《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)2》

《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)2》li新世紀(jì)全國(guó)高等醫(yī)藥院校中西結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)》主編石印玉上海中醫(yī)藥大學(xué)副主編（按姓氏筆畫(huà)為序）白書(shū)臣湖北中醫(yī)學(xué)院李洪波黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)趙文海長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院熊渭平江西中醫(yī)學(xué)院編委（按姓氏筆畫(huà)為序）馬勇南京中醫(yī)藥大學(xué)王金榜河北醫(yī)科大學(xué)王琦云南中醫(yī)學(xué)院李寧揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院李靖年大連醫(yī)科大學(xué)畢榮修山東中醫(yī)藥大學(xué)劉繼華陜西中醫(yī)學(xué)院鄒本貴山西中醫(yī)學(xué)院宋敏甘肅中醫(yī)學(xué)院谷福順天津中醫(yī)學(xué)院陳鋒廣西中醫(yī)學(xué)院曾一林成都中醫(yī)藥大學(xué)熊輝湖南中醫(yī)學(xué)院詹紅生上海中醫(yī)藥大學(xué)1目錄上篇總論1第一章導(dǎo)論1第二章?lián)p傷的分類與病因病理10第一節(jié)損傷的分類10第二節(jié)損傷的病因病理11第三章診斷21第一節(jié)望診21第二節(jié)聞診23第三節(jié)問(wèn)診24第四節(jié)切診（包括動(dòng)診與量診）26第五節(jié)骨科檢查法28第四章治療42第一節(jié)外治法42手法42牽引55固定62手術(shù)76物理療法81六.功能鍛煉83七.支具90八.藥物92九.封閉療法95.其它97第二節(jié)內(nèi)治法107中藥107西藥111第三節(jié)常見(jiàn)癥狀的辨證論治118疼痛118腫脹120瘀斑121血證121發(fā)熱123六.腹脹便秘124七.癃閉126八.眩暈127九.麻木129.肌萎130昏厥131口渴133中篇?jiǎng)?chuàng)傷135第五章概論135附：兒童骨骺損傷及處理原則163第六章頭面頸項(xiàng)部創(chuàng)傷168第一節(jié)頭皮損傷168第二節(jié)顱骨骨折170附：腦損傷171第三節(jié)顳頜關(guān)節(jié)脫位176第四節(jié)頸部扭傷178第五節(jié)頸椎骨折脫位179第七章胸腰骨盆創(chuàng)傷187第一節(jié)胸壁軟組織損傷190第二節(jié)肋骨骨折192第三節(jié)急性腰扭傷196第四節(jié)胸腰椎骨折脫位199附：脊髓損傷203第五節(jié)骨盆骨折211第八章上肢創(chuàng)傷2182第一節(jié)肩臂部損傷218肩關(guān)節(jié)脫位219肩鎖關(guān)節(jié)脫位221鎖骨骨折222肱骨外科頸骨折224肱骨干骨折2264第二節(jié)肘.前臂部創(chuàng)傷229肘關(guān)節(jié)脫位230橈骨小頭半脫位232肱骨髁上骨折233肱骨髁間骨折235肱骨內(nèi)上髁骨折237六.肱骨外髁骨折238七.尺骨鷹嘴骨折241八.橈骨頭頸部骨折243九.尺橈骨雙骨折245.尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位248橈骨下1/3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位250橈骨遠(yuǎn)端骨折252附：巴通氏骨折2542第三節(jié)腕.手部創(chuàng)傷256月骨掌側(cè)脫位257掌指關(guān)節(jié)脫位259指間關(guān)節(jié)脫位260腕舟骨骨折261掌骨骨折263六.指骨骨折266第九章下肢創(chuàng)傷2704第一節(jié)髖大腿部創(chuàng)傷270髖關(guān)節(jié)脫位271附：陳舊性髖關(guān)節(jié)脫位的治療274股骨頸骨折275股骨粗隆間骨折278股骨干骨折2822第二節(jié)膝.小腿部創(chuàng)傷285膝關(guān)節(jié)脫位286髕骨脫位288股骨髁上骨折290股骨髁部骨折292髕骨骨折293六.脛骨髁骨折295七.膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷298八.膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷299九.膝關(guān)節(jié)半月板損傷300.脛腓骨干骨折3012第三節(jié)踝.足部創(chuàng)傷305踝部骨折脫位306距骨骨折脫位309跟骨骨折311跖跗關(guān)節(jié)脫位314跖骨骨折315六.跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)脫位317七.