培訓手冊高血壓防治指南

培訓手冊高血壓防治指南JNCWHO－ISH1972（I）1977（II）19781983（III）1988（IV）19891993（V）19931997（VI）1999高血壓治療指南的歷程中國高血壓防治指南歷史進程19591974197919911999平均舒張壓(mmHg)N=420,000平均隨訪時間10年MacMahonetal.Lancet1990:335:765.中風7個前瞻性研究，843個事件冠心病9個前瞻性研究，4856個事件舒張壓，卒中和冠心病0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)收縮壓，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相對危險性冠心病死亡率的相對危險性近似平均收縮壓(mmHg)多種危險因素干預試驗（MRIFT）N＝347,978男性東方人群卒中和冠心病0.250.501.002.004.007080901000.250.501.002.004.00708090100非出血性卒中

出血性卒中（17個研究，n=115,757，901個事件）

（17個研究，n=115,757，751個事件）

相對危險性近似平均舒張壓(mmHg)動態(tài)血壓的預后意義(Syst-Eur):

相對危險度24hSBPcSBP總死亡率1.23*1.21CVD死亡1.34*1.29CVD1.26*1.09中風1.47*1.30CHD1.141.05ESRD危險性隨血壓升高而增加血壓分級患者ESRD數(shù)目年齡校正后的校正后的RR(n=322554)(n=814)每10萬人年發(fā)生率(95%CI)理想61089515.31.0正常但不理想81621866.61.2(0.8－1.7)正常高值7379813411.11.9(1.4－2.7)高血壓1級（輕度）8568427521.03.1(2.3－4.3)2級（中度）2345915843.66.0(4.3－8.4)3級（重度）54647396.111.2(7.7－16.2)4級（極重度）142937187.122.1(14.2－34.3)KlagMJ,WheltonPK,RandaliBLetal,NewEngJMed.1996;334:14-18.%ofMen%ofMen收縮壓mmHg舒張壓mmHg校正后的危險性校正后的危險性RR=1.5at140/90正常血壓由Framingham算出的第10年危險性篩查目標正常血壓高血壓最佳治療的域值人群發(fā)病率所有人群由Framingham算出的第10年危險性正常血壓者臨界血壓者正常血壓者臨界血壓者90%10%47%53%臨界高血壓轉歸

(Tecumschstudy,3年隨訪)

流行病學角度流行病學數(shù)據(jù)顯示血壓水平與危險性之間的關系（包括降壓獲得的益處）與從個體化角度的相適應，人群可被分為“有危險性”和“無危險性”的假設曲線。有危險性無危險性危險性危險性個體化角度血壓血壓*血漿膽固醇(mg/dl)4年每100人發(fā)病率SBPDBP平均發(fā)病率300*260*240*200*血壓（mmHg）AmJMed1986;80(Suppl2A):23Framingham心臟研究影響心血管預后的因素MRFIT12年前瞻性隨訪觀察（增加CVD死亡人數(shù)/1萬/年）危險因素糖尿病非糖尿病

－24－吸煙（20支以上/日）5926TC（≥280mg%）6832SBP（

≥200mmHg）189116StamlerJ.etal,DiabetesCare.1993;16:434.46210459708收縮壓： 105195 105195 105195 105195 105195膽固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: 0 0 + + +吸煙: 0 0 0 + +ECG-LVH: 0 0 0 0 +326每千人8年發(fā)病可能性危險因素性別(男vs女)年齡(≥65vs65yrs)吸煙血漿膽固醇(>6.8vs≤6.8mmol/l)血肌酐(>1.3vs≤1.3mg/dl)糖尿病缺血性心臟病CV/千病人年 RR CI(95%) yes no

12.0 7.2 1.62 (1.42-1.94) 15.0 7.3 2.06 (1.77-2.39) 14.0 8.9 1.57 (1.31-1.88) 11.6 9.0 1.29 (1.09-1.53) 21.8 8.7 2.50 (2.03-3.07) 18.3 9.0 2.03 (1.65-2.51) 18.4 8.1 2.27 (1.93-2.68)HOT心血管危險因素研究

血壓水平以外的各項因素對CVD發(fā)生率的影響危險因素無123主要無123主要無123主要無123主要年齡(歲):405060701509016095170*100*Men1509016095170*100*Women血壓(mmHg)SBPDBP<10%10-20%20-40%>40%*盡管絕對危險性較低，高于此水平仍建議治療JacksonR.etal.:ManagementofraisedbloodpressureinNewZealand:Adiscussiondocument.Br.MedJ.307:107,1993.)根據(jù)年齡、血壓和其它危險因素得到的10年內發(fā)生心血管事件的絕對危險性（％）年齡35-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74分數(shù)013467910糖尿病No=0Yes=3吸煙No=0Yes=4收縮壓未治療 治療 <110 0 <110 0110-124 1 110-114 1125-144 2 115-124 2145-164 3 125-134 3165-184 4 135-144 4185-214 5 145-154 5≥215 6 155-215 6 ≥2156冠心病相對危險性計算（男）

（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272總膽固醇25 30 35 40 45 50 60 70 80HDL-C1601701801902002102202302402502602702802903008899910101010111111111212777888999910101010115667778888999910555666777888899445556667777888344455566667777223334445555666112223334444555001112223333444冠心病相對危險性計算（男）

（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272總分0246810122年危險概率0%0%0%0%0%1%1%總分141618202224262年危險概率1%2%3%4%6%9%12%總分283032342年危險概率17%24%32%43%冠心病相對危險性計算（男）

