腹膜透析充分性評(píng)估和并發(fā)癥

1腹膜透析充分性評(píng)估和并發(fā)癥

處理的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科陳孟華血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程〔SOP)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2

腹膜透析充分性評(píng)估腹膜透析并發(fā)癥及處理內(nèi)容概要3腹膜透析充分性評(píng)估腹膜透析充分性定義透析充分評(píng)估指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)保證透析充分性的措施

腹膜透析充分性定義透析后患者身心安泰、食欲良好、體重增加、體力恢復(fù)、慢性并發(fā)癥減少或消失，及尿毒癥毒素去除充分；透析劑量足夠或透析劑量滿意；一定透析劑量時(shí)患者死亡率和發(fā)病率不會(huì)增高，再增加劑量死亡率和發(fā)病率也不會(huì)下降，低于此劑量那么死亡率和發(fā)病率均會(huì)增高。5腹膜透析充分性評(píng)估腹膜透析充分性定義透析充分的評(píng)估指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)保證透析充分性的措施

6腹膜透析充分性評(píng)估酸堿平衡狀態(tài)血壓和容量控制鈣磷代謝和骨穩(wěn)態(tài)脂質(zhì)代謝和心血管危險(xiǎn)因素炎病癥態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)臨床狀態(tài)7腹膜透析充分性評(píng)估溶質(zhì)去除水鈉去除肌酐去除率尿素去除分?jǐn)?shù)8腹膜透析充分性評(píng)估肌酐去除率()殘腎腹膜總殘腎GFR為1ml/min時(shí)，約等于每周肌酐去除率10L，因而計(jì)算肌酐去除率不要無(wú)視殘腎肌酐去除率。ESRD時(shí)，腎小管肌酐分泌增加，干擾了殘腎肌酐去除率的準(zhǔn)確性,故計(jì)算殘腎肌酐去除率應(yīng)取腎尿素去除率和腎肌酐去除率兩者的算術(shù)平均數(shù)。9腹膜透析充分性評(píng)估尿素清除分?jǐn)?shù)殘腎腹膜總K代表溶質(zhì)去除率、T代表治療時(shí)間、V代表溶質(zhì)分布容積。KT代表透析時(shí)間內(nèi)的尿素去除量。10腹膜透析充分性評(píng)估水鈉去除水鈉潴留表現(xiàn)液體去除量〔超濾量+尿量〕多頻生物電阻抗分析〔MF-BIA〕11腹膜透析充分性評(píng)估CAPD每周總肌酐清除率應(yīng)>50L/W/1.73m2小分子溶質(zhì)清除最低目標(biāo)值A(chǔ)PD每周總肌酐清除率>45L/W/1.73m2應(yīng)注意即使小分子溶質(zhì)去除到達(dá)最低目標(biāo)值，如有病癥或體征，也應(yīng)考慮透析不充分。12腹膜透析充分性評(píng)估腹膜透析充分性定義透析充分評(píng)估指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)保證透析充分性的措施

13腹膜透析充分性評(píng)估保障透析充分性的措施評(píng)估透析充分性個(gè)體化透析處方監(jiān)測(cè)殘余腎功能腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性評(píng)估14腹膜透析充分性評(píng)估定期評(píng)估透析充分性透析依從性透析處方體內(nèi)水評(píng)估機(jī)械性并發(fā)癥15殘余腎功能小溶質(zhì)去除液體平衡磷中分子毒素血管鈣化心肌肥厚腹膜透析充分性評(píng)估16腹膜透析充分性評(píng)估6個(gè)月內(nèi)，每月測(cè)定一次殘腎尿素清除分?jǐn)?shù)和肌酐清除率定期監(jiān)測(cè)殘余腎功能6個(gè)月后，每?jī)蓚€(gè)月測(cè)定一次殘腎尿素清除分?jǐn)?shù)和肌酐清除率直到殘腎17腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性評(píng)估和腹膜保護(hù)PET2～4周行PET試驗(yàn)每6個(gè)月復(fù)查一次腹膜功能改變腹膜炎1個(gè)月后腹膜透析充分性評(píng)估18

腹膜透析充分性評(píng)估個(gè)體化透析處方腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性剩余腎功能體重飲食19

腹膜透析充分性評(píng)估腹膜透析并發(fā)癥及處理內(nèi)容概要20

腹膜透析并發(fā)癥及處理導(dǎo)管出口處及隧道感染〔ESI/TI〕腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎透析液滲漏疝腹膜衰竭蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)管出口處感染隧道感染腹膜透析管相關(guān)性感染導(dǎo)管出口處及隧道感染2122

導(dǎo)管出口處及隧道感染常見(jiàn)原因?qū)Ч苤車(chē)鷿B漏或血腫污染或未注意局部衛(wèi)生全身性因素導(dǎo)管經(jīng)常牽拉皮下隧道短滌綸套外露23導(dǎo)管出口處及隧道感染

局部處理強(qiáng)化外口護(hù)理局部使用抗生素軟膏或霜?jiǎng)└邼B鹽水敷料處理全身用藥感染嚴(yán)重時(shí)應(yīng)靜脈給予敏感抗生素感染難以控制者，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管或去除皮下袖套24