趾骨骨折317318下篇筋骨關(guān)節(jié)疾病319第章頸肩臂痛319第一節(jié)頸椎病319第二節(jié)落枕324第三節(jié)肩周炎326第四節(jié)肱骨外上髁炎329第一章腰腿痛332第一節(jié)腰椎間盤突出癥332第二節(jié)腰椎管狹窄癥337第三節(jié)慢性腰痛341腰肌勞損341第三腰椎橫突綜合征343梨狀肌綜合征345第二章骨關(guān)節(jié)疾病347第一節(jié)骨關(guān)節(jié)病347第二節(jié)股骨頭缺血性壞死350第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎355第四節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎360第三章骨質(zhì)疏松癥365第四章骨關(guān)節(jié)感染367第一節(jié)骨髓炎367急性血源性骨髓炎367慢性骨髓炎370創(chuàng)傷后骨髓炎372第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎374第三節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核377概述377脊柱結(jié)核378附：脊柱結(jié)核并發(fā)截癱380膝關(guān)節(jié)結(jié)核380髖關(guān)節(jié)結(jié)核381第五章骨腫瘤383第一節(jié)概述383第二節(jié)良性骨腫瘤385骨瘤385骨樣骨瘤385骨軟骨瘤385軟骨瘤386第三節(jié)惡性骨腫瘤387骨肉瘤387尤文肉瘤387軟骨肉瘤388骨纖維肉瘤388骨髓瘤388六.骨巨細(xì)胞瘤389七.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤390第四節(jié)骨的瘤樣病損391骨囊腫391骨纖維異樣增生癥391第六章骨關(guān)節(jié)及肢體畸形392第一節(jié)概述392第二節(jié)先天性髖關(guān)節(jié)脫位394第七章其它常見(jiàn)筋骨關(guān)節(jié)疾病397第一節(jié)腱鞘炎397橈骨莖突狹窄性腱鞘炎397指屈肌腱腱鞘炎398第二節(jié)腱鞘囊腫400第三節(jié)腕管綜合征402第四節(jié)髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎404第五節(jié)跟痛癥406第六節(jié)拇外翻40838第八章上肢創(chuàng)傷一.肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位（DislocationofShoulderJoint）分為前脫位和后脫位，因后脫位臨床罕見(jiàn)，故此節(jié)不予敘述。肩關(guān)節(jié)前脫位是臨床常見(jiàn)的脫位之一。多發(fā)生于20?50歲的男性青壯年。【病因病理】直接暴力或間接暴力均可造成肩關(guān)節(jié)前脫位，但以間接暴力為多。間接暴力患者于肩關(guān)節(jié)外展.外旋位跌倒，掌或肘部著地，暴力經(jīng)肱骨上傳，致肱骨頭沖破關(guān)節(jié)囊前下方薄弱部，脫至關(guān)節(jié)外，一般多位于喙突下。當(dāng)肩關(guān)節(jié)處于極度外展（外旋）位或肩關(guān)節(jié)處于后伸位時(shí)跌倒受傷，由于肱骨頸部及肩峰相接觸，形成杠桿支點(diǎn)，故傳達(dá)暴力作用于肱骨時(shí)，形成杠桿支撬力，迫使肱骨頭向前下方脫至關(guān)節(jié)盂下（外展作用力越大，則發(fā)生盂下型脫位的可能性越大（圖8-5①?③）。脫位時(shí)，若伴有一側(cè)方應(yīng)力作用，可使肱骨頭向內(nèi)側(cè)移位至鎖骨下。如暴力足夠強(qiáng)大，甚至可使肱骨頭戳斷肋骨進(jìn)入胸腔，但后者臨床甚為罕見(jiàn)（圖8-5④）。直接暴力患者受傷時(shí)向后跌倒，肩外側(cè)或后外側(cè)著地，或因來(lái)自后方的沖擊力，使肱骨頭向前脫位。圖8-5肩關(guān)節(jié)前脫位的四種類型肩關(guān)節(jié)前脫位的病理變化，主要為前方關(guān)節(jié)囊破裂和肱骨頭脫出。早期可并發(fā)肩袖損傷.大結(jié)節(jié)撕脫性骨折或肱骨頭和肩盂骨折；偶見(jiàn)腋動(dòng)脈或腋神經(jīng)損傷；肩胛下肌損傷以及肱二頭肌腱滑脫。晚期則可并發(fā)肩關(guān)節(jié)僵直及復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位。【臨床表現(xiàn)】傷后患肩疼痛.腫脹（合并骨折者，腫脹明顯且可出現(xiàn)瘀斑）.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不能作內(nèi)收.內(nèi)旋動(dòng)作，僅能輕微外展.外旋?；颊呦沧唬Ｒ越∈址龀只贾獾那氨?，頭傾向患側(cè)以減輕肩部疼痛。由于肱骨頭內(nèi)移脫位，三角肌下空虛，肩峰突出，肩部失去正常圓鈍平滑的曲線輪廓，故檢查時(shí)可見(jiàn)患肩呈“方肩畸形”（圖8-6）；患肢彈性固定于外展約20?30。位；觸診時(shí)可感覺(jué)肩峰下明顯空虛；搭肩試驗(yàn)（Dugas征）陽(yáng)性。X線檢查攝正位.穿胸位或腋窩位即可明確診斷及脫位的類型。圖8-6肩關(guān)節(jié)前脫位的方肩畸形【診斷與鑒別診斷】根據(jù)患者的外傷史.典型臨床表現(xiàn)及X線檢查所見(jiàn)，一般即可作出診斷。但查體時(shí)尚應(yīng)注意患肢有無(wú)神經(jīng).血管損傷的表現(xiàn)。X線攝片檢查，可確定脫位的類型及有無(wú)并發(fā)有骨折。肩關(guān)節(jié)脫位與肱骨外科頸骨折患部均有疼痛.腫脹及功能障礙等表現(xiàn)，特別是合并骨折時(shí)，兩者有諸多相同的臨床表現(xiàn)。因此有時(shí)需要鑒別，其主要鑒別要點(diǎn)是脫位所特有的彈性固定.方肩畸形及肩峰下關(guān)節(jié)盂空虛等體征?！局委煛考珀P(guān)節(jié)脫位應(yīng)及早進(jìn)行手法復(fù)位固定治療，因早期局部瘀腫疼痛與肌肉痙攣較輕，便于復(fù)位操作，操作時(shí)應(yīng)注意手法輕柔準(zhǔn)確，切忌暴力，以免發(fā)生合并傷。若患肢肌肉緊張，可在臂叢麻下待肌肉松弛后再予以手法復(fù)位。合并血管神經(jīng)損傷；或存在阻礙復(fù)位的因素，如肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱后移至肱骨頭后；斷裂的肩袖嵌入肩盂等；或合并外科頸骨折，閉合復(fù)位不成功者，均為切開(kāi)復(fù)位的適應(yīng)癥。手法復(fù)位（1）手牽足蹬法此法最為常用?；颊哐雠P，術(shù)者立于傷側(cè)，將左足抵住患者右腋窩部，同時(shí)雙手握住患者患側(cè)腕部，先沿畸形方向順勢(shì)牽引，并將傷肩外旋，逐漸內(nèi)收.內(nèi)旋，聞及入臼聲，即提示復(fù)位（參見(jiàn)脫位概論圖N-X）。（2）牽引回旋法此法適用于肌肉發(fā)達(dá)的患者。患者取坐位或臥位，患肘關(guān)節(jié)屈曲90°。術(shù)者一手握住患腕，另手握住患側(cè)肘部，先沿上臂畸形方向牽引，保持牽引的同時(shí)輕柔勻緩的外旋上臂至極限位，再內(nèi)收上臂，使肘關(guān)節(jié)貼近胸壁并橫過(guò)胸前至體中線，此時(shí)，內(nèi)旋上臂，使患掌搭于健側(cè)肩上。即可復(fù)位（圖8-7）。老年骨質(zhì)疏松患者采用牽引回旋法，可能導(dǎo)致外科頸骨折，應(yīng)注意。（3）拔伸托入法此法是穩(wěn)妥.安全.有效，對(duì)年老病人尤為適用，患者坐或臥位，近端助手用布帶套住固定患肩及軀干，遠(yuǎn)端助手握傷肢肘部和腕上部，徐徐將傷肢向外下方作拔伸牽引。術(shù)者立于傷側(cè)肩部外側(cè)，用兩拇指壓住傷側(cè)肩峰，余指置入腋下，勾托脫位的肱骨頭向外上方。與此同時(shí)，令遠(yuǎn)端助手將傷肢在牽引下慢慢內(nèi)收.內(nèi)旋，直至肱骨頭有回納感或聞及彈響音，復(fù)位即告完成（圖8-8）圖8-7牽引回旋法整復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位圖8-8拔伸托入法整復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位手術(shù)療法對(duì)于合并神經(jīng)血管損傷或存在阻礙復(fù)位的因素，如肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱后移至肱骨頭后；斷裂的肩袖嵌入肩盂等；或合并外科頸骨折，閉合復(fù)位不成功者，均為切開(kāi)復(fù)位適應(yīng)癥，可行切開(kāi)復(fù)位術(shù)。固定復(fù)位后必須予以妥善固定，使受傷的軟組織得以修復(fù)，以防日后形成習(xí)慣性脫位?；颊咔贾馍媳蹆?nèi)旋并緊貼胸壁，腋窩部可襯以軟墊。用繃帶將上臂固定于胸廓上，同時(shí)用三角巾懸吊前臂于胸前。時(shí)間一般2?3周，年老患者因易并發(fā)肩周炎，故固定可適當(dāng)縮短?！绢A(yù)后與康復(fù)】年老體弱者易并發(fā)肩周炎，故治療過(guò)程中，應(yīng)注意“動(dòng)靜結(jié)合”的治療原則。復(fù)位固定后即可開(kāi)始手指.腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉。一周后將固定上臂的繃帶去除，并開(kāi)始練習(xí)肩關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。2?3周解除外固定后，逐漸開(kāi)始主動(dòng)鍛煉肩關(guān)節(jié)各方向的運(yùn)動(dòng)。但應(yīng)禁止強(qiáng)力被動(dòng)牽拉患肢，以防損傷軟組織及并發(fā)骨折等。在制動(dòng)期間限制做外展.外旋活動(dòng)，以利于損傷的軟組織修復(fù)，防止因關(guān)節(jié)囊修復(fù)不良而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性脫位。鎖骨骨折鎖骨骨折（fractureofclavicle）是常見(jiàn)的骨折之一，尤多見(jiàn)于青壯年及兒童?！