培訓(xùn)手冊(cè)高血壓防治指南

培訓(xùn)手冊(cè)高血壓防治指南JNCWHO－ISH1972（I）1977（II）19781983（III）1988（IV）19891993（V）19931997（VI）1999高血壓治療指南的歷程中國(guó)高血壓防治指南歷史進(jìn)程19591974197919911999平均舒張壓(mmHg)N=420,000平均隨訪時(shí)間10年MacMahonetal.Lancet1990:335:765.中風(fēng)7個(gè)前瞻性研究，843個(gè)事件冠心病9個(gè)前瞻性研究，4856個(gè)事件舒張壓，卒中和冠心病0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)收縮壓，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性冠心病死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性近似平均收縮壓(mmHg)多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRIFT）N＝347,978男性東方人群卒中和冠心病0.250.501.002.004.007080901000.250.501.002.004.00708090100非出血性卒中

出血性卒中（17個(gè)研究，n=115,757，901個(gè)事件）

（17個(gè)研究，n=115,757，751個(gè)事件）

相對(duì)危險(xiǎn)性近似平均舒張壓(mmHg)動(dòng)態(tài)血壓的預(yù)后意義(Syst-Eur):

相對(duì)危險(xiǎn)度24hSBPcSBP總死亡率1.23*1.21CVD死亡1.34*1.29CVD1.26*1.09中風(fēng)1.47*1.30CHD1.141.05ESRD危險(xiǎn)性隨血壓升高而增加血壓分級(jí)患者ESRD數(shù)目年齡校正后的校正后的RR(n=322554)(n=814)每10萬(wàn)人年發(fā)生率(95%CI)理想61089515.31.0正常但不理想81621866.61.2(0.8－1.7)正常高值7379813411.11.9(1.4－2.7)高血壓1級(jí)（輕度）8568427521.03.1(2.3－4.3)2級(jí)（中度）2345915843.66.0(4.3－8.4)3級(jí)（重度）54647396.111.2(7.7－16.2)4級(jí)（極重度）142937187.122.1(14.2－34.3)KlagMJ,WheltonPK,RandaliBLetal,NewEngJMed.1996;334:14-18.%ofMen%ofMen收縮壓mmHg舒張壓mmHg校正后的危險(xiǎn)性校正后的危險(xiǎn)性RR=1.5at140/90正常血壓由Framingham算出的第10年危險(xiǎn)性篩查目標(biāo)正常血壓高血壓最佳治療的域值人群發(fā)病率所有人群由Framingham算出的第10年危險(xiǎn)性正常血壓者臨界血壓者正常血壓者臨界血壓者90%10%47%53%臨界高血壓轉(zhuǎn)歸

(Tecumschstudy,3年隨訪)

流行病學(xué)角度流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示血壓水平與危險(xiǎn)性之間的關(guān)系（包括降壓獲得的益處）與從個(gè)體化角度的相適應(yīng)，人群可被分為“有危險(xiǎn)性”和“無(wú)危險(xiǎn)性”的假設(shè)曲線。有危險(xiǎn)性無(wú)危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性個(gè)體化角度血壓血壓*血漿膽固醇(mg/dl)4年每100人發(fā)病率SBPDBP平均發(fā)病率300*260*240*200*血壓（mmHg）AmJMed1986;80(Suppl2A):23Framingham心臟研究影響心血管預(yù)后的因素MRFIT12年前瞻性隨訪觀察（增加CVD死亡人數(shù)/1萬(wàn)/年）危險(xiǎn)因素糖尿病非糖尿病

－24－吸煙（20支以上/日）5926TC（≥280mg%）6832SBP（

≥200mmHg）189116StamlerJ.etal,DiabetesCare.1993;16:434.46210459708收縮壓： 105195 105195 105195 105195 105195膽固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: 0 0 + + +吸煙: 0 0 0 + +ECG-LVH: 0 0 0 0 +326每千人8年發(fā)病可能性危險(xiǎn)因素性別(男vs女)年齡(≥65vs65yrs)吸煙血漿膽固醇(>6.8vs≤6.8mmol/l)血肌酐(>1.3vs≤1.3mg/dl)糖尿病缺血性心臟病CV/千病人年 RR CI(95%) yes no