導(dǎo)管出口處及隧道感染預(yù)防防止過(guò)多牽拉防止盆浴及游泳鼻腔用藥清洗出口處皮膚距離、出口處方向25

腹膜透析并發(fā)癥及處理導(dǎo)管出口處及隧道感染〔ESI/TI〕腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎透析液滲漏疝腹膜衰竭蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良26PD相關(guān)感染性腹膜炎皮膚出口處和隧道感染接觸污染牙科手術(shù)子宮手術(shù)腹瀉或接受腸鏡檢查腹膜透析內(nèi)導(dǎo)管生物膜形成常見(jiàn)原因27

PD相關(guān)感染性腹膜炎危險(xiǎn)因素糖尿病低白蛋白血癥剩余腎功能減低營(yíng)養(yǎng)不良高齡28

PD相關(guān)感染性腹膜炎凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌鏈球菌革蘭氏陰性菌真菌性分支桿菌病原菌29PD相關(guān)感染性腹膜炎臨床表現(xiàn)及診斷透出液混濁伴或不伴腹痛透出液常規(guī)WBC>100/μl，多核細(xì)胞>50%病原微生物陽(yáng)性30PD相關(guān)感染性腹膜炎處理腹膜透析病人一旦出現(xiàn)透出液混濁就應(yīng)考慮診斷腹膜炎進(jìn)一步需要透出液細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)，

以及病原體的培養(yǎng)予以確診31PD相關(guān)性腹膜炎1.5%腹透液持續(xù)沖洗腹腔靜脈用藥應(yīng)選那么對(duì)剩余腎功能影響較小的藥物生理鹽水50-100ml+慶大霉素4萬(wàn)單位或阿米卡星留腹一般病原菌療程2周左右，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等為3周。

腹腔注入肝素防止纖維蛋白凝塊形成，同時(shí)生理鹽水20ml+肝素20mg封管，封管時(shí)間為3-5天。待培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后改用敏感抗生素，重復(fù)2-3次，期間必要時(shí)可行血液透析。PD相關(guān)感染性腹膜炎處理PD相關(guān)感染性腹膜炎3233

PD相關(guān)感染性腹膜炎預(yù)防預(yù)防出口處和隧道感染持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)加強(qiáng)腹透患者教育和培訓(xùn)糾正營(yíng)養(yǎng)不良34

腹膜透析并發(fā)癥及處理導(dǎo)管出口處及隧道感染〔ESI/TI〕腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎透析液滲漏疝腹膜衰竭蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良35透析液滲漏常見(jiàn)原因腹膜荷包結(jié)扎不嚴(yán)密腹內(nèi)壓升高腹膜缺陷GilCarballeira,et2021;29(3):263-26536早期晚期

時(shí)間臨床表現(xiàn)部位腹壁或管周滲漏胸腔會(huì)陰部透析液滲漏37

透析液滲漏檢查方法B超檢查體格檢查CT造影锝標(biāo)記38預(yù)防術(shù)前評(píng)估插管方法PD技術(shù)相關(guān)透析液滲漏39處理透析液滲漏后感染率升高，使用抗菌素胸腔積液有明顯病癥者可胸腔穿刺放液手術(shù)修復(fù)臨時(shí)性HD低透析液量無(wú)效改HD早期滲漏可停透2周，如不能控制，CT定位，手術(shù)修復(fù)透析液滲漏40

腹膜透析并發(fā)癥及處理導(dǎo)管出口處及隧道感染〔ESI/TI〕腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎透析液滲漏疝腹膜衰竭蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良41疝常見(jiàn)原因腹壁薄弱腹內(nèi)壓升高腹正中切口42疝臨床表現(xiàn)輕者僅見(jiàn)腹壁局部腫塊重者可出現(xiàn)腸梗阻或腸壞死少數(shù)患者可并發(fā)腹膜炎43預(yù)防與處理術(shù)前仔細(xì)評(píng)估有無(wú)導(dǎo)致腹壁薄弱危險(xiǎn)因素，有無(wú)疝病史如出現(xiàn)疝，特別注意觀察有無(wú)腸梗阻或腸壞死表現(xiàn)腹透置管前手術(shù)修復(fù)疝術(shù)后仰臥位、容量遞增至少2周，或使用APD疝盡可能手術(shù)修復(fù)44

腹膜透析并發(fā)癥及處理導(dǎo)管出口處及隧道感染〔ESI/TI〕腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎透析液滲漏疝腹膜衰竭蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良45分型Ⅰ型腹膜衰竭Ⅱ型腹膜衰竭Ⅲ型腹膜衰竭腹膜衰竭Ⅰ型腹膜衰竭：腹膜對(duì)小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。Ⅱ型腹膜衰竭：腹膜對(duì)水及溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)均有障礙。Ⅲ型腹膜衰竭：因腹腔淋巴吸收增多所致。46預(yù)防與處理防治腹膜炎可用艾考糊精透析液改腹透方式為短存留，夜間不保存透析液腹膜休息四周，暫予血液透析無(wú)效者改行血液透析腹膜衰竭47

腹膜透析并發(fā)癥及處理導(dǎo)管出口處及隧道感染〔ESI/TI〕腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎透析液滲漏疝腹膜衰竭蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良48

蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)原因高分解代謝狀態(tài)蛋白質(zhì)、氨基酸和微量元素喪失剩余腎功能減退伴