腹膜透析充分性評估和并發(fā)癥

1腹膜透析充分性評估和并發(fā)癥

處理的標準操作規(guī)程

寧夏醫(yī)科大學附屬醫(yī)院腎臟內科陳孟華血液凈化標準操作規(guī)程〔SOP)

中華醫(yī)學會腎臟病學分會2

腹膜透析充分性評估腹膜透析并發(fā)癥及處理內容概要3腹膜透析充分性評估腹膜透析充分性定義透析充分評估指標及標準保證透析充分性的措施

腹膜透析充分性定義透析后患者身心安泰、食欲良好、體重增加、體力恢復、慢性并發(fā)癥減少或消失，及尿毒癥毒素去除充分；透析劑量足夠或透析劑量滿意；一定透析劑量時患者死亡率和發(fā)病率不會增高，再增加劑量死亡率和發(fā)病率也不會下降，低于此劑量那么死亡率和發(fā)病率均會增高。5腹膜透析充分性評估腹膜透析充分性定義透析充分的評估指標及標準保證透析充分性的措施

6腹膜透析充分性評估酸堿平衡狀態(tài)血壓和容量控制鈣磷代謝和骨穩(wěn)態(tài)脂質代謝和心血管危險因素炎病癥態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)臨床狀態(tài)7腹膜透析充分性評估溶質去除水鈉去除肌酐去除率尿素去除分數(shù)8腹膜透析充分性評估肌酐去除率()殘腎腹膜總殘腎GFR為1ml/min時，約等于每周肌酐去除率10L，因而計算肌酐去除率不要無視殘腎肌酐去除率。ESRD時，腎小管肌酐分泌增加，干擾了殘腎肌酐去除率的準確性,故計算殘腎肌酐去除率應取腎尿素去除率和腎肌酐去除率兩者的算術平均數(shù)。9腹膜透析充分性評估尿素清除分數(shù)殘腎腹膜總K代表溶質去除率、T代表治療時間、V代表溶質分布容積。KT代表透析時間內的尿素去除量。10腹膜透析充分性評估水鈉去除水鈉潴留表現(xiàn)液體去除量〔超濾量+尿量〕多頻生物電阻抗分析〔MF-BIA〕11腹膜透析充分性評估CAPD每周總肌酐清除率應>50L/W/1.73m2小分子溶質清除最低目標值APD每周總肌酐清除率>45L/W/1.73m2應注意即使小分子溶質去除到達最低目標值，如有病癥或體征，也應考慮透析不充分。12腹膜透析充分性評估腹膜透析充分性定義透析充分評估指標及標準保證透析充分性的措施

13腹膜透析充分性評估保障透析充分性的措施評估透析充分性個體化透析處方監(jiān)測殘余腎功能腹膜轉運特性評估14腹膜透析充分性評估定期評估透析充分性透析依從性透析處方體內水評估機械性并發(fā)癥15殘余腎功能小溶質去除液體平衡磷中分子毒素血管鈣化心肌肥厚腹膜透析充分性評估16腹膜透析充分性評估6個月內，每月測定一次殘腎尿素清除分數(shù)和肌酐清除率定期監(jiān)測殘余腎功能6個月后，每兩個月測定一次殘腎尿素清除分數(shù)和肌酐清除率直到殘腎17腹膜轉運特性評估和腹膜保護PET2～4周行PET試驗每6個月復查一次腹膜功能改變腹膜炎1個月后腹膜透析充分性評估18

腹膜透析充分性評估個體化透析處方腹膜轉運特性剩余腎功能體重飲食19

腹膜透析充分性評估腹膜透析并發(fā)癥及處理內容概要20

腹膜透析并發(fā)癥及處理導管出口處及隧道感染〔ESI/TI〕腹膜透析相關感染性腹膜炎透析液滲漏疝腹膜衰竭蛋白質能量營養(yǎng)不良導管出口處感染隧道感染腹膜透析管相關性感染導管出口處及隧道感染2122

導管出口處及隧道感染常見原因導管周圍滲漏或血腫污染或未注意局部衛(wèi)生全身性因素導管經(jīng)常牽拉皮下隧道短滌綸套外露23導管出口處及隧道感染

局部處理強化外口護理局部使用抗生素軟膏或霜劑高滲鹽水敷料處理全身用藥感染嚴重時應靜脈給予敏感抗生素感染難以控制者，應考慮拔除導管或去除皮下袖套24

導管出口處及隧道感染預防防止過多牽拉防止盆浴及游泳鼻腔用藥清洗出口處皮膚距離、出口處方向25

腹膜透析并發(fā)癥及處理導管出口處及隧道感染〔ESI/TI〕腹膜透析相關感染性腹膜炎透析液滲漏疝腹膜衰竭蛋白質能量營養(yǎng)不良26PD相關感染性腹膜炎皮膚出口處和隧道感染接觸污染牙科手術子宮手術腹瀉或接受腸鏡檢查腹膜透析內導管生物膜形成常見原因27