12.0 7.2 1.62 (1.42-1.94) 15.0 7.3 2.06 (1.77-2.39) 14.0 8.9 1.57 (1.31-1.88) 11.6 9.0 1.29 (1.09-1.53) 21.8 8.7 2.50 (2.03-3.07) 18.3 9.0 2.03 (1.65-2.51) 18.4 8.1 2.27 (1.93-2.68)HOT心血管危險(xiǎn)因素研究

血壓水平以外的各項(xiàng)因素對(duì)CVD發(fā)生率的影響危險(xiǎn)因素?zé)o123主要無(wú)123主要無(wú)123主要無(wú)123主要年齡(歲):405060701509016095170*100*Men1509016095170*100*Women血壓(mmHg)SBPDBP<10%10-20%20-40%>40%*盡管絕對(duì)危險(xiǎn)性較低，高于此水平仍建議治療JacksonR.etal.:ManagementofraisedbloodpressureinNewZealand:Adiscussiondocument.Br.MedJ.307:107,1993.)根據(jù)年齡、血壓和其它危險(xiǎn)因素得到的10年內(nèi)發(fā)生心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)性（％）年齡35-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74分?jǐn)?shù)013467910糖尿病No=0Yes=3吸煙No=0Yes=4收縮壓未治療 治療 <110 0 <110 0110-124 1 110-114 1125-144 2 115-124 2145-164 3 125-134 3165-184 4 135-144 4185-214 5 145-154 5≥215 6 155-215 6 ≥2156冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性計(jì)算（男）

（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272總膽固醇25 30 35 40 45 50 60 70 80HDL-C1601701801902002102202302402502602702802903008899910101010111111111212777888999910101010115667778888999910555666777888899445556667777888344455566667777223334445555666112223334444555001112223333444冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性計(jì)算（男）

（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272總分0246810122年危險(xiǎn)概率0%0%0%0%0%1%1%總分141618202224262年危險(xiǎn)概率1%2%3%4%6%9%12%總分283032342年危險(xiǎn)概率17%24%32%43%冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性計(jì)算（男）

（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272N=52,348,隨訪5年SBP差10-12mmHgDBP差5-6mmHgT=治療C=控制中風(fēng)39%(SE4)<0.001CHD16%(SE4)<0.001血管死亡21%(SE4)<0.001所有其它死亡2%(SE5)>0.5%reductioninodds:2P值:MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.抗高血壓治療的隨機(jī)試驗(yàn)概述827T1041C794T809C140255502602影響個(gè)體的總數(shù)%(SD)中風(fēng)CHD血管死亡所有其它死亡Reduction34(6)19(7)23(6)-7(8)InOdds2P<.0012P<.052P<.0012P>.50TTCCTCTC影響個(gè)體的總數(shù)5個(gè)老年抗高血壓治療隨機(jī)試驗(yàn)的綜合結(jié)果研究在12483個(gè)老人評(píng)價(jià)了血壓降低對(duì)中風(fēng)、CHD、血管死亡及非血管死亡的影響（收縮壓降低12－14mmHg，舒張壓降低5－6mmHg），共隨訪5年。治療單純收縮期高血壓的收益試驗(yàn)血壓降低RRRARR（1千病人，5年）