静∫虿±怼恐苯雍烷g接暴力均可造成鎖骨骨折，但以間接暴力多見(jiàn)。患者跌仆時(shí)，肩部外側(cè)或手掌著地，外力交集于鎖骨的中1/3形態(tài)變化部位或中.外1/3交界處，并產(chǎn)生一剪式應(yīng)力而導(dǎo)致骨折。其典型移位是骨折內(nèi)側(cè)段因胸鎖乳突肌的牽拉向后上方移位；外側(cè)段受胸大肌.斜方肌的牽拉，向內(nèi)前方移位，受患肢重力的影響向下移位（圖8-15）。直接暴力導(dǎo)致者，多為粉碎性骨折。在幼兒，常發(fā)生青枝骨折，骨折端可向上成角圖8-16）。圖8-15典型鎖骨骨折的移位形式圖8-16幼兒青枝骨折【臨床表現(xiàn)】患者有跌倒受傷或暴力直接打擊鎖骨的外傷史。傷后骨折局部疼痛.腫脹.嚴(yán)重者皮下出現(xiàn)瘀斑，鎖骨上.下窩變淺甚至消失，患側(cè)上肢活動(dòng)障礙。幼兒多發(fā)生青枝骨折，故局部腫脹不明顯?；颊叱Ｒ越∈滞凶』贾^部側(cè)向患側(cè)，下頜偏向健側(cè)，患肩向前內(nèi)下方傾斜。檢查時(shí)，可見(jiàn)傷處異常隆起，局部肌肉痙攣；骨折部壓痛明顯，可觸及異?；顒?dòng)和骨擦音；檢查幼兒時(shí)，活動(dòng)其傷肢或按壓傷側(cè)鎖骨時(shí)可因疼痛而哭鬧。X線檢查可明確骨折的部位及錯(cuò)位的形式和程度。【診斷與鑒別診斷】根據(jù)外傷史.臨床癥狀.體征及X線表現(xiàn)可作出明確診斷。損傷嚴(yán)重.骨折移位明顯，尤其是粉碎性骨折者，骨折片可壓迫或刺傷鎖骨下動(dòng).靜脈或臂叢神經(jīng)。故診斷骨折的同時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查患肢血循環(huán)，肌肉收縮活動(dòng)及皮膚感覺(jué)，以除外鎖骨下血管神經(jīng)損傷。當(dāng)鎖骨骨折發(fā)生在外1/3，尤其是移位骨折，由于距肩鎖關(guān)節(jié)較近，故臨床往往需與肩鎖關(guān)節(jié)脫位或半脫位鑒別?？膳臄z雙肩應(yīng)力X線片，方法同前。如患肩喙鎖韌帶斷裂，則X線片顯示骨折移位加大，喙突與鎖骨之間距離增寬?！局委煛繂渭児钦蹜?yīng)以保守治療為主；不應(yīng)為追求解剖復(fù)位而反復(fù)多次整復(fù)或盲目手術(shù)。多次整復(fù)會(huì)加劇腫脹，甚至引起神經(jīng)血管損傷。此外，對(duì)粉碎性骨折碎片，不應(yīng)按壓復(fù)位而應(yīng)采用捏合手法，否則極易傷及鎖骨下血管神經(jīng)，若整復(fù)困難，可考慮作切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。1.手法復(fù)位患者取坐位，雙手叉腰，抬頭挺胸位；助手一足踏于凳上，屈膝后用膝部頂住患者背部中間，雙手分別抓住患者兩上臂上端，用力將兩側(cè)肩胛帶向后.外方牽拉，以矯正重疊.成角移位；術(shù)者面對(duì)患者站立，一手按壓骨折近端向下，另一手提托骨折遠(yuǎn)端向上，使兩骨折端對(duì)合（圖8-17）。如為兒童青枝骨折存在向上成角移位時(shí)，可按壓骨折凸起部向下即可復(fù)位。圖8-17成人鎖骨骨折整復(fù)方法3.手術(shù)療法采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)慎重，手術(shù)創(chuàng)傷加之骨膜的廣泛剝離，常可導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至不愈合。對(duì)粉碎性骨折移位嚴(yán)重.開(kāi)放性骨折.多發(fā)骨折或骨片斷端損傷鎖骨下神經(jīng).血管及有刺破皮膚可能時(shí)，可行切開(kāi)復(fù)位，克氏針或鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。固定方法（1）橫“8”字繃帶法使患者維持挺胸叉腰位，于骨折處放置高低墊，然后在兩腋窩部放置棉墊以防血管神經(jīng)受壓。用繃帶按“8”形從患側(cè)肩前部開(kāi)始，從背部繞到健側(cè)腋下，經(jīng)健側(cè)肩前向上又橫過(guò)背部，再回到患側(cè)腋下，并繞向患側(cè)肩前，經(jīng)骨折處至背部，如此反復(fù)纏繞8?12層。此法適用于鎖骨中1/3及中外1/3骨折，固定時(shí)間為3?4周，粉碎性骨折可延長(zhǎng)至6周（圖8-18）。圖8-18鎖骨骨折橫“8”字繃帶法圖8-19鎖骨骨折雙圈固定法（2）雙圈固定法患者體位及腋窩部棉墊放置方法同前。用繃帶制成兩個(gè)圈徑大于上臂周徑的環(huán)圈，分別套于兩腋部，然后于前.后方綁縛三條固定帶。前側(cè)及后側(cè)上方固定帶的作用是防止雙圈松脫，后下方固定帶的作用是固定鎖骨。固定帶的兩端分別打結(jié)（圖8-19）。（3）三角巾懸吊輕度移位或無(wú)移位的骨折，可用三角巾懸吊患肢2?3周。【預(yù)后與康復(fù)】鎖骨骨折預(yù)后一般良好，一定程度的畸形愈合對(duì)功能無(wú)明顯影響。故復(fù)位固定過(guò)程中，不宜盲目追求骨折對(duì)位而反復(fù)整復(fù)或外固定過(guò)緊，以免加重?fù)p傷或并發(fā)血管神經(jīng)受壓。