PD相關感染性腹膜炎危險因素糖尿病低白蛋白血癥剩余腎功能減低營養(yǎng)不良高齡28

PD相關感染性腹膜炎凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌鏈球菌革蘭氏陰性菌真菌性分支桿菌病原菌29PD相關感染性腹膜炎臨床表現(xiàn)及診斷透出液混濁伴或不伴腹痛透出液常規(guī)WBC>100/μl，多核細胞>50%病原微生物陽性30PD相關感染性腹膜炎處理腹膜透析病人一旦出現(xiàn)透出液混濁就應考慮診斷腹膜炎進一步需要透出液細胞計數(shù)和分類，

以及病原體的培養(yǎng)予以確診31PD相關性腹膜炎1.5%腹透液持續(xù)沖洗腹腔靜脈用藥應選那么對剩余腎功能影響較小的藥物生理鹽水50-100ml+慶大霉素4萬單位或阿米卡星留腹一般病原菌療程2周左右，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等為3周。

腹腔注入肝素防止纖維蛋白凝塊形成，同時生理鹽水20ml+肝素20mg封管，封管時間為3-5天。待培養(yǎng)結果出來后改用敏感抗生素，重復2-3次，期間必要時可行血液透析。PD相關感染性腹膜炎處理PD相關感染性腹膜炎3233

PD相關感染性腹膜炎預防預防出口處和隧道感染持續(xù)質量改進加強腹透患者教育和培訓糾正營養(yǎng)不良34

腹膜透析并發(fā)癥及處理導管出口處及隧道感染〔ESI/TI〕腹膜透析相關感染性腹膜炎透析液滲漏疝腹膜衰竭蛋白質能量營養(yǎng)不良35透析液滲漏常見原因腹膜荷包結扎不嚴密腹內壓升高腹膜缺陷GilCarballeira,et2021;29(3):263-26536早期晚期

時間臨床表現(xiàn)部位腹壁或管周滲漏胸腔會陰部透析液滲漏37

透析液滲漏檢查方法B超檢查體格檢查CT造影锝標記38預防術前評估插管方法PD技術相關透析液滲漏39處理透析液滲漏后感染率升高，使用抗菌素胸腔積液有明顯病癥者可胸腔穿刺放液手術修復臨時性HD低透析液量無效改HD早期滲漏可停透2周，如不能控制，CT定位，手術修復透析液滲漏40

腹膜透析并發(fā)癥及處理導管出口處及隧道感染〔ESI/TI〕腹膜透析相關感染性腹膜炎透析液滲漏疝腹膜衰竭蛋白質能量營養(yǎng)不良41疝常見原因腹壁薄弱腹內壓升高腹正中切口42疝臨床表現(xiàn)輕者僅見腹壁局部腫塊重者可出現(xiàn)腸梗阻或腸壞死少數(shù)患者可并發(fā)腹膜炎43預防與處理術前仔細評估有無導致腹壁薄弱危險因素，有無疝病史如出現(xiàn)疝，特別注意觀察有無腸梗阻或腸壞死表現(xiàn)腹透置管前手術修復疝術后仰臥位、容量遞增至少2周，或使用APD疝盡可能手術修復44

腹膜透析并發(fā)癥及處理導管出口處及隧道感染〔ESI/TI〕腹膜透析相關感染性腹膜炎透析液滲漏疝腹膜衰竭蛋白質能量營養(yǎng)不良45分型Ⅰ型腹膜衰竭Ⅱ型腹膜衰竭Ⅲ型腹膜衰竭腹膜衰竭Ⅰ型腹膜衰竭：腹膜對小分子溶質轉運障礙。Ⅱ型腹膜衰竭：腹膜對水及溶質轉運均有障礙。Ⅲ型腹膜衰竭：因腹腔淋巴吸收增多所致。46預防與處理防治腹膜炎可用艾考糊精透析液改腹透方式為短存留，夜間不保存透析液腹膜休息四周，暫予血液透析無效者改行血液透析腹膜衰竭47

腹膜透析并發(fā)癥及處理導管出口處及隧道感染〔ESI/TI〕腹膜透析相關感染性腹膜炎透析液滲漏疝腹膜衰竭蛋白質能量營養(yǎng)不良48

蛋白質能量營養(yǎng)不良常見原因高分解代謝狀態(tài)蛋白質、氨基酸和微量元素喪失剩余腎功能減退伴