（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272N=52,348,隨訪5年SBP差10-12mmHgDBP差5-6mmHgT=治療C=控制中風39%(SE4)<0.001CHD16%(SE4)<0.001血管死亡21%(SE4)<0.001所有其它死亡2%(SE5)>0.5%reductioninodds:2P值:MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.抗高血壓治療的隨機試驗概述827T1041C794T809C140255502602影響個體的總數(shù)%(SD)中風CHD血管死亡所有其它死亡Reduction34(6)19(7)23(6)-7(8)InOdds2P<.0012P<.052P<.0012P>.50TTCCTCTC影響個體的總數(shù)5個老年抗高血壓治療隨機試驗的綜合結果研究在12483個老人評價了血壓降低對中風、CHD、血管死亡及非血管死亡的影響（收縮壓降低12－14mmHg，舒張壓降低5－6mmHg），共隨訪5年。治療單純收縮期高血壓的收益試驗血壓降低RRRARR（1千病人，5年）

(mmHg)中風所有CVD中風所有CVDSHEP11.1/3.436%32%3055Syst-Eur10.1/4.542%31%2953Syst-China9.1/3.238%37%3959SHEP.JAMA.1991;265:3255.Syst-Eur.Lancet1997;350:757.Syst-Chian.JHyperten.1998;16:1823.達到終點的患者比例％0123456隨機后的時間（年）STOP－2研究中各組達到終點的患者比例危險患者鈣拮抗劑219621562094202919501422376ACEI220521592104204219581405352傳統(tǒng)藥物221321632118205719791426368SYOP－H2，Lancet.1999;354:1751..發(fā)生微血管終點事件（多數(shù)是視網(wǎng)膜光凝固術）、致死和非致死性心肌梗死（包括猝死）、致死和非致死性腦卒中以及心力衰竭的患者Kaplan-Meier曲線0123456789隨機化后年00.20.100.20.10123456789隨機化后年00.20.100.20.1中風(P=0.14)心力衰竭(P=0.06)心肌梗塞(P=0.35)發(fā)生事件的病人（%）發(fā)生事件的病人（%）心血管疾病(P=0.30)……卡托普利—阿替洛爾INSIGHT試驗臨床預后：所有終點*的發(fā)生率*包括所有主要終點以及非心腦血管性死亡、腎衰、心絞痛和短暫性腦缺血患者百分數(shù)%P=0.6212.112.512357101405101520253010203040506080MRCIMRCIIAustSHEPSWPHECoopeSTOPMRCIMRCIIAustSHEPEWPHECoopeSTOP相對益處(%降低卒中)絕對益處(預防的卒中/千病人年)安慰劑組卒中發(fā)生率(事件/千病人年)糖尿病患者與非糖尿病患者降壓治療與安慰劑的相對效益00.51心臟事件心血管事件總死亡率0.250.501.001.52.00卒中心血管死亡率P=0.04P=0.02P=0.01P=0.13P=0.12治療更好治療更好安慰劑更好0.450.240.310.270.370.790.620.740.870.94糖尿病患者非糖尿病患者（n=492）（n=4203）在HOT研究中主要

心血管事件的危險性減少30%10095908580mmHg達到的舒張壓83mmHgHOT研究中最佳的舒張壓下降105危險減少％降壓治療試驗終點事件比較

(/1000病人年)匯萃分析

HOT1990年1994年腦卒中4.23.24.4心肌梗死3.07.257.8CVD死亡3.85.36.5總死亡8.39.612.3mmHg目標DBPHanssonetal1998糖尿病患者嚴格控制血壓

得到顯著益處主要CV事件/千病人年UKPDS的研究結果積極控制血壓糖或嚴格控制血壓對

糖尿病遠期預后的影響P=0.03P=0.002在控制良好的高血壓患者加用

阿司匹林的益處事件/千病人年Hanssonetal1998中國高血壓防治指南

（1999）中華人民共和國衛(wèi)生部高血壓聯(lián)盟（中國）指南的目的

指導臨床醫(yī)師防治輕、中度高血壓，其原則也適用于高血壓及相關疾病的一級預防。提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，降低高血壓患者以及全人群的血壓水平，減少心腦血管病的發(fā)生率與死亡率。血壓水平的定義和分類

分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級高血壓(輕度)140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界高血壓140-149<90注:當收縮壓與舒張壓屬不同級別時,應該取較高的級別分類高血壓患者臨床評價評價血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評價靶器官損害及其嚴重程度評價其它心血管危險因素和影響預后與治療的臨床病癥診所血壓測量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶診所血壓測量規(guī)范測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄動態(tài)血壓正常參考值上限（mmHg）

24小時白晝夜間

SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VI21358512075國內協(xié)作組31308013585125751.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S1;2.ArchInternMed.1997;157:2413;3.中華心血管雜志，1995；23：325。動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床指征診斷血壓有明顯較大波動患者懷疑是單純性診所高血壓患者有低血壓發(fā)作癥狀患者頑固難治性高血壓患者實驗室常規(guī)檢查指標常規(guī) 尿常規(guī) 血糖、血膽固醇、血鉀、血肌酐 ECG 選擇 血LDL-C、HDL-C、TG

血尿酸 血漿腎素活性、醛固酮 尿兒茶酚胺 心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲 動脈壁彈性指標 并存的臨床情況腦血管疾病

缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動脈夾層癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫靶器官損害左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）超聲或X線有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)（頸、髂、股或主動脈）視網(wǎng)膜動脈廣泛或局灶性狹窄用于危險性分層的危險因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級)男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）心血管危險水平分層血壓（mmHg）其它危險因素1級2級3級和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I無其它危險因素低危中危高危II1-2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素或靶器官損害高危高危很高?；蛱悄虿V并存臨床情況很高危很高危很高危危險性分層的絕對危險

與降壓治療的絕對效益絕對危險降壓治療絕對效益危險性(10年內CVD事件)(每治療1000病人年預防CVD事件數(shù))