固定期間，患者應(yīng)盡可能保持挺胸，并后伸肩部，初期可作腕，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，中后期逐漸做肩部練功活動(dòng)，以利肩關(guān)節(jié)功能盡快康復(fù)。五.肱骨干骨折肱骨干骨折（fractureofshaftofhumerus）是指肱骨外科頸以下1?2cm至肱骨髁上2cm之間的骨折。臨床較為常見(jiàn)，大多見(jiàn)于青壯年。【病因病理】肱骨干中.上段骨折大多由直接暴力造成，如直接打擊.機(jī)械擠壓.火器傷等。因此，常發(fā)生開(kāi)放性骨折，其骨折大多為橫斷形或粉碎形。傳達(dá)暴力骨折見(jiàn)于跌倒受傷；扭轉(zhuǎn)暴力骨折則多因投擲受傷及掰腕時(shí)用力過(guò)猛而致骨折。此類骨折的典型部位常為中下1/3交界處，骨折線多呈斜形或螺旋形。當(dāng)骨折局部遭受擠壓力和彎曲力復(fù)合作用時(shí)，常在斜形骨折的基礎(chǔ)上發(fā)生碟形骨折。由于肌肉的牽拉，肱骨干不同平面的骨折會(huì)出現(xiàn)不同形式及方向的移位。三角肌止點(diǎn)以上者，近折段因胸大肌.背闊肌和大圓肌的牽拉而向上.向內(nèi)移位。遠(yuǎn)折段因三角肌.喙肱肌.肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉而向上.向外移位。三角肌止點(diǎn)以下骨折者，近折段因三角肌和喙肱肌牽拉而向外.向前移位；遠(yuǎn)折段因肱三頭肌及肱二頭肌牽拉而向上移位。肱骨干下1/3骨折，由于患者將前臂吊胸前，引起遠(yuǎn)折段常內(nèi)旋及成角移位。（圖8-25.26）①上1/3骨折②中1/3骨折圖8-25肱骨干上段及中段骨折的移位特點(diǎn)及影響因素圖8-26肱骨干中.下1/3交界處骨折線常呈斜形或螺旋形【臨床表現(xiàn)】患者多有明顯的外傷史，如暴力直接打擊.擠壓，或跌倒.投擲標(biāo)槍.手榴彈以及掰腕時(shí)用力過(guò)猛等。傷后患臂疼痛，活動(dòng)障礙，腫脹瘀斑，嚴(yán)重時(shí)局部可出現(xiàn)張力性水泡。檢查時(shí)骨折局部可捫及骨擦音，異常活動(dòng)，患臂有短縮，成角或旋轉(zhuǎn)畸形。部分損傷嚴(yán)重的患者可并發(fā)橈神經(jīng)或肱動(dòng)脈損傷，合并橈神經(jīng)損傷者，可出現(xiàn)垂腕畸形.掌指關(guān)節(jié)背伸功能障礙及第 1.2掌骨背側(cè)皮膚感覺(jué)障礙。X線片可確定骨折部位.類型及移位情況。【診斷與鑒別診斷】根據(jù)患者的外傷史.臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線攝片檢查可明確診斷。肱骨上段骨折與肱骨外科頸骨折.下段骨折與肱骨髁上骨折由于部位接近，故臨床上有時(shí)需要加以鑒別，但從暴力特點(diǎn).發(fā)病年齡等則可初步予以區(qū)別，確定診斷需借助X線攝片?！局委煛恐委熞蚤]合復(fù)位外固定為主，忌為追求解剖復(fù)位而反復(fù)多次整復(fù)；橫斷骨折整復(fù)時(shí)應(yīng)避免強(qiáng)力牽引以防斷端分離；中下段骨折忌用粗暴手法，以免損傷橈神經(jīng)。閉合骨折并橈神經(jīng)損傷者，手法復(fù)位夾板固定并安裝腕指彈力功能裝置。4?6周后，神經(jīng)無(wú)恢復(fù)跡象者應(yīng)手術(shù)探查。對(duì)開(kāi)放骨折并橈神經(jīng)損傷應(yīng)在清創(chuàng)術(shù)的同時(shí)行骨折內(nèi)固定并探查修復(fù)神經(jīng)。無(wú)移位骨折用小夾板固定3周后，即可進(jìn)行功能鍛練。1.手法復(fù)位（1）糾正重疊移位患者坐或臥位，患肩前屈30°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°,上臂中立位。近端助手用一寬布帶繞過(guò)患肢腋窩向上牽引；遠(yuǎn)端助手兩手分別握持患肢肘部及前臂，先順畸形方向牽引，然后慢慢轉(zhuǎn)至與骨折近段縱軸一致的方向牽引（上1/3骨折，將遠(yuǎn)端肢體輕度內(nèi)收，中1/3及下1/3骨折，則置于輕度外展45。位），以糾正骨折的重疊及成角移位（圖8-27）。（2）糾正側(cè)方移位上1/3骨折，術(shù)者一手置于骨折近端內(nèi)側(cè)，另一手置于骨折遠(yuǎn)端的外側(cè)，兩手用力橫擠，以糾正側(cè)方移位（圖8-28①）；中1/3骨折，術(shù)者兩拇指按壓骨折近端的外側(cè)，余指環(huán)抱骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)，用力推擠糾正側(cè)方移位（圖8-28②）；下1/3骨折，術(shù)者雙掌對(duì)置骨折的前后及內(nèi)外側(cè)推擠斷端使之對(duì)合（圖8-28③）。（3）嵌合骨折如為橫斷骨折，術(shù)者兩手合抱骨折端，令遠(yuǎn)端助手將骨折遠(yuǎn)段作輕微搖晃的同時(shí)施加縱向擠壓力，使骨折端鋸齒吻合并嵌合緊密（圖8-29）。對(duì)螺旋形骨折應(yīng)使骨折遠(yuǎn)端反向旋轉(zhuǎn)，使骨折端嵌合緊密。圖8-27糾正重疊移位①上1/3骨折整復(fù)方法②中1/3骨折整復(fù)方法③下1/3骨折整復(fù)方法圖8-28糾正側(cè)方移位8-29采用叩擊法嵌合肱骨干橫斷骨折3.