(mmHg)中風(fēng)所有CVD中風(fēng)所有CVDSHEP11.1/3.436%32%3055Syst-Eur10.1/4.542%31%2953Syst-China9.1/3.238%37%3959SHEP.JAMA.1991;265:3255.Syst-Eur.Lancet1997;350:757.Syst-Chian.JHyperten.1998;16:1823.達(dá)到終點(diǎn)的患者比例％0123456隨機(jī)后的時(shí)間（年）STOP－2研究中各組達(dá)到終點(diǎn)的患者比例危險(xiǎn)患者鈣拮抗劑219621562094202919501422376ACEI220521592104204219581405352傳統(tǒng)藥物221321632118205719791426368SYOP－H2，Lancet.1999;354:1751..發(fā)生微血管終點(diǎn)事件（多數(shù)是視網(wǎng)膜光凝固術(shù)）、致死和非致死性心肌梗死（包括猝死）、致死和非致死性腦卒中以及心力衰竭的患者Kaplan-Meier曲線0123456789隨機(jī)化后年00.20.100.20.10123456789隨機(jī)化后年00.20.100.20.1中風(fēng)(P=0.14)心力衰竭(P=0.06)心肌梗塞(P=0.35)發(fā)生事件的病人（%）發(fā)生事件的病人（%）心血管疾病(P=0.30)……卡托普利—阿替洛爾INSIGHT試驗(yàn)臨床預(yù)后：所有終點(diǎn)*的發(fā)生率*包括所有主要終點(diǎn)以及非心腦血管性死亡、腎衰、心絞痛和短暫性腦缺血患者百分?jǐn)?shù)%P=0.6212.112.512357101405101520253010203040506080MRCIMRCIIAustSHEPSWPHECoopeSTOPMRCIMRCIIAustSHEPEWPHECoopeSTOP相對(duì)益處(%降低卒中)絕對(duì)益處(預(yù)防的卒中/千病人年)安慰劑組卒中發(fā)生率(事件/千病人年)糖尿病患者與非糖尿病患者降壓治療與安慰劑的相對(duì)效益00.51心臟事件心血管事件總死亡率0.250.501.001.52.00卒中心血管死亡率P=0.04P=0.02P=0.01P=0.13P=0.12治療更好治療更好安慰劑更好0.450.240.310.270.370.790.620.740.870.94糖尿病患者非糖尿病患者（n=492）（n=4203）在HOT研究中主要

心血管事件的危險(xiǎn)性減少30%10095908580mmHg達(dá)到的舒張壓83mmHgHOT研究中最佳的舒張壓下降105危險(xiǎn)減少％降壓治療試驗(yàn)終點(diǎn)事件比較

(/1000病人年)匯萃分析

HOT1990年1994年腦卒中4.23.24.4心肌梗死3.07.257.8CVD死亡3.85.36.5總死亡8.39.612.3mmHg目標(biāo)DBPHanssonetal1998糖尿病患者嚴(yán)格控制血壓

得到顯著益處主要CV事件/千病人年UKPDS的研究結(jié)果積極控制血壓糖或嚴(yán)格控制血壓對(duì)

糖尿病遠(yuǎn)期預(yù)后的影響P=0.03P=0.002在控制良好的高血壓患者加用

阿司匹林的益處事件/千病人年Hanssonetal1998中國(guó)高血壓防治指南

（1999）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）指南的目的

指導(dǎo)臨床醫(yī)師防治輕、中度高血壓，其原則也適用于高血壓及相關(guān)疾病的一級(jí)預(yù)防。提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，降低高血壓患者以及全人群的血壓水平，減少心腦血管病的發(fā)生率與死亡率。血壓水平的定義和分類

分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級(jí)高血壓(輕度)140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓(中度)160-179100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界高血壓140-149<90注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí),應(yīng)該取較高的級(jí)別分類高血壓患者臨床評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥診所血壓測(cè)量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶診所血壓測(cè)量規(guī)范測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時(shí)相（消失音）血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠╩mHg）一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄動(dòng)態(tài)血壓正常參考值上限（mmHg）

24小時(shí)白晝夜間

SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VI21358512075國(guó)內(nèi)協(xié)作組31308013585125751.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S1;2.ArchInternMed.1997;157:2413;3.中華心血管雜志，1995；23：325。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床指征診斷血壓有明顯較大波動(dòng)患者懷疑是單純性診所高血壓患者有低血壓發(fā)作癥狀患者頑固難治性高血壓患者實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查指標(biāo)常規(guī) 尿常規(guī) 血糖、血膽固醇、血鉀、血肌酐 ECG 選擇 血LDL-C、HDL-C、TG

血尿酸 血漿腎素活性、醛固酮 尿兒茶酚胺 心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲 動(dòng)脈壁彈性指標(biāo) 并存的臨床情況腦血管疾病

缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動(dòng)脈夾層癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫靶器官損害左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線）蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）超聲或X線有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)（頸、髂、股或主動(dòng)脈）視網(wǎng)膜動(dòng)脈廣泛或局灶性狹窄用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）心血管危險(xiǎn)水平分層血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素1級(jí)2級(jí)3級(jí)和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高?；蛱悄虿V并存臨床情況很高危很高危很高危危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)

與降壓治療的絕對(duì)效益絕對(duì)危險(xiǎn)降壓治療絕對(duì)效益危險(xiǎn)性(10年內(nèi)CVD事件)(每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù))