5Kg。既往史:1976年因胃潰瘍穿孔行胃大部切除術(shù)，2005年因肉眼血尿發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石，行膀胱切開取石術(shù)治愈。40歲后每日飲白酒2-3兩，近5年每日飲啤酒600ml。家族史無殊。查體：BMI21.8kg/m2，體型勻稱，腰椎后凸，彎腰受限，脊柱無壓痛及叩擊痛。

BMD

L2-4股骨頸大粗隆全髖T值

-4.4-1.8-0.8-1.4生化檢查血常規(guī)：WBC5.69×109/L，Hb89g/L，PLT280×109/LESR：＞140mm/h血鈣2.15mmol/L（2.12-2.70）,血磷1.25mmol/L（0.72-1.34）,ALP28

U/L(27–107U/L),PTH25.9pg/ml（7-53pg/ml）,24小時(shí)尿鈣24h尿Ca：5.1mmol，P：11.2mmol肝腎功能正常、血?dú)庹Ｌ攸c(diǎn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松胃大部切除史飲酒史貧血血沉明顯增快鑒別診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥？惡性腫瘤？X線檢查頭顱顱骨多發(fā)囊樣骨質(zhì)破壞其它檢查血免疫固定電泳：M蛋白為IgGκ型。骨髓穿刺：骨髓瘤細(xì)胞明顯增多，占63%。該細(xì)胞：胞體大小不等，核圓或橢圓形，偏位，染色質(zhì)凝聚呈塊，胞漿量較多。紅細(xì)胞呈緡錢狀排列。診斷多發(fā)性骨髓瘤內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥的危害和流行病學(xué)資料骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療骨質(zhì)疏松的防治策略基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)、陽光照射避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物防止跌倒骨健康基本補(bǔ)充劑（鈣、維生素D）藥物治療基礎(chǔ)措施—鈣與維生素D的攝入我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦--元素鈣總攝入量：成人800mg/天絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天維生素D攝入量：成人400IU/天老年人400-800IU/天鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療?！薄熬S生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用?！?-中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》基礎(chǔ)措施—重要但不足夠需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療的人群脆性骨折骨密度危險(xiǎn)因素治療決策有基礎(chǔ)治療藥物治療無骨質(zhì)疏松：T-2.5基礎(chǔ)治療藥物治療骨量減少：-2.5<T-1有基礎(chǔ)治療藥物治療無基礎(chǔ)治療CSOBMR指南，2005危險(xiǎn)因素評(píng)估不可控制因素人種（白種、黃種人危險(xiǎn)高于黑人）老齡女性絕經(jīng)母系家族史可控制因素低體重性激素低下吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料體力活動(dòng)缺乏飲食中鈣和維生素D缺乏有影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題：

1、你父母一方是否曾被診斷為骨質(zhì)疏松癥，或曾在輕微撞擊或跌倒后骨折？2、你是否曾在輕微撞擊或跌倒后骨折？3、你服用糖皮質(zhì)激素是否超過3個(gè)月？4、你的身高變矮是否大于3cm？5、你是否經(jīng)常大量飲酒？(50-75ml白酒/日，500ml啤酒/日，200ml葡萄酒/日)6、你每天的吸煙量是否大于20支？7、你是否經(jīng)常腹瀉？8、你是否45歲前絕經(jīng)？9、你是否停經(jīng)12個(gè)月或更長時(shí)間？10、男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀?

骨質(zhì)疏松癥的藥物治療策略骨吸收骨吸收骨形成骨形成

減少骨丟失防治骨質(zhì)疏松藥物

抑制骨吸收

促進(jìn)骨形成 其它藥物

的藥物

的藥物

雙膦酸鹽

氟