手術(shù)治療對(duì)開(kāi)放性骨折；肱骨干多段骨折，手法復(fù)位失敗者.合并血管神經(jīng)損傷者.骨折斷端間有軟組織嵌入者.或合并同側(cè)肩.肘部骨折者（如側(cè)撞骨折）等?？煽紤]切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，術(shù)中須注意保護(hù)橈神經(jīng)。4.固定方法（1）夾板固定上1/3骨折選用超肩關(guān)節(jié)夾板，于近端前.內(nèi)側(cè)，遠(yuǎn)端后.外側(cè)各置一平墊；中1/3骨折選用不超關(guān)節(jié)夾板，于近端前.外側(cè)，遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)各置一平墊；下1/3骨折選用超肘關(guān)節(jié)夾板，壓墊放置根據(jù)骨折移位情況采用兩墊或三墊固定法（圖8-30）。應(yīng)盡量避免在中下1/3前外側(cè)放壓墊，否則易導(dǎo)致橈神經(jīng)受壓而損傷。必須放壓墊時(shí)，應(yīng)避開(kāi)橈神經(jīng)。固定體位為肘關(guān)節(jié)屈曲90°,前臂中立位置于帶柱托板上，三角巾懸吊置于胸前；遠(yuǎn)段原始內(nèi)旋移位的螺旋形骨折，可用上肢外旋托架固定；骨折有分離趨勢(shì)者，應(yīng)加用上肢外展支架，將患肢固定于外展位以減少重力影響；或用肩肘彈力兜固定（圖8-31）。固定時(shí)間成人6?8周，兒童3?5周。圖8-30肱骨干骨折兩墊或三墊固定法糾正殘余側(cè)方或成角移位圖8-31肱骨干骨折行肩肘彈力兜固定防止發(fā)生分離移位(2)“U”形石膏固定適應(yīng)于橫斷或短斜形骨折，固定時(shí)患肢屈肘90°，用一長(zhǎng)寬適宜的石膏條自患肢內(nèi)側(cè)腋窩處開(kāi)始，向下繞過(guò)肘部，再沿患肢上臂外側(cè)向上至三角肌中上部放置，然后用繃帶纏繞(圖X-Y)。如骨折有分離傾向時(shí)，亦可將石膏繞至肩上部，使石膏基本成一“0”形。(3)懸垂石膏固定適用于螺旋形.斜形骨折重疊移位明顯者。固定方法為置肘關(guān)節(jié)功能位，前臂中立位，患肢包長(zhǎng)臂管型石膏，其上端超過(guò)近折端3cm，下端達(dá)腕部。纏繞石膏時(shí)應(yīng)于腕部橈側(cè)及掌背側(cè)各包埋一鐵絲環(huán)，作懸吊用(圖8-32)。圖8-32肱骨干螺旋形.斜形骨折重疊移位明顯者，行懸垂石膏固定【預(yù)后與康復(fù)】肱骨干骨折復(fù)位要求較低，一定范圍內(nèi)的重疊.側(cè)方.成角及旋轉(zhuǎn)移位對(duì)其外觀及功能均無(wú)明顯影響。肱骨干骨折，尤其是橫斷骨折，無(wú)論采用何種形式的外固定，骨折斷端均可由于肢體自身重量的懸垂?fàn)恳饔檬构钦鄱税l(fā)生分離移位。故整復(fù)時(shí)應(yīng)采用叩擊法嵌插骨折斷端；宜采用前臂托板.外展支架或用彈力帶行肩肘環(huán)繞等形式的固定以抵消上肢重力的影響；固定過(guò)程中要指導(dǎo)患者多作肌肉收縮運(yùn)動(dòng)并經(jīng)常做患肢依托坐椅扶手或桌面，用健手按壓患側(cè)肩部向下的動(dòng)作來(lái)預(yù)防分離移位的出現(xiàn)。復(fù)位后2?3周內(nèi)應(yīng)定期攝片復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。此外，肱骨干與橈神經(jīng)的關(guān)系密切，在整復(fù)及固定過(guò)程中易損傷橈神經(jīng)固定后即可作伸屈指.掌.腕關(guān)節(jié)及聳肩等活動(dòng)，有利于氣血通暢。腫脹開(kāi)始消退后，應(yīng)作肌肉等長(zhǎng)舒縮加強(qiáng)兩骨折端在縱軸上的擠壓力，保持骨折部位相對(duì)穩(wěn)定。3?4周后逐漸進(jìn)行肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。骨折愈合后，作肩關(guān)節(jié)外展.內(nèi)收等及肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。第二節(jié)肘.前臂部創(chuàng)傷肘關(guān)節(jié)為一復(fù)合性關(guān)節(jié)，由肱尺關(guān)節(jié).肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)所組成。肱骨滑車與尺骨半月切跡吻合，形成肱尺關(guān)節(jié)；肱骨小頭與橈骨小頭上方淺凹關(guān)節(jié)面構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)；橈骨小頭的環(huán)狀關(guān)節(jié)面與尺骨上端的橈切跡構(gòu)成上尺橈關(guān)節(jié)，三關(guān)節(jié)被包繞在同一關(guān)節(jié)囊中。肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊兩側(cè)有側(cè)副韌帶加強(qiáng)，前后壁相對(duì)較薄弱松弛，加之尺骨冠突較尺骨鷹嘴小，抵抗尺骨向后移位的能力較差，故肘關(guān)節(jié)常發(fā)生后脫位。肱骨下端前后扁平，其橫向?qū)挾扔缮隙轮饾u增大，中間為鷹嘴窩和冠狀窩。兩側(cè)呈叉狀向下，終端各向內(nèi).外兩側(cè)突起，形成“內(nèi)上髁”和“外上髁”，二者分別是前臂屈肌群和伸肌群的附著點(diǎn)。故肱骨髁間骨折.肱骨內(nèi)上髁骨折.肱骨外髁骨折后，前臂肌肉的牽拉將加重內(nèi).外髁骨折片的移位。肱骨內(nèi)上髁.肱骨外上髁及尺骨鷹嘴突組成肘后三角，在肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，此三點(diǎn)成一直線，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，則成一等腰三角形，此三角形關(guān)系可作為鑒別肘關(guān)節(jié)脫位和肘部骨折的標(biāo)肘關(guān)節(jié)完全伸直前臂旋后時(shí)，上臂與前臂之間約有5?15°的外偏角即攜帶角(圖8-33)。整復(fù)肘部骨折特別是肱骨髁上.肱骨髁間和肱骨外髁等骨折時(shí)應(yīng)注意恢復(fù)此角度。圖8-33上肢攜帶角圖8-34肘部前方的主要神經(jīng)血管肱骨髁上是指兩髁之上2?3cm的松質(zhì)骨和堅(jiān)質(zhì)骨交界處，同時(shí)肱骨在此處由圓柱形轉(zhuǎn)變?yōu)榍昂蟊馄綘?，且局部存前傾角(30°?50°)，因此該部位易產(chǎn)生應(yīng)力集中。由于存在上述解剖及生物力學(xué)的特點(diǎn)，故此處為解剖結(jié)構(gòu)薄弱部位。以致肱骨髁上骨折臨床分常見(jiàn)。肱骨小頭與滑車橈側(cè)半為同一骨骺所化生，其骨化中心于1歲左右出現(xiàn)；滑車2個(gè)骨骺于8歲左右出現(xiàn)；橈骨小頭和內(nèi)上髁骨骺于5歲左右出現(xiàn)；尺骨鷹嘴骨化中心出現(xiàn)在8?11歲；外上髁骨骺于11歲左右出現(xiàn)。肘部骨骺一般至16?19歲左右時(shí)與肱骨下端干骺端融合，因此15歲以下的兒童其肱骨下端具有較多的骺軟骨成份，故強(qiáng)度較差而易發(fā)生骨骺損傷。尺骨上端有兩個(gè)突起.前下方為冠狀突.后上方為鷹嘴。兩者共同構(gòu)成半月切跡，成為一凹陷的關(guān)節(jié)面，切跡中部狹窄，此處為應(yīng)力的薄弱點(diǎn)，為骨折的好發(fā)部位。尺骨鷹嘴為肱三頭肌的附著處，其表面的筋膜與肘關(guān)節(jié)內(nèi).外側(cè)副韌帶的后囊構(gòu)成鷹嘴支持帶。該支持帶破裂的程度與鷹嘴骨折片的移位有直接關(guān)系。橈骨頭呈圓盤狀，其四周系環(huán)狀關(guān)節(jié)面，與尺骨的橈骨切跡構(gòu)成上尺橈關(guān)節(jié)。橈骨頭的4/5為環(huán)狀韌帶環(huán)繞，在尺骨橈切跡內(nèi)作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)面以下較細(xì)為橈骨頸，橈骨頸中心位于橈尺關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸心上，軸線穿過(guò)頸中心并與橈骨關(guān)節(jié)面垂直，故頸部骨折對(duì)位不良可影響前臂旋轉(zhuǎn)。橈骨頭與橈骨頸干不在一條直線上，而相對(duì)偏向橈側(cè)。因而橈骨小頭受由上而下的力作用時(shí)，橈骨頭頸部外側(cè)1/3缺乏抗剪切力而易骨折。肱動(dòng)脈與正中神經(jīng)伴行，在上臂沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下降至肘窩前側(cè)，通過(guò)肱二頭肌腱膜下進(jìn)入前臂（圖8-34）。橈神經(jīng)在肱骨外上髁前方分為淺深兩支，深支較靠近肱骨外髁。在伸直型肱骨髁上骨折，如暴力嚴(yán)重，其骨折近端向前錯(cuò)位，可穿入肱二頭肌.肱前肌，造成肱動(dòng)脈.正中神經(jīng)或橈神經(jīng)損傷（挫傷.壓迫或裂傷）。橈神經(jīng)在肘前部位于肱橈肌與肱肌之間，向下在肱橈關(guān)節(jié)附近分出淺支與深支，淺支進(jìn)入前臂后，為肱橈肌所覆蓋；深支（即骨間背側(cè)神經(jīng)）繞過(guò)橈骨頭，在橈骨頭頸部外側(cè)進(jìn)入旋后股淺深層之間。橈骨頭頸骨折時(shí)，有合并橈神經(jīng)損傷的可能。尺橈骨均為微弓形的長(zhǎng)骨，橈骨正面觀有兩個(gè)生理彎曲：第一個(gè)生理彎曲是旋后弓，其頂點(diǎn)為橈骨結(jié)節(jié)；第二個(gè)生理彎曲為旋前弓，其頂點(diǎn)為橈骨干的中點(diǎn)。前臂旋轉(zhuǎn)軸為橈骨小頭中心至尺骨小頭中心的連線；橈骨的兩個(gè)生理彎曲（旋轉(zhuǎn)弓）分別處于旋轉(zhuǎn)軸的兩側(cè)；此種解剖特點(diǎn)使尺橈骨在旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)不會(huì)相互阻擋，同時(shí)為充分發(fā)揮前臂旋轉(zhuǎn)肌肉的功能提供了有利條件（圖8-35）。上尺橈關(guān)節(jié)由橈骨頭的環(huán)形關(guān)節(jié)面與尺骨的橈骨切跡構(gòu)成，環(huán)狀韌帶維持其穩(wěn)定。其運(yùn)動(dòng)形式是橈骨頭在環(huán)狀韌帶一切跡環(huán)內(nèi)繞前臂旋轉(zhuǎn)軸自轉(zhuǎn)（圖8-36①）。下尺橈關(guān)節(jié)由尺骨頭與橈骨的尺骨切跡構(gòu)成，主要依靠掌背側(cè)韌帶維持其穩(wěn)定性。下尺橈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)形式是橈骨的尺骨切跡繞尺骨頭公轉(zhuǎn)（圖8-36②）。圖8-35前臂旋轉(zhuǎn)軸與橈骨旋轉(zhuǎn)弓的關(guān)系圖8-36上.下尺橈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)形式骨間膜為連接尺橈兩骨的致密結(jié)締組織。其大部分纖維走行方向是自外上斜向內(nèi)下。前臂骨間膜在中立位時(shí)最緊張，旋后位次之，旋前時(shí)逐漸松弛。骨間膜具有增加尺橈骨穩(wěn)定性.將橈骨應(yīng)力傳導(dǎo)至尺骨的作用（圖8-37）。主司前臂旋前運(yùn)動(dòng)的肌肉有旋前方肌和旋前圓肌。旋前方肌起于尺骨下1/4的前面，止于橈骨下1/4的前面；旋前圓肌起于肱骨內(nèi)上髁及尺骨冠突，止于橈骨中段（旋前弓頂點(diǎn)）。主司前臂旋后運(yùn)動(dòng)的肌肉有旋后肌和肱二頭肌。旋后肌起于肱骨外上髁及尺骨上端，止于橈骨上1/3的外側(cè)面；肱二頭肌起于肩胛骨盂上粗隆和喙突，止于橈骨結(jié)節(jié)（圖8-38）。圖8-37前臂骨間膜及應(yīng)力傳導(dǎo)作用示意圖8-38前臂旋轉(zhuǎn)肌橈骨干中下1/3段由細(xì)小逐漸變?yōu)榇执?，且此處向后外呈較大的彎曲，為應(yīng)力上的薄弱處。橈骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，關(guān)節(jié)面以上2?3cm處為堅(jiān)質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，是橈骨下段的薄弱環(huán)節(jié)。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面有兩個(gè)傾斜角：側(cè)面觀橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)面邊緣長(zhǎng)于掌側(cè)，故關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10°?15°，形成掌傾角；正面觀橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)莖突較其內(nèi)側(cè)長(zhǎng)1?1.5cm，故關(guān)節(jié)面向尺側(cè)傾斜20°?25°，形成尺偏角（圖8-39）。下尺橈關(guān)節(jié)是雙樞軸滑膜關(guān)節(jié)，由橈骨的尺骨切跡與尺骨小頭側(cè)方關(guān)節(jié)面構(gòu)成。其穩(wěn)定依靠三角纖維軟骨和下尺橈韌帶維持。三角軟骨盤的基底部附著于橈骨的尺骨切跡邊緣，尖端附著于尺骨莖突，其掌.背側(cè)與關(guān)節(jié)囊相系。因此，三角軟骨除有連接尺橈兩骨遠(yuǎn)端維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的功能外，尚有間隔下尺橈關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)和供給尺骨頭與近排腕骨間平滑關(guān)節(jié)面的作用。下尺橈掌.背側(cè)韌帶附著于尺.橈骨相對(duì)關(guān)節(jié)面邊緣的掌.背側(cè)，為疏松關(guān)節(jié)囊韌帶故較薄弱松馳。前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)橈骨下端以尺骨小頭為中心回旋，三角軟骨可限制其下尺橈關(guān)節(jié)分離。當(dāng)橈骨下端發(fā)生骨折并有移位時(shí)，三角軟骨隨橈骨遠(yuǎn)端過(guò)度旋轉(zhuǎn)，可導(dǎo)致三角軟骨破裂或尺骨莖突骨折（圖8-40）。圖8-39橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的掌傾角和尺偏角圖8-40橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折一.肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)脫位（dislocationoftheelbowjoint）是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)脫位，在全身各大關(guān)節(jié)脫位中發(fā)病率占首位。臨床多發(fā)于青壯年患者，兒童與老年人則較少見(jiàn)。肘關(guān)節(jié)脫位有前脫位和后脫位兩大類型，前脫位多伴有尺骨鷹嘴骨折，臨床少見(jiàn)?！静∫虿±怼炕颊叩箷r(shí)，手掌撐地，